（作者：王家偉 2020.2.2）
2020年1月22日，患者女，27歲，因外感后咽痛前來就診。1月19日曾服用“小柴胡湯+葛根湯+生石膏”退熱后，唯余咽痛，給予麥門冬湯1劑。因服藥不及時(shí)，咽痛驟然加重，再次就診?？滔拢貉矢裳释瓷?，咽喉異物感明顯，聲音嘶啞，口渴多飲，咽癢時(shí)咳嗽，飲水緩解，大便不暢，余無不適。
【一診】2020年1月22日就診，處方：“麥門冬湯+增液湯”加味。
方子組成：（20200122）麥冬50克、半夏10克、沙參10克、炙甘草10克、大米2把、大棗5枚、玄參15克、生地15克、百合15克、桑葉10克、桔梗15克、茯苓30克、生石膏30克。
辨證思路：（1）咽痛聲嘶，口渴多飲，仍考慮為陽明病，麥門冬劑，宜滋陰清熱，方選麥門冬湯，易黨參為沙參。（2）合方增液湯，加百合、桑葉，增強(qiáng)滋陰潤肺之力。（3）加桔梗，清利咽喉；加生石膏，清熱；加茯苓，因舌苔略膩。
服藥反饋：因癥狀加重，囑咐患者頻服，在服藥間隙用玄麥桔梗沖劑，當(dāng)水喝。服藥1劑后，患者咽痛已緩解大半，囑咐患者繼續(xù)服藥。
【二診】2020年1月27日就診，患者服上方5劑后，口渴多飲、咽喉異物感、咽干咳嗽等癥狀消失，但咽痛還在。殘余癥狀，初起考慮滋陰力度不夠，打算用引火湯，滋腎陰，補(bǔ)水生金，兼引虛火。但詳細(xì)詢問患者后，言及大便仍不規(guī)律，或1天或2天一次，大便時(shí)有解不盡之感，納差，偶有打嗝腹部脹滿不適，遂給予“甘草瀉心湯+半夏厚樸湯”。
方子組成：生甘草15克、炙甘草15克、半夏25克、黃芩15克、黨參15克、干姜15克、黃連5克、生姜5片、大棗5枚、厚樸10克、茯苓30克、蘇葉10克、桔梗15克。
辨證思路：（1）患者自覺咽喉腫大，其實(shí)就是咽喉異物感，按梅核氣處理，方選半夏厚樸湯。（2）納差，大便不暢，噯氣，脘腹脹滿不適，即痞證，方選甘草瀉心湯，方中甘草、黃芩、黃連皆可治咽痛。（3）加桔梗，增強(qiáng)清喉利咽之功。
服藥反饋：服藥2劑后，患者咽痛徹底緩解，大便通暢一天一次，胃口正常。
【體會(huì)】
（1）調(diào)方要及時(shí)。這是一個(gè)很簡單的由外感而來的病歷，患者從1月19日到2月1日，歷時(shí)10余天痊愈。從最開始的小柴胡湯合葛根湯加生石膏(簡稱柴葛石膏方)加減，到麥門冬湯合增液湯加減(簡稱麥增方)，再到半夏厚樸湯合甘草瀉心湯(簡稱半夏甘草方)，轉(zhuǎn)方三次。耗時(shí)長的根本原因在于醫(yī)生和病人對(duì)中醫(yī)療效的不自信，比如患者1月19日服柴葛石膏方一劑，次日外感癥狀已完全消失唯余咽痛，囑咐患者續(xù)服一劑后改用麥門冬湯?；颊咦蓜┎窀鹗喾綀?jiān)持服完，剛用麥門冬湯一次，咽痛驟然加重，才有了一診的麥增方。
（2）醫(yī)患常溝通。患者在服用麥增方3劑后，我曾詢問過病人病情，病人當(dāng)時(shí)已經(jīng)只剩些許咽痛，需飲水潤嗓，其余癥狀不顯，我認(rèn)為藥未吃夠，囑咐患者續(xù)服該方，實(shí)際上多服的2服藥對(duì)咽痛毫無效果，需調(diào)整思路。這是病史較長的主要原因，提醒我們用經(jīng)方開中藥，當(dāng)自信藥如桴鼓，和病人做好溝通，一旦藥物療效不明顯時(shí)，就要反思治療思路。
（3）有是證用是方。方從法出，法隨證立，隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整思路和方子，不可拘泥于經(jīng)驗(yàn)和成方。
涉及經(jīng)方條文
1、麥門冬湯：
（七.10）火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。
【麥門冬湯】麥門冬七升、半夏一升、人參三兩、甘草二兩、粳米三合、大棗十二枚，右六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。
2、甘草瀉心湯：
（158）傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。
（三.10）狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。
【甘草瀉心湯】甘草四兩、黃芩三兩、人參三兩、干姜三兩、黃連一兩、大棗十二枚、半夏半斤，右七味，水一斗，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。
3、半夏厚樸湯：
（二十二.5）婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。
【半夏厚樸湯方】（《千金》作胸滿，心下堅(jiān)，咽中占占，如有炙肉，吐之不出，吞之不下）半夏一升、厚樸三兩、茯苓四兩、生姜五兩、干蘇葉二兩，右五味，以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。
4、增液湯：
增液湯，出自《溫病條辨》卷二，具有增水行舟之功效，主治陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之，若其人陰素虛，不可行承氣者。癥見便秘、口渴、舌干、脈細(xì)數(shù)或沉而無力。臨床常用于溫?zé)岵〗蛱澞c燥便秘，以及習(xí)慣性便秘、慢性咽喉炎、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、糖尿病、皮膚干燥綜合征、肛裂、慢性牙周炎等證屬陰津不足者。由玄參一兩（30g）、麥冬八錢（24g）、生地八錢（24g）組成，《溫病條辨》說：“溫病不大便，偏于陰虧液涸之半虛半實(shí)證。方取元參為君，其味苦微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天；麥冬治心腹結(jié)氣，能補(bǔ)能潤能通，故以為佐；生地亦主寒熱積聚，逐血痹，用細(xì)者取其補(bǔ)而不膩，兼能走絡(luò)也。三者合用，可收增水行舟之功?！?/p>
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