華醫(yī)世
界學(xué)堂
圖*北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院趙進(jìn)喜教授
柴胡劑是以柴胡為主藥，或由小柴胡湯加減變化而成的一類(lèi)方劑，柴胡劑在臨床應(yīng)用非常之廣泛，有醫(yī)家甚至在門(mén)診中幾乎全開(kāi)的是柴胡劑。
今天小師妹整理的是趙進(jìn)喜教授對(duì)大柴胡湯、柴胡桂枝湯和柴胡龍骨牡蠣湯的部分解讀與臨床運(yùn)用。
用5分鐘和小師妹一起學(xué)習(xí)名醫(yī)醫(yī)案，提高臨床療效吧~
壹
大柴胡湯
大柴胡湯主治郁熱內(nèi)結(jié)，累及胃腸，嘔不止，心下急，郁郁微煩或下利，或不大便者，或心下滿(mǎn)而痛者。由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥。
與小柴胡湯清解少陽(yáng)郁熱、和解表里相比，大柴胡湯能清泄結(jié)熱，可用于治療肝胃郁熱內(nèi)結(jié)成實(shí)之證。生姜重用五兩，乃重視和胃作用。
思考
《傷寒論》第103條所論為太陽(yáng)體質(zhì)之人外感，已過(guò)病程周期，經(jīng)反復(fù)誤治，柴胡湯證仍在，兼嘔吐、心下急、郁郁微煩者。
此郁熱有內(nèi)結(jié)成實(shí)之勢(shì)。
大柴胡湯可以外透郁熱，內(nèi)泄結(jié)熱。但應(yīng)該指出的是，《傷寒論》之大柴胡湯原無(wú)大黃，為什么?
研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯有無(wú)大黃，與《傷寒論》的大黃黃連瀉心湯和《金匱要略》的瀉心湯一樣。
因仲景當(dāng)時(shí)是“博采眾方”，故出現(xiàn)同方異名、同名藥異等情況在所難免，臨床還是當(dāng)根據(jù)病情選方用藥。
《金匱要略》所論之大柴胡湯的適應(yīng)證是“心下滿(mǎn)而痛者”，即西醫(yī)學(xué)急性胰腺炎之類(lèi)，當(dāng)然應(yīng)該用大黃下之。
而《傷寒論》用大柴胡湯所治的為外感病誤治所致的嘔吐、心下急、郁郁微煩，則未必要用大黃，僅用枳實(shí)、芍藥破結(jié)泄下足矣。
腹證特點(diǎn)
至于大柴胡湯證的典型腹證，當(dāng)是“心下滿(mǎn)而痛”，上腹部脹滿(mǎn)，按之疼痛，有抵抗感，或同時(shí)見(jiàn)胸脅苦滿(mǎn)，脅下滿(mǎn)悶，按之不舒，或痛。
臨床上凡郁熱內(nèi)結(jié)胃腸的實(shí)證、熱證，或有肝胃不和，郁熱內(nèi)結(jié)病機(jī)者，皆可選用大柴胡湯。
醫(yī)案例舉
青楊某，女，35歲，工人。2000年6月22日初診。
主訴：脅痛3日。
患者體形肥胖，兩脅痛，伴見(jiàn)胸悶背痛，胃中嘈雜，脘腹脹滿(mǎn)，進(jìn)食后尤甚，平素食欲亢盛，喜食肥甘，口苦咽干，大便偏干。
B超示：膽囊結(jié)石。
西醫(yī)診斷：為肥胖癥，膽石癥。
舌暗紅，苔膩，脈沉實(shí)。
中醫(yī)辨證:肝胃不和，氣血不和，濕熱積滯，氣機(jī)不暢。
治擬疏肝和胃，泄熱通腑，祛濕解毒，理氣活血。
方用大柴胡湯化裁:
柴胡12g，黃芩9g，枳殼12g
木香9g，白芍25g，赤芍25g
大黃9g，炙甘草6g
虎杖15g，郁金15g
金錢(qián)草30g，雞內(nèi)金12g
吳菜萸3g，黃連3g
威靈仙15g，秦艽12g
輸12
并囑其控制飲食，尤當(dāng)禁食肥膩，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。
復(fù)診2000年6月29日：服藥7劑，脅痛、背痛、胃脘嘈雜諸癥消失，自述精神好，原方去吳茱萸、黃連，繼續(xù)服中藥治療。
1個(gè)月后，復(fù)查B超示：膽囊結(jié)石消失，體重減輕6kg，腹圍減少2cm。自述四肢輕靈，腹無(wú)脹滿(mǎn)。
遂改用加味逍遙丸，鞏固療效。
按語(yǔ)
此例即少陽(yáng)肝郁體質(zhì)加以過(guò)食甘肥、情志抑郁。
方用大柴胡湯加減，配合四逆散、左金丸，復(fù)加用郁金、金錢(qián)草、雞內(nèi)全可利膽排石；
加威靈仙、秦艽，可利膽止痛，所以能止痛是因?yàn)橥`仙有解痙作用，所謂“緩急止痛”也，古人謂其可治“魚(yú)骨梗喉”者，就是因?yàn)槠溆薪獐d之用。
故諸藥同用，應(yīng)手而效。
貳
柴胡桂枝湯
柴胡桂枝湯乃小柴胡湯與桂枝湯的合方。以桂枝湯可祛風(fēng)解表散邪，小柴胡湯可清解郁熱，有表里同治、寒溫并用之功。
《傷寒論》原用于治療外感病六七日不解，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，表證仍在，又見(jiàn)心下支結(jié)，微嘔，內(nèi)有郁熱犯胃者，所以治當(dāng)外解表邪，內(nèi)清郁熱。
腹證特點(diǎn)
腹證特點(diǎn)是心下支結(jié)，可表現(xiàn)為心下痞結(jié)或硬滿(mǎn)，或支撐兩脅。
臨床不論外感內(nèi)傷，凡辨證屬于風(fēng)寒在表、郁熱在里、營(yíng)衛(wèi)失和，或肝膽郁熱、脾胃虛寒、肝胃不和，或具備本方證腹證特點(diǎn)者，即可選用柴胡桂枝湯加減化裁。
臨床上可用于治療外感病發(fā)熱、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、肝膽病、脾胃病、癲癇及其他內(nèi)科、婦科、兒科疑難雜證。
醫(yī)案例舉
患者某，中年婦女。
患類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，雙手關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵，胃中不舒，腰痛，每于陰雨天加重，咽干，目眩，微惡風(fēng)寒，四肢疼煩。
舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)弦。
辨證：外感寒濕，內(nèi)有郁熱。
治擬散寒祛風(fēng)，清解郁熱。
方用柴胡桂枝湯加雞血藤25g，絡(luò)石藤25g，青風(fēng)藤25g，忍冬藤25g。
7劑，雙手關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹漸消，繼服14劑，四肢煩痛大減，腰痛也減輕。
原方出入堅(jiān)持服藥2月余，病歸平穩(wěn)。
叁
柴胡龍骨牡蠣湯
柴胡加龍骨牡蠣湯，即小柴胡湯用半量，加龍骨、牡蠣、鉛丹、桂枝各一兩半，大黃二兩。
《傷寒論》第107條原用于治療外感病下之不解，陽(yáng)氣受傷而邪熱內(nèi)結(jié)，心神不寧之證。
因鉛丹有毒，現(xiàn)代臨床常易以青礞石、生鐵落等，鎮(zhèn)心安神。
腹證特點(diǎn)
胸脅滿(mǎn)悶，按之不舒。
臨床上凡出現(xiàn)較突出的精神癥狀，同時(shí)具備該方證腹證特點(diǎn)，或有陽(yáng)氣受傷與郁熱內(nèi)結(jié)病機(jī)同在，心神不斂，表現(xiàn)為驚悸、失眠、多夢(mèng)、欲狂發(fā)狂、癲癇等癥狀者，均可選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。
醫(yī)案例舉
石某，男，23歲。
因高考落榜引發(fā)神志錯(cuò)亂，多疑善慮，情緒失控，躁擾不寧，時(shí)獨(dú)坐一隅，終日不思茶飯，舌苔厚膩，舌邊有濁沫，脈弦細(xì)滑。
乃郁熱痰濁蒙心，所以投以柴胡龍骨牡蠣湯加減。
處方：
柴胡12g，黃芩9g，沙參12g黃連9g，膽南星12g
陳皮12g，石菖蒲12g
遠(yuǎn)志12g，生龍骨30g(先煎)
牡蠣30g(先煎)，半夏12g
茯苓18g，青礞石30g(先煎)
炙甘草6g
輸12
服上藥月余，心中須亂明顯減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，情緒已能控制，
繼續(xù)服用月余，病歸平穩(wěn)。
隨訪(fǎng)6年，未再?gòu)?fù)發(fā)，已結(jié)婚生子。
趙進(jìn)喜教授整個(gè)前半生都致力于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展與研究，對(duì)糖尿病有深刻的研究，總結(jié)了非常多的臨床經(jīng)驗(yàn)。
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北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院趙進(jìn)喜教授攜手
廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授
珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長(zhǎng)劉志龍教授
3位大師親臨，傳授多年臨床經(jīng)驗(yàn)，公開(kāi)糖尿病臨床治驗(yàn)方。(ps：本次課程3天+1晚，7節(jié)大課，等你來(lái)聽(tīng)！)
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