黃褐斑的中醫(yī)治療總則是疏肝健脾補腎、理氣活血化瘀。一般可分為肝郁氣滯、氣滯血瘀、脾虛濕阻、肝腎陰虛四個證型。肝郁氣滯證：面部青褐色斑片，或淺或深，邊界清楚，對稱分布于兩顴周圍，性格急躁或抑郁，喜噯氣；女子或有月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛；失眠多夢，舌質(zhì)紅，脈弦。治宜疏肝解郁，調(diào)理氣血，方用逍遙散加減；常用藥物柴胡、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、香附、郁金、丹皮、川芎等。氣滯血瘀證：顏面出現(xiàn)黃褐色斑片，色澤較深；急躁易怒，胸脅脹痛。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細。治宜疏肝理氣，化瘀通絡(luò)，方用桃紅四物湯加減；常用藥物當(dāng)歸、紅花、柴胡、桃仁、川芎、赤芍、香附、白芍、丹參、生地等。脾虛濕阻證：面部淡褐色斑片如塵土，或灰褐色，邊界不清，分布于鼻翼，前額及口周；面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，大便溏薄，脘腹脹滿，舌淡，苔薄微膩，脈濡細緩。治宜健脾理氣，祛濕通絡(luò)，方用參苓白術(shù)散加減；常用藥物白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、黨參、薏苡仁、黃芪、川芎、白芍、陳皮等。肝腎陰虛證：面部黑褐色斑片，大小不等，形狀不規(guī)則，分布于兩顴、耳前和顳部，伴有腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、耳鳴眼澀、月經(jīng)不調(diào)，五心煩熱，舌淡紅少苔，脈沉細。治宜補益肝腎，方用六味地黃丸加減；常用藥物女貞子、熟地、當(dāng)歸、山藥、旱蓮草、丹皮、山茱萸、菟絲子、生地、枸杞等。張池金教授采用疏肝理氣、益腎填精、養(yǎng)血健脾之法，自擬“祛斑養(yǎng)顏湯”治療黃褐斑。組成：柴胡10g，赤芍15g，當(dāng)歸10g，丹參15g，桃仁10g，紅花6g，炒白術(shù)10g，防風(fēng)6g，山茱萸15g，黃精15g，沙苑子15g，佛手10g，香附10g，前胡10g，白薇10g，白僵蠶10g，郁金10g，珍珠母20g，甘草10g。加減：急躁易怒者，加生龍骨15～20g，生牡蠣15～20g；月經(jīng)量少者，加益母草10～15g；夜寐不安者，加合歡皮10～15g，柏子仁10～15g。30日為1個療程，共治療3個療程。
陳彤云認為“肝、脾、腎三臟為根，瘀滯成斑”為黃褐斑的基本病機，提出從“血”論治黃褐斑，臨證通過養(yǎng)血、調(diào)血、溫(陽)血、活血的治血四法治療黃褐斑。
1.養(yǎng)血：面部出現(xiàn)黃褐斑，說明本質(zhì)上氣血已經(jīng)虧虛，需通過健脾益氣、安神補心、滋補肝腎以養(yǎng)血、生血來進行治療。（1）健脾益氣以生血:皮膚依賴于氣的溫煦和血的滋養(yǎng)，氣血充沛則肌膚潤澤。若脾胃虧虛，氣血生化無源，經(jīng)脈之血無力滋養(yǎng)頭面，脈中氣血運行緩慢日久成瘀則導(dǎo)致面生黑斑。因此，應(yīng)通過益氣健脾恢復(fù)脾胃功能，使氣血生化有源，肌膚得養(yǎng)則面部黑斑得去。癥見面部淡褐或黃褐色斑片、邊界模糊，可伴有面色蒼白、倦怠乏力、氣短少言、納呆、大便干或溏、月經(jīng)后期、量少或量多、經(jīng)血色淡。舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕、苔白，脈細弱。治以健脾益氣、養(yǎng)血祛斑。方以補中益氣湯加減，處方：黃芪30g，太子參15g，白術(shù)15g，茯苓10g，陳皮10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，北柴胡10g，僵蠶10g。若月經(jīng)量少則加熟地黃以滋腎生血。（2）安神補心以養(yǎng)血：心血不足而致的黃褐斑以精神癥狀為主要表現(xiàn)，血虛神無所養(yǎng)，而出現(xiàn)怔忡、心悸；心血虛不能制心火，火擾心神，則見虛煩不眠、動悸驚惕。治療應(yīng)補心血以安神志，養(yǎng)血以祛斑。癥見面部淡褐色或黃褐色斑片，可伴有面色萎黃、心悸、健忘、心煩失眠、倦怠乏力、月經(jīng)提前、經(jīng)血色淡。舌淡，脈細。治以安神補心、養(yǎng)血祛斑。方用酸棗仁湯合歸脾湯加減，處方：黃芪15g，龍眼肉12g，黨參10g，白術(shù)15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，炒酸棗仁30g，茯神10g，遠志6g，知母3g，炙甘草6g。（3）滋補肝腎以生血：此類黃褐斑斑色較暗，以黑褐色為主要表現(xiàn)，應(yīng)通過滋補肝腎精血以祛斑。癥見面部黑褐色斑片，可伴有腰膝痠軟、耳鳴耳聾、盜汗、五心煩熱、舌燥咽干、足跟作痛。舌紅少苔，脈細。治以滋補肝腎、養(yǎng)血祛斑。方用六味地黃丸合左歸丸加減，處方：熟地黃24g，山萸肉12g，山藥15g，茯苓10g，菟絲子12g，枸杞子12g，鹿角膠12g，龜甲膠12g，阿膠10g，川牛膝10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g。陰虛火旺較重加知母、黃柏以滋陰清火；肝氣不舒加當(dāng)歸、香附以疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝。2.調(diào)血：《丹溪心法》言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?/span>（1）疏肝理氣以調(diào)血：癥見面部青褐色或黃褐色斑片，可伴有性急易怒、脅肋脹滿或脹痛、頭痛目眩、口燥咽干、神疲食少、乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)。舌淡紅或紅、苔白，脈弦。治以疏肝理氣、調(diào)血祛斑。方以逍遙散加減，處方：北柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，白術(shù)15g，茯苓15g，薄荷6g，甘草6g，桃仁10g，紅花10g。肝郁氣滯較重加香附、陳皮疏肝解郁，肝郁化火加牡丹皮、梔子以清熱涼血，乳房脹痛明顯加延胡索、川楝子，月經(jīng)提前量多加白頭翁、秦皮。（2）宣肺降逆以調(diào)血：此類患者多因素體陽虛，外感寒邪而致，故應(yīng)通過宣肺降逆，祛痰通絡(luò)，調(diào)血以祛斑。癥見面部褐色或黑褐色斑片、邊界清晰，伴有畏寒、手足不溫，或易外感、冬季易患咳喘等疾病。舌淡、苔白，脈沉細。治以宣肺降逆、調(diào)血祛斑。用麻黃附子細辛湯合二陳湯加減，處方：麻黃6g，炮附片10g，細辛3g，清半夏9g，茯苓12g，橘紅10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，甘草6g，僵蠶10g。伴有月經(jīng)量少可合用桃紅四物湯。3.溫血(陽)：患者先天陽虛、血虛，或后天失養(yǎng)而致血虛、脾腎陽虛，或外感寒邪使氣血運行不暢，瘀而成斑。（1）溫經(jīng)散寒以溫血：此類患者多為女性，或先天不足兼有血虛，或因經(jīng)帶胎產(chǎn)而導(dǎo)致血虛，陰寒內(nèi)生或外感寒邪而致血虛受寒，血寒凝滯，瘀而不通，而凝滯成斑。寒在經(jīng)脈，血脈不利，故通過溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈以祛斑。癥見面部褐色或黑褐色斑片、邊界不清，伴畏寒、手足厥寒或冷痛、得溫則解、月經(jīng)后期或痛經(jīng)、經(jīng)色紫暗或兼有血塊。舌淡、苔白或白滑，脈沉細或澀。治以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血化瘀。宜當(dāng)歸四逆湯加減，處方：當(dāng)歸12g，桂枝10g，白芍9g，細辛3g，通草6g，炙甘草6g，大棗15g，川芎6g，桃仁10g，紅花10g。（2）溫補脾腎以溫血：癥見面部大片深褐色或黑褐色斑片，可泛發(fā)額、頰、顴、口周，邊界清晰，可伴見面色晦暗、畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝痠軟、大便溏。舌淡，脈沉遲。治以溫補脾腎之陽、散寒化瘀。方用右歸丸、附子理中丸加減，處方：炮附片6g，肉桂6g，鹿角霜10g，熟地黃20g，山萸肉10g，枸杞子15g，山藥15g，菟絲子15，杜仲10g，續(xù)斷12g，肉蓯蓉12g，茯苓15，麩炒白術(shù)15g，當(dāng)歸10g，紅花10g，僵蠶10g。4.活血：黃褐斑的“瘀”是瘀在皮間膚里、絡(luò)脈中，臨床診療時必查舌象并以此為依據(jù)判斷“瘀”，觀察患者多舌質(zhì)暗，或淡暗，或紫暗，或舌有瘀點、瘀斑，或舌下靜脈迂曲。治以活血化瘀通絡(luò)。常選用通竅活血湯加減，處方：川芎12g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，老蔥6g，生姜9g，僵蠶10g，黃酒250ml。若因氣郁而致瘀，常加入香附、枳殼、川芎以開郁散瘀；若因濕致瘀，加入澤蘭、澤瀉以利濕活血祛瘀；若因寒致瘀，加入當(dāng)歸、紅花、桂枝以散寒祛瘀；若因熱致瘀，加入生地黃、牡丹皮、赤芍、丹參以涼血活血、祛瘀化斑；若因虛致瘀，加入四物湯或八珍湯以補血益氣、祛瘀化斑。游曦閩認為黃褐斑不僅是外界因素引發(fā)皮膚的損傷，而且是體內(nèi)某些疾病在面部的反應(yīng)。究其成因，中醫(yī)認為是臟腑功能失常，氣血失和，瘀血內(nèi)阻所致。
1.氣虛血瘀型：表現(xiàn)為顏面淡褐色斑，兼見倦怠乏力，少氣懶言，女子伴月經(jīng)先后不定期、量少，或經(jīng)時胸脅疼痛如刺，痛處固定不移，舌淡暗或有紫斑，脈澀。治宜益氣活血，養(yǎng)血消斑，方擬補中益氣湯加減，處方：黨參15g，白芍10g，當(dāng)歸8g，白術(shù)10g，紅景天10g，黃芪15g，茯苓12g，丹參12g等。2.氣滯血瘀型：表現(xiàn)為面色漸變黧黑，以面頰、鼻梁為重，皮膚粗糙，兼見急躁易怒，少寐多夢，女子伴經(jīng)血不行或經(jīng)行不暢，或經(jīng)時腹痛拒按，血色紫暗夾有血塊，或閉經(jīng)，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈曲張，邊有瘀點，苔少，脈細澀。治宜化瘀消斑，活血通經(jīng)。方擬血府逐瘀湯加減，處方：黃芪15g，桃仁10g，川芎6g，赤芍10g，丹參12g，益母草15g，雞血藤15g，桔梗10g等。3.肝郁氣滯型：表現(xiàn)為斑色晦暗，彌漫分布，逐漸加重，兼見兩脅脹痛，性情易怒；女性伴月經(jīng)先后不定期，經(jīng)前乳脹或痛經(jīng)，經(jīng)血色黯，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。治宜疏肝養(yǎng)血，活血消斑。予加味逍遙散，處方：柴胡6g，白芍10g，當(dāng)歸8g，黃芩10g，茯苓15g，白術(shù)10g，黨參15g，雞血藤15g，制香附10g等。4.脾虛濕阻型：表現(xiàn)為斑色灰褐，狀如塵土附著，邊界清楚，以鼻梁及口周為甚，兼見神疲困倦，納少便溏。女性伴月經(jīng)延期，量少，色紫暗，帶下量多，色白質(zhì)??；或脘脅不適，纏綿難愈，苔白或膩，脈細緩。治宜祛濕健脾，活血消斑。予自擬健脾祛濕方加減，處方：蒼術(shù)10g，茯苓15g，薏苡仁15g，佩蘭10g，砂仁（后入）6g，赤芍10g，丹參10g等。5.肝腎虧損型：表現(xiàn)為面色黧黑，或絕經(jīng)后面色逐漸變黧黑，以前額、面頰等處布滿黃褐色斑點為特點，兼見失眠健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，女性伴月經(jīng)量少，舌質(zhì)紅，苔少，脈細弱。治宜滋補肝腎，養(yǎng)血消斑。方予六味地黃丸和二至丸加減，處方：生地黃15g，枸杞子10g，牡丹皮10g，女貞子15g，墨旱蓮10g，續(xù)斷10g，菟絲子10g等。楊柳根據(jù)臨床中應(yīng)用黑色藥物（如何首烏、熟地黃、烏梅、女貞子、黑芝麻、補骨脂等）治療色素減退類皮膚?。ㄈ绨遵帮L(fēng)、白發(fā)），應(yīng)用白色藥物（如白芷、白附子、白茯苓、白蘞、白及、白僵蠶、白術(shù)等）治療色素沉著類皮膚病（如黃褐斑、皮膚黑變?。┑慕?jīng)驗，總結(jié)上升為中藥“色象”理論。在治療黃褐斑時常在辨證論治基礎(chǔ)上，優(yōu)先使用白色的藥物，如遇只有黃褐斑主訴并沒有其他不適癥候申述時，更可直接應(yīng)用白色藥物。如辨證為脾虛濕阻，治當(dāng)以溫陽利水，健脾化痰為主，用藥上可以優(yōu)先選擇白茯苓，白扁豆、白術(shù)、山藥等健脾化濕又是白色藥物，同時劑量加大。黃褐斑發(fā)于面部，可優(yōu)先選用白僵蠶、白芷、白牽牛、白蘞、白及、白蓮蕊、白菊花、白術(shù)、白茯苓、白附子、白丁香等多種白色中藥組方，外加蛋白或白蜜調(diào)膏，睡前涂患處，晨起洗凈，作為常用美容方法。據(jù)文獻報道，古方“七白膏”及“玉容散”對黃褐斑等損容性皮膚病外治的療效是肯定的。具體操作方法是每晚用溫水洗臉，用手搓此藥膏揉搓面部黃褐斑，晨起洗去，每晚1次，28d為1個療程。
方朝暉認為“瘀血內(nèi)?！笔浅霈F(xiàn)黃褐斑的主要病機，提出“從瘀論治”的概念。氣虛、氣滯、陰虛、濕熱所致瘀血，最終致血不上榮，顏面失養(yǎng)；或營衛(wèi)不和，瘀于肌膚，發(fā)為本病。
氣滯血瘀：癥見面色黧黑，斑色灰褐，伴有慢性肝病，脅肋疼痛，口干口苦，舌紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦細。方選活血化瘀，行氣通絡(luò)之劑，藥用：桃仁，紅花，川芎，白芍，赤芍，皂角刺，野百合，白僵蠶，廣地龍，薏苡仁，炙黃芪，炙甘草。氣虛血瘀：癥見膚色暗沉，喜太息，情緒急躁易怒，焦慮不安，常自覺胸中脹悶不舒，多伴月經(jīng)不調(diào)，先后不定期，失眠多夢，舌紅苔薄，脈弦細。方選益氣活血，養(yǎng)陰柔肝之劑，藥用：柴胡，赤芍，白芍，人參，白術(shù)，當(dāng)歸，郁金，茯苓，丹皮，川芎，甘草。濕熱瘀血：癥見面部斑色黃黑，膚色暗沉，伴納呆便秘，溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱祛濕，化瘀解毒。方選清熱除濕，化瘀利水之劑，藥用焦白術(shù)，山藥，茯苓，炙黃芪，太子參，白扁豆，薏苡仁，藿香，佩蘭，澤瀉，川芎，桃紅，炙甘草。陰虛血瘀：癥見面部斑色暗黑，皮損多分布于面頰兩側(cè)，邊界清晰，伴口干多飲，五心煩熱，失眠多夢，大便干燥，舌紅少苔，脈細數(shù)。方選滋陰清熱，養(yǎng)血活血之劑養(yǎng)陰清熱湯加減。藥用：生地，熟地，粉丹皮，蒲公英，玄參，地骨皮，女貞子，天冬，麥冬，銀柴胡，白薇，當(dāng)歸，蒲公英，澤瀉，生甘草。[1]黃褐斑中醫(yī)治療專家共識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2019，18(04)：372-374.[2]穆志娟.張池金教授治療黃褐斑經(jīng)驗[J].天津中醫(yī)藥，2019，36(10)：994-996.[3]徐佳，姜希，曲劍華，陳彤云.陳彤云治血四法治療黃褐斑經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2019，60(13)：1095-1098.[4]林芳峰，付肖巖.游曦閩教授辨治黃褐斑經(jīng)驗[J].福建中醫(yī)藥，2019，50(02)：63-64.[5]楊波濤，楊柳.楊柳運用中藥色象理論治療黃褐斑經(jīng)驗舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34(01)：171-172.[6]趙媛媛，方朝暉.方朝暉教授論治黃褐斑經(jīng)驗擷菁[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，41(06)：27-28+34.
