培根鑄魂，啟智增慧。
大家好我是培根，青年中醫(yī)師，業(yè)余種樹。
盜汗是臨床的一個癥狀，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材有“汗證”專篇，病機為陰虛火旺，治療主方是當歸六黃湯，可臨床適用癥不廣，經(jīng)查閱文獻和跟馮世綸老師（以下尊稱馮老）學(xué)習(xí)經(jīng)方，盜汗首見于《傷寒雜病論》中，根據(jù)“六經(jīng)八綱，方證對應(yīng)”理論，盜汗都夾有陽明熱，多以合病或并病的形式出現(xiàn)，根據(jù)胡希恕先生研究《傷寒雜病論》認為“仲景書本與《內(nèi)經(jīng)》無關(guān)”導(dǎo)讀2、“辨方證是辨證的尖端”導(dǎo)讀11，筆者認為“六經(jīng)八綱，方證對應(yīng)”是研究《傷寒雜病論》的精髓，現(xiàn)將《傷寒雜病論》對盜汗一癥分析如下。
《傷寒雜病論》有關(guān)盜汗的原文
134條：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也”。201條：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出”。268條：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》虛勞第10條：“男子平人，脈虛弱細微者，善盜汗也”。胡希恕、馮世綸對盜汗的認識
《傷寒論》134條：“頭痛、發(fā)熱、微盜汗出而反惡寒者，表未解也”的一段文字，胡希恕先生注解認為“今頭痛、發(fā)熱，微盜汗出，已有轉(zhuǎn)屬陽明之勢，而反惡寒者，則表還未解也”。這就說明上癥是“太陽陽明合病”。201條：馮老這樣解讀本條：“后世注家受岐黃陰虛盜汗及六經(jīng)是經(jīng)絡(luò)發(fā)病的影響，對本條亂說紛紜，不得其要。而按癥狀反應(yīng)，盜汗常見于太陽病合陽明病時，而脈但浮不緊，是因表虛里熱盛，胡希恕先生謂，此就脈診以說明太陽轉(zhuǎn)屬陽明的進程，即是說太陽陽明合病時，脈只浮不緊是表虛里熱之應(yīng)，故癥常見盜汗”。268條：馮老在《經(jīng)方醫(yī)學(xué)·六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》中“簡言之，即寸以候表，尺以候里，關(guān)以候半表半里，今浮脈上于關(guān)上，雖謂為三陽合病，其實浮大均主熱主虛，而現(xiàn)于關(guān)上，正為少陽熱盛津虛之應(yīng)，故重點仍在少陽，常以小柴胡加石膏湯治肺結(jié)核之盜汗屢驗，讀者可試之”。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》虛勞第10條，其大多認為是氣血津液虛弱之所致。胡希恕先生謂：“脈虛弱微為津液虛，細為血液虛，無他病而見此脈，若非先天不足，則為盜汗，以盜汗可傷人津液故也”。
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202篇原創(chuàng)內(nèi)容
公眾號
陽明熱的自汗、盜汗
陽明熱的產(chǎn)生，主要是太陽、少陽傳變而來或病邪直中陽明，所以《傷寒論》180條有“太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明”。臨床可出現(xiàn)太陽陽明、少陽陽明的臨床表現(xiàn)。陽明病又分為陽明里證和陽明外證，陽明里證即是病邪充實于胃腸，按之硬滿而痛者是也；陽明外證即是身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱也。那么陽明里證和陽明外證則是正陽陽明。陽明法多汗，要治療汗癥，必須對《傷寒論》有關(guān)汗癥條文分析。在《傷寒論》論述汗證的條文很多，如有關(guān)自汗的條文達55條，其中太陽病篇25條；陽明病篇有20條，少陰篇有3條；厥陰篇有7條原文。由此可見，出現(xiàn)自汗的原因有太陽中風證、陽明熱證、少陽陽明合病等多種表現(xiàn)。治療而是根據(jù)病性、病位和臨床表現(xiàn)來確定診斷治療用方，即六經(jīng)八綱，方證對應(yīng)。在《傷寒雜病論》論述盜汗的條文不多，只有四條原文。由于原文沒有指出具體的方證，所以使后世醫(yī)家眾說紛紜，莫衷一是。如金元時期李東垣在《蘭室秘藏》用當歸六黃湯治療自汗、盜汗，歷代醫(yī)家根據(jù)岐黃之術(shù)認為盜汗為陰虛火旺，有失圣意。病案舉例
案1患者某，男，30歲，2017年2月16日就診。主訴：腰背痛5、6年，伴盜汗。現(xiàn)病史：5、6年前開始腰背痛，逐漸加重，醫(yī)院診斷為強直性脊柱炎，曾住院服中藥等，多方治療，療效不佳，近來加重。刻診：體瘦駝背，伸直則腰背痛，晚上盜汗多，需換內(nèi)衣，雙胸椎、腰椎旁壓痛，飲食、二便正常，無口苦口干。脈沉細，舌質(zhì)淡，苔薄白。中醫(yī)診斷：痹證；六經(jīng)八綱辨證為太陽陽明合病，治以解表清熱。方用大青龍湯合葛根湯加味。藥用：麻黃18g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏100g，葛根20g，白芍10g，生龍骨20g，生牡蠣20g，薏苡仁30g，炙甘草10g，大棗10g，生姜10g。7劑，日1劑，先浸泡40mim，水煎分2次服用。二診（2017年2月25日）：服上方3劑則盜汗減少，服5劑則盜汗止。脊柱痛減輕，夜間加重，坐位站立加重，乏力。無口干口苦，二便正常。脈沉細，舌質(zhì)淡，苔薄白。診為邪入少陰，方用桂枝加附子湯加味。藥用：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大棗20g，葛根20g，骨碎補10g，附子10g，羌活6g，狗脊10g，生姜10g。10劑，日1劑，水煎服，每劑先浸泡1h，每劑頭煎煮沸40min以上。此后多次復(fù)診，盜汗一直未患，服藥后病情逐漸改善。按：六經(jīng)八綱，方證對應(yīng)是胡馮經(jīng)方醫(yī)學(xué)的精髓，患者初診腰背痛，腰椎旁壓痛，二便正常，口中和，舌質(zhì)淡，苔薄白，為太陽病，晚上盜汗為陽明熱，診為太陽陽明合病，用葛根湯解太陽之表，用大青龍湯解表清熱，加生龍骨、生牡蠣、薏苡仁清陽明熱，因方證對應(yīng)，故3劑盜汗減少，5劑盜汗止。
橘井杏林香 躬耕杏林一后生，傳承中醫(yī)代代興
1篇原創(chuàng)內(nèi)容
公眾號
案2患者某，男，75歲，2017年4月1日就診。主訴：左側(cè)胸痛20余天。現(xiàn)病史：胸肋痛，住院治療半月，診為胸膜炎，療效不理想。刻診：現(xiàn)胸脅骨內(nèi)痛，口苦，盜汗，大便5天未解，背脹，下肢冷。脈沉細，舌質(zhì)淡，苔白膩。西醫(yī)診斷：胸膜炎。中醫(yī)診斷：胸痹；六經(jīng)八綱辨證為厥陰陽明合病。方用柴胡桂枝干姜湯合小陷胸湯加生石膏。藥用：柴胡25g，黃芩10g，桂枝10g，天花粉10g，牡蠣20g，干姜6g，炙甘草10g，瓜蔞皮20g，瓜蔞子20g，半夏20g，黃連10g，生石膏45g。5劑，先浸泡40mim，日1劑，水煎分2次服。二診（2017年4月6日）：服上方2劑則盜汗已，大便通，現(xiàn)左胸脅痛減、頭暈、疲乏、動則氣喘。脈沉細，舌質(zhì)淡，苔薄白。診為：少陽太陰合病。方用小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加味。藥用：柴胡15g，黃芩10g，生曬參10g，半夏20g，大棗10g，降香10g，桔梗10g，茯苓20g，桂枝10g，白術(shù)10g，桃仁10g，薏苡仁20g，瓜蔞皮20g，薤白10g，炙甘草6g，延胡索10g，生姜10g。5劑，水煎服，日1劑。此患者后經(jīng)4月12日、4月17日、4月24日、5月5日幾次復(fù)診。1個月后隨訪，身體正常臨床治愈。按：患者胸脅病，口苦，為邪入半表半里上熱，背脹，下肢冷為下寒，口苦，盜汗，大便秘結(jié)，苔白膩為陽明熱。故診為厥陰陽明合病，方用柴胡桂枝干姜湯，治療厥陰病的上熱下寒，用小陷胸湯加生石膏清陽明熱。服藥2劑則盜汗已，大便通，胸脅痛減。案3患者某，女，34歲，2017年6月12日就診。主訴：乳房結(jié)節(jié)術(shù)后2個月復(fù)發(fā)。現(xiàn)病史：2個月前行乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)，現(xiàn)雙乳房疼痛，血壓不穩(wěn)。彩超示：雙鎖骨上窩、雙腋下淋巴結(jié)腫大。刻診：口苦，心煩，眠差，盜汗，大便日3次，成形。脈沉細，舌質(zhì)淡，苔薄白。西醫(yī)診斷：乳腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：乳癖；六經(jīng)八綱辨證為太陽陽明少陽太陰合病。方用柴胡加龍牡湯加減。藥用：柴胡15g，黃芩10g，半夏20g，黨參10g，大棗10g，桂枝10g，薏苡仁20g，茯苓10g，磁石10g，生石膏45g，生龍骨20g，生牡蠣20g，天花粉10g，浙貝母10g，生姜10g。10劑，先浸泡40mim，水煎服，日1劑，分2次服。二診（2017年7月10日）：服藥后，盜汗、心煩、眠差、口苦均好轉(zhuǎn)。今日彩超示：鎖骨上窩淋巴結(jié)消失，腋窩下淋巴結(jié)、乳房結(jié)節(jié)縮小。脈沉細，舌質(zhì)淡，苔薄白。方用：柴胡加龍牡湯合當歸赤小豆湯。藥用：柴胡15g，黃芩10g，半夏30g，黨參10g，桂枝10g，茯苓10g，生龍骨20g，生牡蠣20g，浙貝母10g，當歸10g，赤小豆30g，天花粉10g，大棗10g，生姜10g。10劑，先浸泡40mim，水煎服，日1劑，分2次服。按：患者口苦、心煩為少陽??；盜汗、眠差為陽明病；大便日3次為太陰病，用桂枝托邪外出，加上薏苡仁去濕，生石膏清陽明熱，天花粉、浙貝母清熱散結(jié)，方藥對證，故療效甚佳。（培根按：我在這里有一個疑問，就是以上的醫(yī)案的療效我不去質(zhì)疑，我有一點比較懷疑，就是你用了桂枝加龍骨牡蠣湯，難道就可以說這個病人是太陽少陽陽明太陰合病嗎？在按語里根本沒有提出太陽證、太陰證的診斷要點，太陽病的辨證要點在這個患者身上有什么體現(xiàn)？僅僅是因為我用了桂枝這味藥就可以說患者存在太陽病嗎？我對于本文作者的辨證存疑這里。醫(yī)案是今人寫的，至于胡老馮老的理論里是不是這么用的我不清楚，但是，今天這篇文章最驚艷的點就是石膏的運用，給了我很大的思考與思路。）
05
盜汗必有陽明熱
胡希恕、馮世綸根據(jù)《漢書·藝文志·方技略》，考證認為中醫(yī)有兩大醫(yī)學(xué)體系，即經(jīng)方和醫(yī)經(jīng)。經(jīng)方體系以“六經(jīng)八綱、方證對應(yīng)”最接近臨床，《傷寒雜病論》的六經(jīng)不是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)。無臟腑經(jīng)絡(luò)、五行生克、五運六氣等理論。故胡老提出“仲景書本與《內(nèi)經(jīng)》無關(guān)”“辨方證是辨證的尖端”等觀點。馮老獨具慧眼，他在《經(jīng)方醫(yī)學(xué)·六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》一書中，134條、201條、268條明確提出，盜汗陽明熱多以太陽陽明、少陽陽明等合病形式出現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的許多疾病都會出現(xiàn)盜汗：如結(jié)核病、甲亢、糖尿病、更年期綜合征、強直性脊柱炎、感冒等病時，常伴有盜汗，但沒有固定的一方一藥，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨六經(jīng)方證則有好的療效。據(jù)筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)盜汗癥存在太陽陽明合病、少陽陽明合病、太陽陽明少陽太陰合病、陽明太陰合病、太陽陽明少陽太陰合病等多種形式。從上述的病案可以看出盜汗必有陽明熱，中醫(yī)內(nèi)科教材認為盜汗是陰虛火旺，主以當歸六黃湯治療，根據(jù)經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論，其中的三黃也可認為是清陽明熱。
桂枝加龍骨牡蠣湯治盜汗可認為是太陽陽明合病，大青龍湯、麻杏石甘湯、桂枝二越婢一湯是太陽陽明合病，柴胡桂枝干姜湯是太陽陽明少陽太陰合病（即厥陰?。?，大柴胡湯、小柴胡湯加生石膏治盜汗是少陽陽明合病，桂枝加芍藥湯、桂枝加芍藥大黃湯治太陽陽明合病，小建中湯治太陽陽明太陰合病等。據(jù)證都可治療盜汗癥，但不能固定于某一方、某一藥，只能辨證的對待，其中生石膏善清陽明熱。在太陽陽明合病，清陽明熱時，張仲景多用石膏而不是黃連、黃芩，因《神農(nóng)本草經(jīng)》謂石膏其味辛微寒，蓋因其雖為礦物類藥物，味辛，在清解里熱的同時還能透邪外達。故多用石膏配伍麻黃以表里雙解，而不用黃芩、黃連是因其苦寒有郁遏邪氣之弊。少陽陽明合病，里實不明顯時也同樣用生石膏治陽明熱。正如《得配本草》曰：“生石膏味辛而散，使邪外達于肌膚，若誤用芩、連，苦燥而降反令邪入內(nèi)結(jié)，漸成不治之癥”。治療陽明熱的藥物還有生龍骨、生牡蠣、天花粉、大劑量的芍藥等。在辨方證時，還得辨藥證，據(jù)癥選藥。古有“治痿獨取陽明”，那么經(jīng)方醫(yī)學(xué)認為“治盜汗不忘陽明熱”乃是治療盜汗的真諦，為臨床治療盜汗癥辨證選方的有效方法。盜汗屬氣血不足、陽氣虛、脾胃氣虛，按太陽陽明合病，用桂枝加龍骨牡蠣湯或小建中湯治療；脾虛濕熱、濕熱交蒸可按太陰陽明合病據(jù)證選方，肝膽火盛、邪入少陽、邪阻半表半里，可按少陽陽明合病治療，分別使用大柴胡湯、小柴胡湯加石膏。只要用經(jīng)方醫(yī)學(xué)的六經(jīng)八綱、方證對應(yīng)理論指導(dǎo)臨床治療就會有好的療效。綜上所述，盜汗必有陽明熱。《傷寒雜病論》作為中醫(yī)第一部融理、法、方、藥于一體的經(jīng)典著作，首提盜汗的病癥。胡希恕、馮世綸以其深入的研究和豐富的實踐，對盜汗必有陽明熱的論點進行了全方位的論證，即陽明里證和外證則自汗；陽明合太陽、少陽、太陰病等則盜汗。其理論在醫(yī)療實踐中已造福眾多盜汗患者。筆者深信，這一論述必能給廣大中醫(yī)研究者和臨床實踐者提供有益的啟迪作用
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