作者 / 張力 祁明浩 王鸝 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤內科
劉沈林教授是南京中醫(yī)藥大學博士研究生導師、江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、江蘇省名中醫(yī)、我國著名中醫(yī)腫瘤專家。是國家中醫(yī)臨床研究基地(脾胃病)重點病種胃癌研究負責人，江蘇省中醫(yī)藥學會副會長，原江蘇省中醫(yī)院院長、第十一屆全國人大代表。劉教授師從國醫(yī)大師徐景藩，傳承孟河、吳門醫(yī)派，從醫(yī)40載，勤耕不輟，在中醫(yī)辨治上有很深造詣，在脾胃病、消化道腫瘤領域尤其見長。筆者伺診在側，擷師治療胰腺癌經驗，與同道共同學習。
胰腺癌是一種消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，據最新的流行病學統(tǒng)計，胰腺癌已躍居我國人口惡性腫瘤的前10位死亡原因，在南京市其死亡率正以每年5.93%的速度迅速上升。胰腺癌惡性程度高，早期檢出率、手術切除率低，對放、化療不敏感，預后極差，平均生存期小于1年，對我國人民的健康產生極大威脅。因此，無論中醫(yī)、西醫(yī)同道都在積極探索更加有效的治療方法，希望解除大眾疾苦。劉師在多年臨床辨病過程中，發(fā)現胰腺癌的病機存在一定規(guī)律，并總結了一套有效的治法方藥。
《素問·腹中論》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根，名曰伏梁……”。根據胰腺癌的癥狀特點，該病類似古代文獻“伏梁”“癥積”“脅痛”“黃疸”等范疇。其病位在肝膽、脾，多因外感六淫、七情內傷、嗜食肥甘厚味等因素，導致正氣虛損、肝氣郁結、氣機阻滯、痰濕積聚、瘀毒內結，日久不散，積聚成有形之癌腫。正如《圣濟總錄·積聚統(tǒng)論》所言“：然又有癥瘕癖結者，積聚之異名也……然有得之于食，有得之于水，有得之于風寒?！薄毒霸廊珪るs癥謨·積聚》亦云“積聚之病，凡飲食、血氣、風寒之屬皆能致之”?！度该苑健吩唬骸叭舾怪谐尚巫鲏K，按之不移，推之不動……亦由憂思、驚恐、寒熱得之?！碧岢隽嗽摬〉某Ｒ娫颉?/p>
劉教授分析，胰腺癌中醫(yī)病機主要有以下4個方面：其一，脾運不健。患者多有素體虧虛，脾胃虛弱或飲食偏嗜、暴飲暴食，或久病久寒等原因，導致脾胃功能受損，肝膽失泄，濕困中焦，中陽不運。故見食欲不振，厭油，食后作嘔，大便稀溏等癥。其二，肝膽濕熱。脾運不健，濕困中焦，然飲食依然如故，嗜食肥甘辛辣，濕熱合邪，熏蒸肝膽，故見口干口苦，食欲差，舌苔黃膩，口中異味，大便干結或黏滯，小便黃赤等癥。其三，中焦氣滯?；颊咔橹臼д{，憂思驚恐，思慮無度，或寒濕陰邪客于中焦，導致氣機升降失常，脾不升清，胃失和降，肝氣不疏，久則脈絡阻滯，故見腹部疼痛拒按，痛處游走，上腹脹滿，太息連連等癥。其四，肝脾瘀毒。氣機失調日久，血行不暢，瘀血內生，阻滯經脈，癌毒漸成，耗傷正氣，臟腑功能衰微，故見形體消瘦，腹中結塊，其質硬滿如石，推之不移，上腹刺痛，痛有定處等癥。
劉師根據以上病因病機的理論指導，總結出了以健脾益氣，助運和中；清熱化濕，疏泄肝膽；疏肝理氣，行氣止痛；活血化瘀，解毒散結為主的治療大法。
對于“健脾益氣，助運和中”，劉師首推香砂六君子湯加味，臨證時多用太子參、炒黨參、炒白術、云茯苓、木香、砂仁、陳皮、法半夏等。現代藥理研究發(fā)現，這些益氣健脾藥絕大多數既能益氣扶正又能抑癌抗腫瘤。劉師遍讀江南名醫(yī)，發(fā)現在脾胃病中該方用之最頻，誠為經驗良方。該方出自《古今名醫(yī)方論》，按其方論云，其功在益氣健脾，行氣溫中，主治脾胃氣虛，氣滯痰阻之證。劉師總結其特點是補氣健脾與理氣和中共奏。由于該方配伍嚴謹，臨證時不宜過多化裁，多在基礎方上根據辨證加味。若伴氣虛血虛者，加炙黃芪、全當歸；胃氣虛寒者，加桂枝或肉桂；脾陽不振者，加炮姜炭、肉豆蔻；中焦氣滯者，加枳殼、佛手。
對于“清熱化濕，疏泄肝膽”，劉師多用大柴胡湯加減。臨證多用醋柴胡、黃芩、大黃、生地黃、川楝子、牡丹皮、炒山梔、蒲公英、虎杖等。該方出自《傷寒論》，為表里雙解之名方，能和解少陽、內瀉里熱，經辨證加減可使肝經濕熱得疏，膽府郁熱得瀉。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！?/p>
疏肝理氣，行氣止痛多用柴胡疏肝散合芍藥甘草湯加減，臨證多用醋柴胡、枳殼、青陳皮、郁金、白芍、制香附、炙甘草等。前者出自《景岳全書》，功效為疏肝解郁，行氣止痛，主治肝氣郁滯之證。實際使用之中，又常配伍金鈴子散行氣血、止脹痛。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，為柔肝解痙、和營止痛之良方。白芍味酸，養(yǎng)陰柔肝，調和營衛(wèi)；甘草味甘，緩急止痛，且能補虛。二者酸甘化陰以養(yǎng)肝，肝得柔養(yǎng)，氣急則平，故能解痙止痛。藥理研究表明，芍藥、甘草中的成分有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤、保肝、止咳、平喘、抗變態(tài)反應，雙向性調節(jié)作用，神經-肌肉阻斷作用等多種藥理作用。經臨床證明，此方對多種急性痛癥，尤其是平滑肌痙攣引起之疼痛，均有較佳療效。
活血化瘀，解毒散結劉師多用乳香、沒藥、五靈脂、延胡索、守宮粉、參三七粉、三棱、莪術、水蛭、蜈蚣、紫丹參等藥。其中五靈脂、延胡索、沒藥來源于古方手拈散，文獻記載其主治臍腹瘀血疼痛。方中延胡索行氣活血，長于止痛；五靈脂通利血脈，行血止痛，沒藥袪瘀止痛。守宮粉、三七粉又名虎七粉，守宮即壁虎，又名天龍，性味咸寒，有小毒，《四川中藥志》言其“驅風，破血積包塊，治腫瘤?！眳⑷呱鲋寡?、消腫定痛，能破一切瘀血。惡性腫瘤的論治，劉師受張錫純影響良多，認為論“癌腫”離不開“瘀”“毒”，這是腫瘤的特性所決定的。所以在辨證基礎上，要結合腫瘤本身固有特性。劉師根據多年臨床經驗，結合現代藥理分析藥效及安全性，總結了上述藥物，實際使用中，確實收效明顯。
某，男，52歲，南京市晨光機械廠內退人員。2015年4月13日初診：訴2015年2月中旬開始出現食欲不振，此后逐漸出現氣短乏力，消瘦明顯，3個月初確診為胰腺癌，于江蘇省人民醫(yī)院手術切除，已于江蘇省腫瘤醫(yī)院靜脈化療1個周期，化療反應尚可耐受。就診時手術切口恢復可，無明顯疼痛，但仍無食欲，氣短乏力益甚，極易疲勞，胃脘飽脹，食后尤甚，腹中喜溫畏寒，口中泛涎液，舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨證為脾虛失運，癌毒殘留，治以益氣健脾，調運中焦，方藥如下：生黃芪60 g，炒黨參30 g，茯苓10 g，炒白術10 g，炙甘草3 g、法半夏10 g、陳皮6 g、全當歸10 g，白芍10 g、木香10 g、砂仁3 g(后下)、炮姜炭5 g、三棱10 g、莪術10 g、炙雞內金10 g、焦三仙各15 g。上方共14劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。首診之后，患者自覺精力明顯增益，疲勞感消失，腹中飽脹不顯，食欲亦漸有改善。此后患者共完成5次化療，期間堅持口服中藥，在此方基礎上先后佐以溫胃止嘔、潤腸通便、化瘀解毒等法。隨訪至2015年10月底，患者一般情況平穩(wěn)，生活質量較高。
按：此患者以食欲不振、消瘦起病，經CT、上腹部MR診斷胰腺體尾部4 cm×4.5 cm腫塊，術后病理為胰腺中低分化導管腺癌T3N1M0期，術后主要以恢復功能，預防復發(fā)為要務?；颊咄瑫r在行全身化療，化療后消化道反應更大，所以扶正解毒還包含減輕化療不良反應之義。該患者就診時，腫瘤、手術、化療多重消耗，正氣虧虛，脾陽不運，故以益氣健脾為治療大法，以香砂六君子湯為基本方藥，方中重用黃芪、黨參，以補一身之氣，使氣旺則血行，同時達到通瘀祛邪之效。劉師經驗，黃芪生用走表，能固表、排膿斂瘡；炙用則走里，能補中益氣、升清利尿。當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，同時達到氣血并補；三棱、莪術破血逐瘀，祛瘀生新，祛邪不傷正；雞內金、焦三仙健脾消食，顧護胃氣；炮姜炭溫運中陽，使陰邪得溫則化。此方配伍樸實，標本兼顧，平凡中見真諦。
某，女，69歲，安徽馬鞍山市人。2015年8月11日初診：患者2014年7月曾行胰頭癌根治術，術后經6周期化療，病情控制近1年。2015年6月起患者出現腹痛、嘔吐，復查發(fā)現胰頭癌腹腔轉移，7月于我院腫瘤外科行手術，術中探查發(fā)現腫塊與周圍組織粘連，無法切除。就診主訴腹中疼痛劇烈，連及左脅肋及背部，靠口服麻醉藥物止痛，口干苦，大便5 d未解，尿黃短赤，舌質偏紅，苔黃根膩，脈弦數。辨證屬肝膽濕熱，癌毒內結之證。治以清化濕熱，疏泄肝膽。方藥如下：醋柴胡6 g、生大黃5 g、枳實10 g、郁金10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、全當歸10 g、白芍10 g、制香附10 g、紫丹參10 g、蜈蚣2條、全蝎6 g、黃芩10 g、蒲公英15 g、生甘草3 g。上方14劑，水煎服，1劑/d。2015年8月24日二診：上方服后第2天大便即通，以后每日保持大便1～2次，口干口苦減輕，食欲增強，腹痛較前減輕，麻醉藥現已減量一顆，然脅肋、后背時感脹滿，噯氣后稍暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦。二診患者肝膽濕熱已除，然瘀毒、氣滯仍在，故在原方基礎上去大黃、黃芩、蒲公英、生甘草，枳實改為枳殼10 g，加炮山甲10 g、五靈脂10 g、沒藥10 g、白蔻仁5 g。再予14劑。藥后患者脹痛好轉，食欲較振，二便正常，隨訪至10月底，患者健在，日常生活尚能自理。
按：該患者為晚期胰頭癌，手術后1年腫瘤腹腔復發(fā)轉移，由于胰頭癌的解剖位置，患者多伴有癌性疼痛，臨床較難控制，多數患者需使用阿片類止痛劑。使用后患者常常惡心嘔吐，大便秘結，口干口苦，小便不暢，加之胰頭癌壓迫膽總管，引起黃疸，故臨床常見濕熱證型。本案以大柴胡湯加減表里雙解，清解里實，配伍金鈴子散、郁金、香附行氣止痛、疏肝泄熱，蒲公英助其清熱養(yǎng)陰，當歸、白芍、丹參養(yǎng)血活血。胰腺癌的發(fā)展迅速，轉移率高，與其癌毒流竄性強密不可分。對于這類病因頑固、難治性的疾病，常需配伍有針對性的蟲類藥，以達到搜風剔絡、克毒攻堅、解毒散結之效。本案蜈蚣、全蝎，不僅能解毒散結、還可通絡止痛、息風鎮(zhèn)痙，常用于癌性疼痛、合并骨轉移或半身不遂、風濕頑痹者；炮山甲消癰散結、活血化瘀，且能引藥入肝經，直達病所。這類藥物屬“血肉有情之品”，劉師認為其“無處不達”，常常起到“引經”的作用。本方急則治標，兼顧濕熱、瘀血、癌毒、氣滯，加入蟲類藥，重劑起沉疴，收效甚佳。
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