我國慢性腎臟病的患病率10.8%，幾乎9個人中就有一人。10%的美國人患有CKD，卻消費了23%的醫(yī)療費用。這些數(shù)字給我們警示，CKD隨處可見，CKD還有有很多治療性挑戰(zhàn)。然而經(jīng)方能否干預(yù)、如何干預(yù)、能否給病人和社會帶來獲益呢？
不同年齡CKD患病率有差異
近幾年我們也在一直反思一些中醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，包括中醫(yī)藥不良反應(yīng)的報道、國外指南對中醫(yī)藥治療的評價。20多年前就開始有中草藥腎病的報到，然后發(fā)現(xiàn)是含馬兜鈴酸的中藥作祟，在2013年KDIGO指南也因此作出了“推薦不要使用草藥來治療慢性腎臟病”的建議。這無疑對中醫(yī)藥治療和研究腎病帶來極大挑戰(zhàn)。在如此環(huán)境下我們又如何發(fā)揮經(jīng)方治療慢性腎臟病（CKD）的優(yōu)勢呢？
1中醫(yī)藥能否用于慢性腎臟病治療？
為什么先要提到這個問題呢？因為這個發(fā)問是個前提，如果中藥不能治療腎臟病或者政策上規(guī)定不能使用中醫(yī)藥治療腎臟病，就無從談起經(jīng)方治療了。眾所周知慢性腎臟病非常流行、高度危害，常常呈慢性進展，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，中藥應(yīng)該大有施展的空間。
然而不幸的是2013年KDIGO指南卻做出了一個不推薦使用草藥治療慢性腎臟病的建議，而且在分析原因時提出因為馬兜鈴酸有腎毒性而部分草藥含有馬兜鈴酸，另外就是草藥的有效性不明確，所以不推薦使用草藥治療，這種推理邏輯水平不符合一個國際組織的智商，讓人大跌眼鏡。
同樣現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在處理CKD時也存在很多難題，大部分疾病不能治愈，治療起來也相當棘手。譬如說CKD的腎臟損害進展、病人存在多個并發(fā)癥、病人的生活質(zhì)量不高、免疫抑制劑的不良反應(yīng)等等難以完美解決；還有就是在CKD治療中存在很多不確定的、爭議性的方案，比如CKD血壓控制目標是什么、何時開始透析治療、選擇什么樣的透析方式，需要使用免疫抑制劑治療患者如何選擇不同種類的免疫抑制劑等等。而這些難題結(jié)合中醫(yī)藥的干預(yù)可能會帶來意外的驚喜。
不管怎樣，目前并沒有充分證據(jù)來證實不能使用中醫(yī)藥治療慢性腎臟病，但是我們?nèi)匀恍枰μ岣咧嗅t(yī)藥防治慢性腎臟病的效果。
2.對經(jīng)方治療慢性腎臟病進行轉(zhuǎn)化
當前中醫(yī)藥治療慢性腎臟病療效和安全性受到質(zhì)疑，這是多因素的結(jié)果。傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的隔閡相對較大，除了藥物毒性因素之外可能還與中西醫(yī)理論難以溝通、沒有共同語言相關(guān)。因此當前中醫(yī)學(xué)還面臨著如何與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合、溝通的困境。如何實現(xiàn)中西醫(yī)之間的有效溝通，值得我們?nèi)フJ真思考。
我個人覺得需要轉(zhuǎn)化的思路，就是將傳統(tǒng)中醫(yī)轉(zhuǎn)化到現(xiàn)代疾病治療上來，借鑒轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)到應(yīng)用研究的雙向道路。將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)應(yīng)該結(jié)合中醫(yī)學(xué)的特點、問題和需要。很多中藥和治療方法可有效治療腎臟疾病，但是遠遠不夠臨床使用。因此有必要將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方法和理念借鑒到中醫(yī)防治腎臟病上來。
經(jīng)方方證的描述與現(xiàn)代疾病有相似但又不完全相通，有必要將方證與現(xiàn)代疾病聯(lián)系轉(zhuǎn)化。這里舉2個方證的轉(zhuǎn)化。第一個經(jīng)方是桂枝茯苓丸，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床來看，很多的慢性腎臟病需要抗凝、預(yù)防血栓，而抗凝治療除預(yù)防心血管疾病外，也可以延緩腎臟病的進展，從中醫(yī)角度講慢性腎臟病也存在瘀血證。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，原為桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁各等分，研末煉蜜為丸，為古代的下死胎方。后世認為其為經(jīng)典的活血化瘀方，黃煌老師認為是東方的阿司匹林，總結(jié)其適用于以氣上沖、少腹急結(jié)、肌膚甲錯為特征的疾病，表現(xiàn)為面色暗紅、舌質(zhì)紫暗、腿部皮膚干燥粗糙、小腹部疼痛，也可用于腎臟病治療，黃老師也有這方面的驗案。
第二個是真武湯，真武湯在腎科非常常用，部分中晚期慢性腎臟病以及腎病綜合征患者會出現(xiàn)濕勝陽微的臨床表現(xiàn)，病人表現(xiàn)可因貧血而面色白，腎小管間質(zhì)損傷濃縮稀釋功能障礙則夜尿增多小便清長，低蛋白血癥、球管失衡、水鈉潴留而表現(xiàn)水腫，以上臨床表現(xiàn)可同時出現(xiàn)，因此具備面白、小便清長、水腫等陽虛證候，同樣一部分患者容易出現(xiàn)“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”征候，這就符合真武湯證的病機和方證。
當然還有一些治療方法上的轉(zhuǎn)化，如和法、汗法、下法治療慢性腎臟病，這些仍需要我們不斷的總結(jié)。
3.辨體-辨病-辨證應(yīng)用經(jīng)方治療慢性腎臟病
由于腎臟結(jié)構(gòu)特殊、血流豐富，它是一個排泄器官、一個調(diào)節(jié)器官、也是內(nèi)分泌器官，這也帶來了慢性腎臟病有特殊性。它有三個特點，第一容易發(fā)生繼發(fā)性腎損害如高血壓性腎病、糖尿病性腎病、藥物相關(guān)性腎損害、結(jié)締組織病相關(guān)性腎損害、感染相關(guān)性腎損害；第二慢性腎臟病也會在多因素多機制作用下發(fā)生腎損害的進展、腎功能的惡化；第三疾病在進展過程中會亦出現(xiàn)很多并發(fā)癥、合并癥，譬如貧血、酸中毒、腎性骨病、高血壓、心腦血管疾病等等。
正是他具有的這種腎臟外的病變-腎臟本身損害-腎臟病繼發(fā)病變的三重特點，與中醫(yī)上辨證特點相似，同樣也與體質(zhì)（本）-疾?。ú。?證候（證）極為相似，正符合黃老師提出的方-病-人的關(guān)系結(jié)構(gòu)，“方一病一人”的診療模式，強調(diào)方(證)、疾病、人(體質(zhì))三者之間的對應(yīng)，把方與人、方與病、人與病的相互關(guān)系，命名為“方證三角”，其實可以理解為臨床需要辨體質(zhì)-辨疾病-辨病證相結(jié)合。辨體-辨病-辨證的應(yīng)用經(jīng)方治療慢性腎臟病有一定技巧。
“體”即體質(zhì)，指機體在在遺傳背景條件下及后天環(huán)境影響因素下而呈現(xiàn)的狀態(tài)信息。當代王琦教授根據(jù)人體不同的特征，將體質(zhì)分為9種基本類型，即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。黃老師所提出的體質(zhì)辨證又有其獨特之處，辨體質(zhì)與選方結(jié)合，形成體質(zhì)辨證直接指導(dǎo)臨床，臨床使用方或藥來言體。黃老師也將經(jīng)方轉(zhuǎn)化為專方，如黃芪體質(zhì)、桂枝體質(zhì)、柴胡體質(zhì)、半夏體質(zhì)、桂枝茯苓丸體質(zhì)、黃連解毒湯體質(zhì)、大柴胡湯體質(zhì)，辨清體質(zhì)后可以直接處方用藥，這就是辨體質(zhì)的優(yōu)勢。慢性腎臟病到腎功能喪失75%以上才會出現(xiàn)一定的癥狀和體征，因此大部分患者常無明顯癥狀和體征，這樣辨清體質(zhì)就非常重要了。
譬如黃芪體質(zhì)的患者體型偏胖，精神疲憊，面色黃暗或暗紅，缺乏光澤；肌肉松軟，腹壁按之無抵抗感以及痛脹感；舌質(zhì)多淡紅或淡胖或紫暗。桂枝體質(zhì)的患者大多體質(zhì)柔弱、體型偏瘦，膚色白而缺乏光澤，皮膚濕潤；腹部多扁平，腹壁薄而無力，腹肌緊張，唇色暗淡；舌質(zhì)淡紅或暗淡、舌體較柔軟、舌面濕潤、苔多薄白。其人脈浮、緩或有結(jié)代。黃芪桂枝五物湯體質(zhì)特征為面色黃暗或暗紅而無光澤、體型肥胖、肌肉松軟，或肌肉萎縮、時有浮腫，舌胖、質(zhì)暗淡；平時缺乏運動，多有頭痛、胸悶痛、肢麻身痛、身體困重或肢體無力、汗出惡風(fēng)、疲乏氣短等癥狀。
其次就是辨病了，目前臨床辨西醫(yī)之病可幫助我們從病理生理、病理解剖、轉(zhuǎn)歸預(yù)后諸方面更好地把握疾病本質(zhì)。中醫(yī)學(xué)的主要問題在于對“病”的認識不足，而對“病”的認識是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要優(yōu)勢。CKD早期多無癥狀和體征，常常無證可辨，臨床較難把握。發(fā)展辨病的方法尤其重要。岳美中教授曾提出：余謂中醫(yī)治療，必須辨證論治與專方專藥結(jié)合，對于確實有效的專方必須引起高度的重視。姜春華教授也曾指提到：古人有專病、專方、專藥，不要有唯證論觀點。個人認為專方、專藥就是辨病論治了?，F(xiàn)代也挖掘了很多藥物治療腎臟病，如大黃是治療慢性腎衰的專藥，雷公藤也可以認為是治療慢性腎炎的專藥，蟲草是促進腎小管恢復(fù)的專藥等等。在慢性腎病專方治療方面進展并不多，需要結(jié)合患者病情，岳美中教授就有防己黃芪湯治療慢性腎炎、豬苓湯治療慢性腎盂腎炎、真武湯治療尿毒癥的經(jīng)驗，然而辨病中應(yīng)重視中醫(yī)認識的核心病機，以防虛虛實實之誤。
最后就是要辨證了，我理解就是在疾病發(fā)生變化時須要重視辨證，就是《傷寒論》第十六條曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！币卜稀督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”論述。CKD容易合并心腦血管病癥、容易發(fā)生感染，并且疾病容易復(fù)發(fā)和進展，部分患者需要使用激素免疫抑制劑等，所有的這些均提示疾病主證在這一階段發(fā)生變化，而在發(fā)生變化時應(yīng)該側(cè)重于辨證論治。CKD如發(fā)生感染性疾病時可參考發(fā)熱辨證，肺熱證可麻杏石甘湯、腸道濕熱可選葛根芩連湯、肝膽濕熱可選茵陳蒿湯等等。如CKD合并冠心病出現(xiàn)心絞痛，則應(yīng)再辨別寒凝、氣滯、瘀血、痰濁之不同再選方用藥。當然中醫(yī)還有因時因地因人治宜的原則，在辨證時需要參考這些變化，從而優(yōu)選某些經(jīng)方。
總之我個人覺得，在應(yīng)用經(jīng)方治療CKD過程中，可以考慮按照平素辨體、確診辨病、變化辨證的治療思路處方用藥。
4.思考慢性腎臟病的特殊性而處方用藥
慢性腎衰竭后體內(nèi)發(fā)生一系列并發(fā)癥，有貧血、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲旁亢、酸中毒、水鈉潴留等等，其中一個非常重要的是腎臟排泄功能減弱。也有學(xué)者因此提出考慮中草藥含鉀高，長期服用可能會誘發(fā)高鉀血癥，這也提示了慢性腎臟病的特殊性。這里介紹兩種藥物的臨床使用。
一味是甘草，甘草是一種常用的中藥，被冠以“眾藥之王”和“國老”的稱號，甘草不適宜治療腎臟病一直是被誤解的或是片面的。其實甘草可以用于腎臟病治療，用得好可以延緩腎臟病進展、減輕中西藥的毒性、還可以用于高鉀血癥的治療，國外有學(xué)者研究使用甘草制劑預(yù)防和治療血液透析患者高鉀血癥有效。因此甘草不能治療腎臟病是被冤枉、受委屈的。然而中醫(yī)認為濕盛脹滿、浮腫者不宜用甘草。CKD有這些表現(xiàn)時甘草使用需要謹慎。
另外一個常用的藥物就是大黃，早在上世紀50年代鄒云翔老中醫(yī)就使用它來搶救尿毒癥病人，隨著實驗研究和臨床試驗證實大黃可以預(yù)防慢性腎臟病進展，目前大黃已經(jīng)成為一種最常用的有效治療腎臟病的中草藥，可以說是慢性腎臟病的必用藥物。但是由于其苦寒之性易傷正氣，同樣存在毒性，可發(fā)生肝毒性、胃腸毒性以及致癌致突變致畸等，當然也包括腎臟毒性，這也提示應(yīng)用大黃治療腎臟疾病是一把雙刃劍。從中醫(yī)角度來認識該藥，其適用于積滯、濕熱、火毒、瘀血等實證，其藥證正如黃煌老師總結(jié)的“痛而閉、煩而熱、滑而實”，因此其適用患者臨床表現(xiàn)應(yīng)為邪氣明顯偏盛、急于需要干預(yù)，而老年、體虛或無積滯不能耐受攻伐的患者應(yīng)謹慎使用或避免單獨使用。臨床使用需要注意療程、配伍、炮制等。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中大黃被列為下品，不可久服，久服一定不利。我們見過多例長期服用大黃而出現(xiàn)腸道黑病變、透析后發(fā)生嚴重便秘的慢性腎衰竭患者。因此在慢性腎臟病治療期間大黃應(yīng)間斷使用，必要時可更換為火麻仁、柏子仁及食療來保證每日大便2次。
5.尋找經(jīng)方治療的切入點和切入時機
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是主流醫(yī)學(xué)，自然有他的優(yōu)勢，當然很多問題同樣解決不了，治療上存在爭議。如CKD患者治療藥物的副反應(yīng)、營養(yǎng)問題、感染問題、心血管事件的發(fā)生等等難以解決；另外就是在治療上，有時候過于積極也會出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，不給予積極治療疾病進展可能會加快，這些就是爭議，如何把握之間的平衡點、掌握治療的度其實很難。此時中醫(yī)藥可以介入。
如膜性腎病的西醫(yī)治療有特殊性，在低危組、中危組初始半年不需要使用激素免疫抑制劑，觀察病情、對癥處理，這期間就是中醫(yī)的切入時機，提高膜性腎病的緩解率、減少蛋白尿、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥就是切入點。
腎臟科還有一部分特殊病人，就是血液透析的患者，他們長期沒有尿液或者尿量很少，每周行血液透析3次，每次透析4小時，那要知道在4個小時透析期間病人會發(fā)生低血壓、肌肉痙攣、心律失常等等，其中有一部分病人癥狀很頑固，沒有好的西醫(yī)預(yù)防或治療方法。那這就是經(jīng)方切入機會，譬如反復(fù)透析中肌肉痙攣的患者我們可以用芍藥甘草湯，透析后身體被脫水出現(xiàn)下肢肌肉痙攣，這也符合芍藥甘草湯的方證和方義；透析中反復(fù)出現(xiàn)有癥狀心律失常可以考慮首先選擇炙甘草湯。這些經(jīng)方治療可以進一步提高患者的生活質(zhì)量，那么提高患者的生活質(zhì)量也是經(jīng)方治療的切入點。
總之，我們對西醫(yī)指南的推薦應(yīng)該反思，同樣需要不斷實踐，開展廣泛、不同層次的研究。經(jīng)方治療慢性腎臟病的有廣闊的空間，有很多地方值得我們?nèi)ネ诰颍ニ伎肌?/strong>
參考文獻略。本文主要內(nèi)容發(fā)表在醫(yī)學(xué)爭鳴雜志，2017.06.
參考閱讀
1.2017-經(jīng)方爭鳴精華文章
4.世界腎臟日介紹
6.對ANCA相關(guān)性血管炎的認識和爭議（上）（中）（下）
8.中醫(yī)治療腎臟病復(fù)方中的藥物劑量特點探討（上）（中）（下）
10.特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)治療策略（上）（中）（下）
12.從共同語言談中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展道路及可行性（上）（中）（下）
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