前言：這是一場(chǎng)關(guān)乎搶救大腦的生命保衛(wèi)戰(zhàn)！和這場(chǎng)戰(zhàn)役相關(guān)的一線醫(yī)務(wù)工作者因?yàn)槭姑鼡?dān)當(dāng)廢寢忘食，日夜顛倒，隨時(shí)待命，分秒必爭(zhēng)，日夜兼程，因?yàn)樗狞S金時(shí)間只有寶貴的4.5小時(shí)……
69歲的劉婆婆無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、不能言語(yǔ)2個(gè)多小時(shí)，家人連忙撥打120送醫(yī)。30分鐘后，婆婆被送到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科。此時(shí)，距離腦卒中靜脈溶栓搶救“4.5小時(shí)”黃金時(shí)間窗僅剩下不足2小時(shí)。
搶救大腦 分秒必爭(zhēng)
一場(chǎng)“大腦保衛(wèi)戰(zhàn)”從接警那一刻開(kāi)始爭(zhēng)分奪秒！該院接警后， “卒中中心”綠色通道同步開(kāi)啟，最終，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)，醫(yī)生為劉婆婆進(jìn)行靜脈溶栓，從入院到靜脈溶栓用時(shí)不到40分鐘！但是在經(jīng)過(guò)神經(jīng)疾病中心1個(gè)多小時(shí)的溶栓治療后，張?jiān)茤|主任發(fā)現(xiàn)，意外情況出現(xiàn)了！
重醫(yī)附三院標(biāo)志明顯的卒中綠色通道
患者由于出現(xiàn)大血管閉塞，導(dǎo)致溶栓效果并不太明顯，同時(shí)血栓負(fù)荷量大、血管解剖條件極差，血管內(nèi)介入取栓風(fēng)險(xiǎn)也非同一般！搶救似乎陷入死胡同，劉婆婆能否安然度過(guò)危險(xiǎn)期？張?jiān)茤|主任團(tuán)隊(duì)采用了那一招必殺絕技，峰回路轉(zhuǎn)？
搶救大腦 分秒必爭(zhēng)
爭(zhēng)分奪秒 神經(jīng)疾病中心聯(lián)合作戰(zhàn)
抓住搶救“時(shí)間窗”
“一名69歲患者右側(cè)身體偏癱，血壓140/170mmHg，高度懷疑是腦卒中?！毕挛?點(diǎn)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院“神經(jīng)疾病中心”接到醫(yī)院120電話。
下午5點(diǎn)30分，神經(jīng)疾病中心醫(yī)生帶著便攜式溶栓包趕往急診科，張?jiān)茤|主任通過(guò)120醫(yī)生與患者子女取得聯(lián)系，了解到患者高血壓多年，2年前有頸椎手術(shù)病史，下午3時(shí)左右就已感覺(jué)頭暈，右側(cè)身體略感麻木，無(wú)法言語(yǔ)，癥狀持續(xù)不緩解。
“靜脈溶栓時(shí)間窗不能超過(guò)4.5小時(shí)，留給病人的時(shí)間只有兩個(gè)多小時(shí)了！”神經(jīng)疾病中心團(tuán)隊(duì)即刻啟動(dòng)術(shù)前準(zhǔn)備。
5點(diǎn)30分，救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院，在急診科做了血常規(guī)、血糖、血壓等基礎(chǔ)檢查后，病人被直接送進(jìn)距離急診室不到100米處的CT室。很快CT結(jié)果顯示，患者為缺血性卒中。此時(shí)時(shí)間指向5點(diǎn)58分，距離患者發(fā)病3個(gè)小時(shí)。完善診療方案準(zhǔn)備藥物立即溶栓！張?jiān)茤|指示團(tuán)隊(duì)即刻行動(dòng)，6點(diǎn)10分靜脈溶栓通道打通，開(kāi)始給藥。
從患者入院完善系列檢查到溶栓治療，全程僅用時(shí)38分鐘。“我們的最快速度是20分鐘，平均時(shí)間40分鐘！”張?jiān)茤|介紹，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)家有關(guān)高級(jí)腦卒中評(píng)定指南中從入院完善檢查到溶栓用時(shí)不得超過(guò)60分鐘的指標(biāo)。
意想不到：溶栓融不了 介入風(fēng)險(xiǎn)大
搶救陷入瓶頸？
“快是一方面，治療效果和技術(shù)的精湛亦是保障搶救腦卒中患者是否成功的關(guān)鍵因素”有時(shí)候要想和時(shí)間賽跑，光有速度或許并不夠！
6點(diǎn)10分我們開(kāi)始為劉婆婆進(jìn)行靜脈溶栓治療，一個(gè)小時(shí)后（7點(diǎn)10分）劉婆婆的癥狀并沒(méi)有明顯緩解！原因何在？結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)和檢查報(bào)告，張?jiān)茤|發(fā)現(xiàn)患者前循環(huán)大血管閉塞可能是導(dǎo)致溶栓效果不明顯的罪魁禍?zhǔn)?；同時(shí)由于血栓負(fù)荷量大、血管解剖條件極差，劉婆婆也不適合做血管內(nèi)介入取栓治療！怎么辦？
“靜脈溶栓融不掉、介入取栓取不了，給病人造成的最好結(jié)果可能就是植物人狀態(tài)?！睍r(shí)間就是大腦！張?jiān)茤|主任團(tuán)隊(duì)果斷決策，決定采用該中心的殺手锏——急性缺血性腦卒中顯微外科動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)為劉婆婆最后一搏。
據(jù)悉，急性缺血性腦卒中顯微外科動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)（以下簡(jiǎn)稱切開(kāi)取栓）最早于1954年由WELCH K.完成；由于切開(kāi)取栓過(guò)程較復(fù)雜且難以在嚴(yán)苛的時(shí)間窗內(nèi)完成，故一直以來(lái)都不是缺血性卒中的主流治療手段。但是臨床實(shí)踐證明切開(kāi)取栓確實(shí)挽救了很多病人，讓卒中患者取得非常明顯的康復(fù)效果。張?jiān)茤|說(shuō)：同時(shí)，切開(kāi)取栓技術(shù)還將缺血性腦卒中血管開(kāi)通時(shí)間窗的延長(zhǎng)到24小時(shí)，為保衛(wèi)大腦爭(zhēng)取到足夠充裕的機(jī)會(huì)！隨著現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的提高，神經(jīng)外科時(shí)間窗內(nèi)動(dòng)脈切開(kāi)取栓成為可能。而重醫(yī)附三院神經(jīng)疾病中心也成為國(guó)內(nèi)唯一開(kāi)展該技術(shù)、成功案例最多的中心。
切開(kāi)取栓術(shù)大大提高患者生存質(zhì)量
圖為張?jiān)茤|主任在病房查房
獨(dú)辟蹊徑
第三種療法——顯微外科動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)成功搶救大腦
切開(kāi)取栓除了需要精湛的顯微外科技術(shù)，對(duì)院內(nèi)就診平臺(tái)和科室之間的協(xié)同作戰(zhàn)要求也非常高！據(jù)悉在我國(guó)大多數(shù)三甲醫(yī)院，腦卒中中心主要由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、檢驗(yàn)科、神經(jīng)外科、放射科、介入科等科室的跨學(xué)科合作模式進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。
腦卒中患者來(lái)院后，如果神經(jīng)內(nèi)科遇到無(wú)法處理的突發(fā)情況時(shí)，則采用神經(jīng)外科會(huì)診制，在時(shí)間銜接上并不能很好的形成快速應(yīng)答模式。
而重醫(yī)大附三院神經(jīng)疾病中心在建院之初即采用中心制醫(yī)療模式，即神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科相整合，全面、系統(tǒng)的開(kāi)展各種神經(jīng)疾病的綜合治療。 一旦卒中患者需要外科介入，神經(jīng)外科將在第一時(shí)間啟動(dòng)手術(shù)流程，為大腦保衛(wèi)戰(zhàn)贏取寶貴的黃金搶救時(shí)間。
針對(duì)劉婆婆的突發(fā)狀況，由張?jiān)茤|主任組成的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)第三套殺手锏——爭(zhēng)分奪秒，快速啟動(dòng)顯微外科動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)方案。晚上7：40，重慶附三院一樓外科手術(shù)室！微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)后僅40分鐘，堵塞的血管即獲得成功開(kāi)通！
和劉婆婆同樣幸運(yùn)的是另外一位63歲的患者王先生。王先生突發(fā)左側(cè)肢體偏癱后3個(gè)小時(shí)入院，由于血管狹窄介入手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行，在患者完善檢查確診病灶位置后，神經(jīng)疾病中心立即啟動(dòng)切開(kāi)手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近3年來(lái)，該中心通過(guò)對(duì)20多名切開(kāi)取栓手術(shù)患者的跟蹤，發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后康復(fù)均非常良好，基本沒(méi)有留下嚴(yán)重后遺癥！
和常規(guī)的靜脈溶栓、介入取栓治療相比較，顯微外科動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)盡可能的使患者從再灌注中獲益，而在病例適應(yīng)人群上更需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的選擇；張?jiān)茤|主任團(tuán)隊(duì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)提出以下病例篩選標(biāo)準(zhǔn)：
1）前循環(huán)大血管閉塞；
2）嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失癥狀（NIHSS評(píng)分≥16分）；
3）CT平掃未見(jiàn)廣泛的腦缺血性改變；
4）存在醒后卒中或活動(dòng)性出血等靜脈溶栓治療禁忌；
5）血栓負(fù)荷量大或血管解剖條件極差不適合做血管內(nèi)介入取栓治療。
針對(duì)顯微外科動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)在腦卒中患者搶救過(guò)程中取得的積極療效，“目前我們團(tuán)隊(duì)正在積極申報(bào)創(chuàng)新技術(shù)項(xiàng)目，在腦卒中大型學(xué)術(shù)會(huì)議中，團(tuán)隊(duì)也在積極推動(dòng)該技術(shù)在全國(guó)的普及，希望更多患者獲益”，張?jiān)茤|說(shuō)。
缺血時(shí)間超過(guò)5分鐘，
腦細(xì)胞每分鐘會(huì)以190萬(wàn)個(gè)的速度成批死亡
腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂，或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦引起的腦組織損傷疾病，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中俗稱腦梗，占到所有腦卒中的60%—70%。
權(quán)威期刊《柳葉刀》2019年6月發(fā)布了一篇重磅研究，分析了1990年到2017年中國(guó)34個(gè)省（直轄市、自治區(qū)、行政特區(qū)）的人們的前25位死因變化，以及導(dǎo)致死亡的高危因素。結(jié)果顯示：1990~2017年間，中國(guó)居民的主要死因一直是腦卒中（我們一直都穩(wěn)居巔峰，從未改變?。?/p>
“對(duì)于腦?；颊邅?lái)說(shuō)，搶救必須爭(zhēng)分奪秒?！睆?jiān)茤|主任說(shuō)，人的大腦有10億多個(gè)腦細(xì)胞，這些細(xì)胞對(duì)缺血缺氧非常敏感，只要缺血時(shí)間超過(guò)5分鐘，就會(huì)以每分鐘平均190萬(wàn)個(gè)的速度成批死亡，且不可逆轉(zhuǎn)。因此，卒中發(fā)生后，每搶先1分鐘，就可能挽救數(shù)百萬(wàn)計(jì)的神經(jīng)細(xì)胞。
靜脈溶栓是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)治療腦梗的最有效手段。3個(gè)小時(shí)內(nèi)是腦梗治療的最佳時(shí)間，約30%的患者能完全恢復(fù)；能在4.5小時(shí)內(nèi)溶栓的患者，效果也還不錯(cuò)；超過(guò)4.5小時(shí)，就要做血管內(nèi)介入治療；條件許可的醫(yī)院，可以進(jìn)行顯微取栓治療（因條件有限，目前大多數(shù)醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展），一旦超過(guò)6小時(shí)，基本只能進(jìn)行保守治療，恢復(fù)情況不容樂(lè)觀。
然而現(xiàn)實(shí)中，大多數(shù)患者家屬在腦梗發(fā)生后只記得“盡快”把病人往醫(yī)院送，但應(yīng)該送往什么醫(yī)院，老百姓基本不了解。張?jiān)茤|介紹，一些卒中高危家庭更應(yīng)該在平時(shí)做好功課早日熟悉離家最近的 “重慶市腦卒中急救地圖”，危及時(shí)刻，確保找得到地方，找的對(duì)地方！
以卒中患者為中心
打通壁壘：醫(yī)生圍著患者轉(zhuǎn)
根據(jù)《中國(guó)卒中中心建設(shè)指南》規(guī)定，急性缺血性卒中患者到達(dá)醫(yī)院至開(kāi)始靜脈溶栓的時(shí)間應(yīng)小于60分鐘。然而，這樣的理想時(shí)間在很多城市和醫(yī)院仍舊無(wú)法達(dá)到。除患者本身對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，院內(nèi)流程的優(yōu)化仍舊任重而道遠(yuǎn)。
張?jiān)茤|說(shuō)，我們一直在探索以卒中患者為中心的診療模式！在重醫(yī)附三院神經(jīng)疾病中心制度的整合下，患者一到醫(yī)院，可先治療后交費(fèi)，一路綠燈，急診科和CT檢查室距離不到100米，最大限度地避免院內(nèi)延誤。
“神經(jīng)疾病中心”成立以來(lái)，送到該院急診治療的腦卒中患者，從入院到靜脈溶栓階段，用時(shí)最快20分鐘，平均用時(shí)40分鐘，走在了重慶卒中治療的前列！
張?jiān)茤|提醒
腦血管病在發(fā)病前會(huì)有很多征兆。
但由于癥狀較輕，易被人們忽視。
下面這7個(gè)信號(hào)，一定要記??！
缺血性卒中前的7個(gè)信號(hào)！
1、劇烈頭痛
這種頭痛沒(méi)有明顯誘因，很多人開(kāi)始都是斷斷續(xù)續(xù)頭痛，但后來(lái)轉(zhuǎn)化為持續(xù)性頭痛。根據(jù)每個(gè)人的病情不同，癥狀持續(xù)的時(shí)間可能不一。
2、眩暈難受
專家介紹，很多人在發(fā)生腦卒中前都會(huì)出現(xiàn)不同程度的暈眩，突然感到天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，抬腳費(fèi)力，甚至摔倒在地上。
3、一側(cè)麻木
很多腦卒中發(fā)生前都會(huì)出現(xiàn)面部、胳膊、手指的麻木，特別是無(wú)名指！如果常常感覺(jué)左右半身麻木，應(yīng)該考慮腦內(nèi)小血管是不是出現(xiàn)了問(wèn)題。如果麻木的同時(shí)，出現(xiàn)上肢或者下肢的乏力，情況就更加危急了。
4、眼前蒙黑
突然一過(guò)性的眼前蒙黑，或者一只眼睛出現(xiàn)識(shí)物不清，看東西模糊，甚至出現(xiàn)重影。這些都可能是腦卒中的前兆，千萬(wàn)不能大意。
5、舌根發(fā)硬
突然感覺(jué)舌頭根部僵硬，舌頭膨大，說(shuō)話說(shuō)不清楚，甚至舌頭痛、吞咽困難。
6、握力下降
手臂突然失去握力，比如拿一個(gè)東西明顯感覺(jué)拿住了，卻掉在地上。有時(shí)還伴有講話說(shuō)不清楚。
7、白天嗜睡
一些人在腦卒中發(fā)病前都會(huì)出現(xiàn)嗜睡的癥狀，即便是在精神很好的白天也睡意明顯，有非常疲憊、睡不夠的感覺(jué)。
張?jiān)茤|主任提醒：如果出現(xiàn)3個(gè)以上癥狀，并伴有高血壓等疾病就要小心了。如果癥狀較輕，最好及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)檢查，千萬(wàn)大意不得。一旦錯(cuò)過(guò)治療就可能落下終身殘疾。
衍生閱讀：
重醫(yī)大附三院神經(jīng)疾病中心
重醫(yī)大附三院神經(jīng)疾病中心是集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的臨床醫(yī)學(xué)中心，是重慶醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)、長(zhǎng)江上游神經(jīng)外科聯(lián)盟副組長(zhǎng)單位、國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？坡?lián)盟成員單位、全國(guó)老年神經(jīng)疾病基層聯(lián)盟成員單位、中國(guó)帕金森聯(lián)盟成員單位、上海高校I類高峰學(xué)科（護(hù)理學(xué)）腦卒中護(hù)理示范基地、重慶市神經(jīng)內(nèi)科?？坡?lián)盟副組長(zhǎng)單位、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房。
科室采用中心制醫(yī)療模式，即神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科相整合，全面、系統(tǒng)的開(kāi)展各種神經(jīng)疾病的綜合治療。 學(xué)科造就培養(yǎng)了一批神經(jīng)疾病領(lǐng)域的醫(yī)療、教學(xué)、科研高端人才，形成了具有雄厚實(shí)力的學(xué)術(shù)隊(duì)伍，現(xiàn)中心共計(jì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)護(hù)共112人，其中高級(jí)職稱6人，中級(jí)職稱18人。
神經(jīng)疾病中心承擔(dān)國(guó)家科技攻關(guān)“973”項(xiàng)目分題，國(guó)家“十一五”、“十二五”科技支撐項(xiàng)目分題，主持國(guó)家自然基金青年項(xiàng)目，重慶市重點(diǎn)自然基金等項(xiàng)目；獲得醫(yī)療成果、科技成果獎(jiǎng)15項(xiàng)；在國(guó)外權(quán)威雜志發(fā)表權(quán)威論著30余篇，國(guó)內(nèi)外核心核心期刊發(fā)表100余篇論文，主、參編專著37部。
特約指導(dǎo)專家
張?jiān)茤|主任
重醫(yī)大附三院
重醫(yī)大附三院神經(jīng)疾病中心主任、主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科博士后。
專業(yè)特長(zhǎng)
顱內(nèi)深部復(fù)雜腫瘤的顯微手術(shù)：腦干腫瘤、顱底眼眶（或鼻腔）溝通腫瘤、鞍區(qū)腫瘤（垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤）、膠質(zhì)瘤、后顱窩腫瘤、斜坡腫瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤；
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、椎管內(nèi)腫瘤切除的顯微手術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫手術(shù)、煙霧病的手術(shù)治療、帕金森病的外科治療、三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣微血管減壓手術(shù)、腦干出血的手術(shù)治療、顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)、腦卒中和重型顱腦創(chuàng)傷的救治。
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