華醫(yī)世界
圖*國醫(yī)大師李今庸教授（右）
春季是人體氣、血升發(fā)的季節(jié)，萬物復蘇，猶如種子發(fā)芽。
也是精神疾病復發(fā)的高發(fā)期，據(jù)統(tǒng)計，每年3－5月份精神疾病復發(fā)率占全年的70％以上。
精神疾病，中醫(yī)稱為神志病，即以人的精神活動異常為主要證候的一類疾病，如癲狂、失眠、臟躁、驚悸等。
國醫(yī)大師李今庸教授中醫(yī)理論造詣深厚，臨床經(jīng)驗也極為豐富，臨床善于辨證論治調(diào)治神志病。
今天，小師妹將其臨床辨治神志病的經(jīng)驗及醫(yī)案4則，分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學習。
五臟辨治重心肝
心藏神，主神明。
神是血氣運動所產(chǎn)生，而氣只是血的功能活動，惟血才是神氣的根本物質(zhì)基礎。
心在人體中正是通過其所主的血脈中的血氣運動而產(chǎn)生神，通過神主導人體五臟六腑，在人體的生理病理活動中起促進、推動和支配的作用，且具有接受五臟六腑反應和決定五臟六腑活動的中樞作用，如《靈樞·本神》說：“所以任物者謂之心”。
《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官，神明出焉?！?/p>
心主導每一個臟腑的活動變化，心功能正常，五臟六腑各司其職，維持人體生理活動有條不紊；
反之，心功能失常，則“五臟六腑皆搖”（《靈樞·口問》），百病乃生，正如《素問·靈蘭秘典論》曰：“主明則下安，……主不明則十二官?！薄?/p>
《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生。
”心主血脈，藏神，故李老辨治神志病不離乎心，
如以導痰湯加味治療痰火擾心之狂證；
滌痰湯治療痰濁擾心發(fā)狂；
天王補心丹治療心陰虧損失眠；
朱砂安神丸治療心火亢盛失眠；
甘麥大棗湯治療心氣陰不足之臟躁等。
案例１
患者，男，４０歲
高血壓病史１０余年，２周前發(fā)生時而無故微笑，內(nèi)心明白卻不能控制，形體胖，頭部昏悶，口干，舌苔厚膩而黑，脈象弦數(shù)。
李老辨證為痰涎沃心，神明失守。
分析如下：
“神有余而笑不休”（《素問·調(diào)經(jīng)論》），心邪盛，則見時而無故發(fā)笑而不能自控；
形體肥胖多痰盛，痰濁郁結(jié)，清陽不升，津液不布，則頭部昏悶，舌苔厚膩而口干，脈弦；
痰郁化火，火極似水，故脈兼數(shù)象而舌苔兼黑色；
喜則氣緩，津聚為痰，痰涎沃心，發(fā)為狂證善笑。
治宜化痰涎，瀉心火，以導痰湯加味：
膽南星１０ｇ，石菖蒲１０ｇ
炒枳實１０ｇ，法半夏１０ｇ
陳皮１０ｇ，茯苓１０ｇ
炙甘草６ｇ，浙貝母１０ｇ
黃芩１０ｇ，黃連１０ｇ
玄參１０ｇ
方中以導痰湯化痰行氣；
加浙貝母、石菖蒲開郁通竅；
黃連、黃芩瀉心火；
玄參咸軟，以遂心欲而滋水以制火。
患者藥服７劑而愈。
肝主疏泄，藏魂。
肝通過其疏泄功能對人體氣機起調(diào)暢作用，從而調(diào)節(jié)人的精神情志活動。
人的精神情志活動，除由心神所主宰外，還與肝的疏泄功能密切相關，故《素問·靈蘭秘典論》云：“肝主謀慮”。
肝主謀慮就是指肝輔佐心神參與調(diào)節(jié)思維、情緒等精神情志活動的作用。
肝的疏泄功能正常，人舒暢調(diào)達；
肝疏泄失常，人的精神情志活動出現(xiàn)異常，或抑郁喜慮，或急躁易怒。
肝藏魂，魂為隨神氣而往來的精神活動，寄居于血，肝藏血，故藏魂。
《靈樞·本神》曰：“隨神往來者謂之魂”；“肝藏血，血舍魂”。
肝的藏血功能正常，則魂有所舍；
肝血不足，則魂不守舍，出現(xiàn)多夢、幻覺等癥。
肝主疏泄，藏魂，故李老常從肝辨治神志病，如以生鐵落飲和風引湯治療肝郁化火發(fā)狂證；
酸棗仁湯治療肝血不足失眠；
甘麥大棗湯加味治療心肝不足之臟躁等。
案例２
患者，女，２５歲
１周前因夫妻口角而發(fā)病。
臥床不語，不食不飲，時而兩目發(fā)赤起身欲奔，親人將其按倒在床即又臥下，旋而又復如是。
李老辨證為肝膽氣郁，風火上擾，神明失聰。
分析如下：
肝膽郁結(jié)，則臥床不語，不食不飲；
肝開竅于目，膽氣通于心，郁而化火生風，風有作止，火性急數(shù)，其風火上擾心神；
故時而兩目發(fā)赤起身欲奔。
治宜去熱瀉火，重鎮(zhèn)安神，予以風引湯：
大黃１０ｇ，干姜６ｇ，桂枝６ｇ
炙甘草１０ｇ，龍骨１０ｇ
牡蠣１０ｇ，赤石脂１５ｇ
白石脂１５ｇ，生石膏１５ｇ
寒水石１５ｇ，紫石英１５ｇ
滑石１５ｇ
方中以桂枝、干姜之辛以散肝郁，“肝欲散，急食辛以散之”（《素問·臟氣法時論》）。
生石膏、滑石、寒水石清肺熱以制肝；
大黃導熱邪由大便而去；
赤石脂、白石脂、紫石英、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。
藥服２劑而神清，后愈。
２六腑辨治重膽腑
膽氣通心。
李老師根據(jù)《素問·刺禁論》提出膽為“小心”?！靶⌒摹敝傅匚淮斡谛挠钟蓄愃菩牡墓τ?。
心在人體為“五臟六腑之大主”，主藏神，而膽也有類似“心”的功能，如《素問·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉”，《素問·奇病論》曰：“夫肝者，中之將也，取決于膽”，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“凡十一臟，取決于膽也”。
膽為“中正之官”而出“決斷”，膽氣順，則五臟六腑之氣皆順，膽氣逆，則五臟六腑之氣皆逆，故“十一臟”皆“取決于膽”，表明膽確有類似于“心”的作用。
而膽內(nèi)盛精汁為“中精之腑”是膽藏神的物質(zhì)基礎，物質(zhì)精粹必有神，精氣充而神自生，膽存精汁，藏而不泄，故主神志，主決斷。
膽腑有病，多有心神相關證候，常出現(xiàn)神魂不安和情志失常，如失眠、多睡、善恐、易怒、驚悸、太息等證。
膽氣通心，故李老辨治神志病六腑中尤重膽腑，如以柴胡加龍骨牡蠣湯及溫膽湯加減治療膽熱內(nèi)擾發(fā)狂證；
溫膽湯化裁治療膽怯善恐、膽寒不眠；
小柴胡湯加減治療膽郁善欠等。
案例３
患者，女，５０歲
大病后形容消瘦，頻頻哈欠，舌薄而前部偏左后方有一蠶豆大斜方形正紅色苔，脈弦細數(shù)。
李老辨證為邪熱內(nèi)蘊，少陽郁陷，欲升不能。
分析：
大病后，正氣不足，血氣損傷，故形容消瘦。
邪熱內(nèi)蘊，膽氣被遏，木郁陷于陰分，少陽生氣欲升而不能，故頻頻呵欠。
病在少陽則脈弦，正氣不足則脈細，邪熱內(nèi)結(jié)則脈數(shù)而舌見蠶豆大斜方形正紅色苔。
治宜升提少陽，佐以瀉熱。
擬小柴胡湯加味：
柴胡２４ｇ，黃芩１０ｇ
黨參１０ｇ，法半夏１０ｇ
黃連１０ｇ，甘草１０ｇ
生姜８ｇ，大棗４枚
方中用感一陽之氣而生的柴胡為君，以升少陽之清氣，
佐黃芩清熱，生姜、法半夏升清降濁，黨參、甘草、大棗補益正氣，
再加黃連瀉蘊結(jié)之邪熱。
藥服１劑而癥退。
３病因辨治重痰邪
痰為陰邪，易擾神明。
神的產(chǎn)生以五臟精氣作為物質(zhì)基礎，《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神”。臟腑功能正常，則氣、血、津液旺盛，故精盛形健而神旺。
《素問·六節(jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！?/p>
《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居?！?/p>
臟腑功能失調(diào)，氣、血、津液代謝紊亂，三焦氣化失常，化生痰濁，痰為陰邪，易擾神明，導致神志異常。
痰邪致病機制和臨床表現(xiàn)各異，《丹溪心法·癲狂篇》曰：“癲屬陰，狂屬陽?！舐识嘁蛱到Y(jié)于心胸間”；《景岳全書·癲狂癡呆》曰：“癲病多由痰氣，凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡，格塞心竅”。
痰邪易擾神明，故李老辨治神志病病因最重痰邪，如以導痰湯加味治療痰火擾心之狂證和痰蒙心竅之癲證；
滌痰湯治療痰濁擾心發(fā)狂；
二陳湯加牡蠣治療痰飲失眠；
溫膽湯治療痰飲郁久化熱之失眠及痰郁氣滯之臟躁等。
案例４
患者，女，４１歲
經(jīng)常失眠，不能入寐，寐則多惡夢，易驚醒，心煩，舌苔黃膩。
李老辨證為痰濁阻膽，肝魂不藏。
分析：
“肝合膽，膽者中精之府”（《靈樞·本輸》）。
痰濁郁滯膽腑，肝魂失于舍藏，則癥見失眠，不能入寐，而寐則多惡夢，痰濁郁滯，邪實則正衰，膽氣不足，故睡眠易驚醒。
膽氣通于心，膽有邪則心為之煩。
痰濁郁結(jié)生熱，則見舌苔黃膩。
治宜清化痰濁，佐以安神。
擬黃連溫膽湯加味：
法半夏１０ｇ，陳皮１０ｇ
茯苓１０ｇ，炙甘草１０ｇ
竹茹１５ｇ，炒枳實１０ｇ
黃連８ｇ，生地黃１０ｇ
當歸１０ｇ，酸棗仁１０ｇ
方以黃連溫膽湯清化熱痰，加入生地黃、當歸、酸棗仁養(yǎng)血安神。
藥服３劑而愈。
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