關(guān)鍵詞：柴胡桂枝干姜湯證；頭暈；瀉青丸證
杜某，女，64歲。初診日期：2015年12月4日。
主訴：反復(fù)頭暈2個(gè)月，加重1個(gè)月。
現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前出現(xiàn)頭暈、面紅，兩太陽(yáng)穴隱隱作痛，著急時(shí)誘發(fā)，患者甚為苦惱，遂就診于我處。
刻下癥：頭暈，每天均有，嚴(yán)重時(shí)頭暈1天達(dá)2個(gè)小時(shí)，睜不開(kāi)雙眼，兩太陽(yáng)穴隱隱作痛，耳鳴，晨起口苦，右脅下脹痛，脾氣急，頭怕熱，全身又怕冷又怕熱，活動(dòng)后容易累，后背脊柱中間時(shí)有疼痛，喜熱，雙足足掌發(fā)涼，大便1日1次，成形，夜尿2-3次。
查體：面紅，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。血壓160/100mmHg。
《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》說(shuō)：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?strong>筆者臨床體會(huì)到柴胡桂枝干姜湯的方證是：口苦，口干，心煩，脅痛，便溏，腹脹。主要方證是口苦，便溏。本案患者癥見(jiàn)晨起口苦，右脅下脹痛，脾氣急，又怕冷又怕熱，活動(dòng)后容易累，脈弦。符合柴胡桂枝干姜湯的方證，故方證辨證為柴胡桂枝干姜湯證。
《小兒藥證直訣·卷下》說(shuō)：“瀉青丸 治肝熱搐搦，脈洪實(shí)?！?strong>筆者臨床體會(huì)到瀉青丸的方證是：頭暈、頭痛、口苦，面紅，便秘。本案中患者頭暈，兩太陽(yáng)穴隱隱作痛，耳鳴，口苦，右脅下脹痛，脾氣急，面紅，脈弦，符合瀉青丸的方證，故方證辨證為瀉青丸證。
診斷：頭暈 柴胡桂枝干姜湯證 瀉青丸證。
治療：方用柴胡桂枝干姜湯合瀉青丸。
柴 胡18g，黃 芩9g，桂 枝9g， 干 姜6g，
天花粉12g，煅牡蠣6g，炙甘草6g， 龍膽草18g，
梔 子18g，生大黃6g，羌 活18g，淡竹葉18g，
防 風(fēng)18g，當(dāng) 歸18g，川 芎18g。
7劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚溫服。
二診（2015年12月11日）：患者訴服用3劑藥后，口苦、脾氣急即愈，感覺(jué)有精神。原來(lái)不想干活（如在家里搞衛(wèi)生拖擦地等）或干完家務(wù)活之后特別累，現(xiàn)在無(wú)這種情況發(fā)生，干完活后仍全身有力氣。
服用4劑藥后，患者訴“管大用”，頭暈已愈，兩太陽(yáng)穴作痛、睜不開(kāi)雙眼已愈，耳鳴好轉(zhuǎn)70%，余諸癥亦大減，復(fù)測(cè)BP150/90mmHg。
《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》中載：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。柴胡桂枝干姜湯方柴胡半斤，桂枝三兩，去皮 干姜二兩 瓜蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩，熬 甘草二兩，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈?！鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū) 傷寒論注》說(shuō)：“少陽(yáng)表里未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛；減半夏者，以其不嘔，恐助燥也。加栝蔞根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡，加桂枝，以主少陽(yáng)之表；加牡蠣，以軟少陽(yáng)之結(jié)。干姜佐桂枝，以散往來(lái)之寒；黃芩佐柴胡，以除往來(lái)之熱，且可制干姜不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。初服微煩，藥力未及；復(fù)服汗出即愈者，可知此證非汗出不解也。”吳氏認(rèn)為此方系柴胡桂枝湯變方，為少陽(yáng)表里未解而設(shè)。清·王泰林《退思集類方歌注》說(shuō)：“邪在三陽(yáng)陽(yáng)氣結(jié)，從樞轉(zhuǎn)出易通陽(yáng)……用柴胡和少陽(yáng)之陽(yáng)，即用黃芩和里；用桂枝和太陽(yáng)之陽(yáng)，即用牡蠣和里；用干姜和陽(yáng)明之陽(yáng)，即用花粉和里；使以甘草，調(diào)和陰陽(yáng)，和之得其當(dāng)，故一劑便效?！蓖跏现灾赋霾窈鹬Ω山獪切霸谌?yáng)陽(yáng)氣結(jié)，道出此方真義。近代經(jīng)方大家胡希恕認(rèn)為本方寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒，劉渡舟則歸納為膽熱脾寒，膽熱于上則可見(jiàn)口苦、口干，心煩、脅脹，但頭汗出，怕熱畏寒，脾寒于下則可見(jiàn)便溏、腹脹，動(dòng)則易乏。劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”筆者結(jié)合臨床及諸家論述認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯的方證可總結(jié)為：口苦，口干，心煩，脅痛，便溏，腹脹。主要方證是口苦，便溏。本案患者癥見(jiàn)口苦，右脅下脹痛，脾氣急，又怕冷又怕熱，活動(dòng)后容易累，脈弦。符合柴胡桂枝干姜湯的方證，故投之以清膽熱、溫脾寒。
瀉青丸首見(jiàn)于宋·錢乙《小兒藥證直訣·卷下》，原文說(shuō)“治肝熱搐搦，脈洪實(shí)。當(dāng)歸 去蘆頭，切，焙，秤 龍腦 焙，秤 川芎 山梔子仁 川大黃 濕紙裹煨 羌活 防風(fēng) 去蘆頭，切，焙，秤 上件等分為末，煉蜜和丸，雞頭大。每服半丸至一丸，煎竹葉湯同沙糖溫水化下。”《刪補(bǔ)名醫(yī)方論·卷四》又言：“治肝火風(fēng)熱，不能安臥，多驚多怒，目赤腫痛，及小兒急驚抽搐?！泵鳌抢ァ夺t(yī)方考·卷之一》言瀉青丸：“中風(fēng)，發(fā)熱，不能安臥者，此方主之。肝主風(fēng)，少陽(yáng)膽則其腑也。少陽(yáng)之經(jīng)行乎兩脅，風(fēng)熱相干，故不能安臥。此方名曰瀉青，瀉肝膽也。龍膽草味苦而厚，故入厥陰而瀉肝。少陽(yáng)火實(shí)者，頭角必痛，故佐以川芎。少陽(yáng)火郁者，必生煩躁，故佐以梔子。肝者將軍之官，風(fēng)淫火熾，勢(shì)不容易以治，故又奪以大黃。用當(dāng)歸者，培養(yǎng)乎血，而不使其為風(fēng)熱所燥也。復(fù)用乎羌活、防風(fēng)者，二物皆升散之品，此火郁發(fā)之，木郁達(dá)之之意。乃上下分消其風(fēng)熱，皆所以瀉之也。”吳氏認(rèn)為此方即是清瀉肝膽，龍膽、梔子、大黃以直瀉，梔子、竹葉以導(dǎo)熱，川芎、當(dāng)歸以潤(rùn)養(yǎng)，羌活、防風(fēng)以升散?？傃灾?，即下消上散，給邪以出路，滋潤(rùn)之品佐以扶正求本。妙哉，瀉青丸，中醫(yī)之法存焉。清·汪昂《醫(yī)方集解·卷三》言：“此足厥陰、少陽(yáng)藥也。肝者，將軍之官，風(fēng)淫火熾，不易平也，龍膽、大黃苦寒味厚，沉陰下行，直入厥陰而散瀉之，所以抑其怒而折之使下也；羌活氣雄，防風(fēng)善散，故能搜肝風(fēng)而散肝火，所以從其性而升之于上也；少陽(yáng)火郁多煩躁，梔子能散三焦郁火，而使邪熱從小便下行；少陽(yáng)火實(shí)多頭痛目赤，川芎能上行頭目而逐風(fēng)邪，且川芎、當(dāng)歸乃血分之藥，能養(yǎng)肝血而潤(rùn)肝燥（血虛故肝燥，肝燥故多怒多驚），又皆血中氣藥，辛能散而溫能和，兼以培之也。一瀉、一散、一補(bǔ)，同為平肝之劑，故曰瀉青。五臟之中，惟肝常有余，散之即所以補(bǔ)之，以木喜條達(dá)故也。然必壯實(shí)之人，方可施用?！蓖舭阂嘌源朔侥讼a(bǔ)兼施之劑。筆者臨床體會(huì)到柴胡桂枝干姜湯的方證是：頭暈、頭痛、口苦，面紅，便秘。本案中患者頭暈，兩太陽(yáng)穴隱隱作痛，耳鳴，口苦，右脅下脹痛，脾氣急，面紅，脈弦，符合瀉青丸的方證，故用之以清瀉肝膽之火。
瀉青丸的方證是：頭暈、頭痛、口苦，面紅，便秘。
柴胡桂枝干姜湯的方證是：口苦，口干，心煩，脅痛，便溏，腹脹。主要方證是口苦，便溏。
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