劉序
我和黎崇裕醫(yī)生相識是在2011 年黃煌先生舉辦的“仲景南陽經(jīng)方大會暨2011 年度經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇”年會上，那時，他是“黃煌經(jīng)方沙龍”小有名氣的青年才俊，經(jīng)常有精妙的發(fā)言，于是頗為欣賞。之后幾年，我和他沒有間斷過聯(lián)系與交流，關(guān)于經(jīng)方、關(guān)于人生，無所不談，惺惺相惜，成了忘年的朋友。5 年前，黎醫(yī)生放棄原來的工作，來到了我工作的醫(yī)院，我們成了同事。后來藉“廣東省首批名中醫(yī)師承項目”，黎醫(yī)生成了我的學(xué)術(shù)繼承人。
師承教育是中醫(yī)傳承和發(fā)展的重要方式，一般以師授為主，老師言傳身教，傳道、授業(yè)、解惑，學(xué)生侍診左右，耳濡目染，潛移默化，通過老師的點撥達到心領(lǐng)神會、掌握精髓的效果。王琦教授在《師承論》一文中，將古代中醫(yī)師承分為業(yè)師授受、家學(xué)相傳、私淑遙承等形式。史載，最早的師承教育始于扁鵲學(xué)醫(yī)于長桑君，而弟子又有子陽、子豹等人；太倉公淳于意學(xué)醫(yī)于公乘陽慶與公孫光，其弟子有宋邑、高明、王禹、馮信等。師承教育是中醫(yī)人才成長的搖籃，也是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的動力，她不僅傳承了中醫(yī)學(xué)術(shù)，也帶來了中醫(yī)的學(xué)術(shù)爭鳴與繁榮，成就了千古不衰的中醫(yī)。
作為老師，我的知識固淺矣，從醫(yī)30 多年來，教學(xué)、科研、臨床、管理……雜而無序，在浩瀚的中醫(yī)海洋里，只是了解些只鱗片爪，不足掛齒。黎醫(yī)生是一位很有悟性的中醫(yī)師，這些年來，他勤奮好學(xué)、刻苦鉆研，加之又筆耕不輟，把我的部分臨證資料用心整理，以及他自己學(xué)習(xí)思考所得，積少成多，輯成本書，難能可貴！
弟子未必不如師。張仲景博采眾長，葉天士拜師十七人，然其成就遠遠超越了他們的老師。我也希望黎崇裕醫(yī)生能夠以師為梯，勤學(xué)、慎思，不斷在臨證中積累提升，早日超越他的老師。
劉志龍
2018 年 8 月 22 日記于珠海
黃序
黎崇裕先生跟隨劉志龍先生學(xué)習(xí)3 年，不僅學(xué)而有思，思而有所獲，并且總結(jié)歸納劉先生的學(xué)術(shù)思想，傳播其學(xué)術(shù)觀點。劉先生是廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長，亦是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，身兼數(shù)職，既是醫(yī)者，亦是管理者，也是師也，不忘傳道、授業(yè)、解惑，言傳身教，鼓勵學(xué)生努力做到“會科研，能科普，臨床好，溝通強，懂管理，能中也能西”，多方位發(fā)展。劉志龍先生對于經(jīng)方、時方的運用有獨特的見解，靈活運用六經(jīng)辨證、方證對應(yīng)、臟腑辨證、氣血陰陽辨證等方法診治，博采古今名醫(yī)名方，融匯中西醫(yī)，形成自己獨特的診療方法。劉先生對一些方藥有深刻的理解，如經(jīng)方中的柴胡用量大小、柴胡與其他藥物的比例等。劉先生尤善用經(jīng)方治療糖尿病、腦血管疾病及疑難雜癥，對于治療糖尿病提出“六重法”，即：首推問診、舌分陰陽、六經(jīng)辨證、脾腎之陽、健康宣教、減灶之計，彰顯其特色及獨特個性。
陳瑞春教授曾說：“臨床治病應(yīng)當(dāng)有法有方，無論是經(jīng)方、時方都可以靈活應(yīng)用?！辈徽摻?jīng)方、時方，以病人為出發(fā)點，盡可能解決病人的痛苦，為中醫(yī)治病救人的最大益處。
余不才，樂為斯序。
七十三叟 黃仕沛 2018 年 6 月 1 日
王序
古人云：書如其人，文如其人。要給書做序，自當(dāng)先看其人。劉志龍院長在經(jīng)方界乃至中醫(yī)界可謂大名鼎鼎，我常為南京中醫(yī)藥大學(xué)有這樣的杰出校友而自豪。只可惜山水相隔，機緣未到，僅聞其聲，未見其人。正應(yīng)了“機會垂青于有準(zhǔn)備的頭腦”這句話，劉院長邀請我參加2016 年 12 月的珠海經(jīng)方大會。初窺其人，儼然貌也，瞿然身也，溫文爾雅，舉止大方，寬裕汪汪，不皎不昧；再聽其論，理論嫻熟，經(jīng)驗豐富，侃侃而談，術(shù)如其人。這次會議，不僅使我眼界大開，收獲滿滿，更重要的是，從此我邁入了久窺其門而未入的經(jīng)方論壇。在此之前，我學(xué)經(jīng)方、用經(jīng)方、發(fā)揚經(jīng)方，出過專著，得過獎，發(fā)表過60 多篇相關(guān)文章，但那都是過去的事了。這十幾年只在腫瘤治療領(lǐng)域徘徊，出不來呀！此門一開，受眾更加廣泛。一孔之見，竟能浪得虛名，受到國內(nèi)外同仁重視，少不了劉院長伯樂之功。
黎崇裕也就是在這次會議上認(rèn)識的。常言說：不是一家人不進一家門。師門亦如是。氣質(zhì)、學(xué)問頗肖其師，同時還得到他的新書《一個青年中醫(yī)之路》。一回到家，就讓女兒好好學(xué)習(xí)。年齡相仿，差距咋就這么大呢？還好，功夫不負(fù)有心人，近期，第四屆全國悅讀中醫(yī)活動評獎結(jié)果揭曉，女兒王歡的作品《青年中醫(yī)成才之路——讀黎崇?！匆粋€青年中醫(yī)之路〉有感》榮獲“提名獎”。中醫(yī)師承，經(jīng)過60 多年的冷落，現(xiàn)在又重新受到了應(yīng)有的重視。師承的論文不少，質(zhì)量高的不多；師承出專著的不多，能全面系統(tǒng)總結(jié)提高的更少。我的弟子寫的《中醫(yī)抗癌進行時——隨王三虎教授臨證日記》雖然第三本就要出版，但和黎崇裕的這本《三年難得師承錄》相比就顯得零亂松散而不成體系，也缺乏這本書的深度與高度。今有機會先睹《三年難得師承錄》，正好為我在深圳寶安中醫(yī)院要承擔(dān) 3 年制的師帶徒工作提供了良好的范本。
本書的最大亮點是小題大做。以糖尿病為例，且不說開頭部分的從醫(yī)之路、學(xué)術(shù)之要中有關(guān)內(nèi)容，在特色經(jīng)驗的一開始就首先詳述了治療2 型糖尿病的“六重法”，其次分四個部分介紹治療2 型糖尿病的中醫(yī)臨床藝術(shù)，還列有不少常用的名家治糖驗方和糖尿病泡茶方。醫(yī)案部分的玉液湯治療糖尿病及其皮膚病案內(nèi)容詳盡，新意頻仍，名言疊出，讀來頗有會心之樂。由于一氣呵成，不留整理痕跡，理論與實踐交融，竟不知哪些是劉院長的原創(chuàng)，哪些是作者的升華，擬或兼而有之，珠聯(lián)璧合。
本書第二個亮點是不僅有師傳篇，更有徒承篇。師傳常有而徒承不常有。徒承篇中經(jīng)方求真、臨證驗案、收獲提高、師徒對談等部分精彩紛呈，實力雄厚。看來不僅我的學(xué)生有了學(xué)習(xí)、模仿的模板，廣大中醫(yī)學(xué)子也將得到質(zhì)樸厚重的知識美餐，可喜可賀。樂為之序！
王三虎 2018 年 5 月 16 日于深圳市寶安中醫(yī)院
目錄
師傳篇 001
Ⅰ從醫(yī)之路 003
從《大醫(yī)精誠》說起 004
從醫(yī)生脾氣說起 004
從“七毛錢的藥方”說起 005
從“中醫(yī)夢”說起 006
從業(yè)余時間說起 007
Ⅱ學(xué)術(shù)之要 008
學(xué)術(shù)思想與臨床特色 008
一、抓住“證眼”，見微知著 008
二、闡明藥勢，直達病所 010
三、經(jīng)方時方，辨證為本 012
四、擅長守法，靈活變方 014
少陰病八法探析 016
一、少陰病提綱 016
二、中醫(yī)八法 017
三、少陰病八法 017
從小柴胡湯談經(jīng)方臨床活用的七大準(zhǔn)則 028
一、抓“證眼” 028
二、辨體質(zhì) 029
三、循經(jīng)絡(luò) 030
四、悟癥狀 031
五、參表里 032
六、識病譜 034
七、解構(gòu)成 036
結(jié)語 037
仲景柴胡用量探秘 038
一、仲景用大量柴胡主治 039
二、仲景用中量柴胡主治 040
三、仲景用小量柴胡主治 041
從經(jīng)方論治感冒 042
一、風(fēng)寒表實 042
二、風(fēng)寒表虛 043
三、正虛表實 044
四、風(fēng)熱感冒 045
五、少陽感冒 046
六、體虛感冒 047
喜歡用的類方 048
如何成為一個合格的醫(yī)生、合格的患者 050
一、合格的醫(yī)生 050
二、合格的患者 052
Ⅲ特色經(jīng)驗 054
治療 2 型糖尿病的六重法 054
一、首推問診 055
二、舌分陰陽 055
三、六經(jīng)辨證 057
四、脾腎之陽 057
五、健康宣教 058
六、減灶之計 059
治療 2 型糖尿病的中醫(yī)臨床藝術(shù) 061
一、少測血糖的藝術(shù)———劉老師的中醫(yī)預(yù)后觀 061
二、中醫(yī)降糖的藝術(shù)——劉老師的中醫(yī)兵法觀 062
三、中西醫(yī)結(jié)合的藝術(shù)———劉老師的中西醫(yī)結(jié)合 064
四、中醫(yī)話療的藝術(shù)———劉老師的中醫(yī)情志觀 065
糖尿病泡茶方 066
常用的名家治糖驗方 068
一、玉泉丸 069
二、玉液湯 071
三、祝諶予降糖方 073
四、桑景武溫陽降糖方 074
運用神應(yīng)養(yǎng)真丹治脫發(fā) 077
活用腎著湯治腰痛 079
Ⅳ臨證驗案 081
五苓散合柴芩溫膽湯治療耳鳴案 081
五苓散合潛陽封髓丹治夜尿頻案 082
五苓散加味治療口干案 083
五苓散合小柴胡湯治甲減案 084
茵陳五苓散加味治療頭重案 085
茵陳五苓散治紫癜案 086
小柴胡湯合銀翹散治口腔潰瘍案 088
小柴胡湯合當(dāng)歸四逆湯化裁治療胸痹案 089
小柴胡加龍骨牡蠣湯治療磨牙案 090
柴胡桂枝湯治療體虛外感案 091
柴胡桂枝干姜湯加味治療口瘡案 093
柴胡桂枝干姜湯化裁治療便溏案 094
柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治失眠案 095
柴胡加龍骨牡蠣湯治眩暈案 097
四逆散合半夏厚樸湯化裁治梅核氣案
098 苓桂術(shù)甘湯合半夏厚樸湯治腰背冷案 099
補中益氣湯化裁治療下肢軟弱案 100
補中益氣湯治療氣短案 101
補中益氣湯加味治頭暈案 102
補中益氣湯加味治療經(jīng)期延長案 103
補中益氣湯合潛陽封髓丹化裁治療疲乏案 104
小青龍湯治小兒鼻流清涕案 106
小青龍湯加味治久咳案 107
附子理中湯治腹瀉案 108
附子理中湯合參苓白術(shù)散化裁治療大便頻案 109
附子理中湯加味治療肛門潮濕案 110
四君子湯合瀉黃散化裁治療唇炎案 111
桂枝去芍藥湯合香砂六君湯治療心悸案 113
葛根芩連湯合三仁湯化裁治療口燥案 114
葛根芩連湯合參苓白術(shù)散化裁治療高血壓案 115
知柏地黃丸治徹夜難眠案 116
知柏地黃丸合玉屏風(fēng)散治療多汗癥案 118
玉液湯治療糖尿病皮膚病案 119
玉液湯化裁治療糖尿病案 120
麻杏甘石湯治療低熱案 122
歸脾湯治療經(jīng)期延長案 123
濟川煎合麻子仁丸治便秘案 124
散偏湯化裁治療頭痛案 125
芎芷石膏湯合止痙散治頭痛案 126
溫經(jīng)湯化裁治療頭暈案 128
玉女煎治牙痛案 129
左歸丸治腰痛案 130
八正散治療尿頻、尿急案 131
逍遙散治療皮膚過敏案 132
徒承篇 135
Ⅰ經(jīng)方求真 137
小柴胡湯證識未了 137
一、太陽病篇小柴胡湯證 137
二、陽明病篇小柴胡湯證 147
三、少陽病篇小柴胡湯證 149
四、厥陰病篇小柴胡湯證 150
五、陰陽易差后勞復(fù)病篇小柴胡湯證 150
六、可發(fā)汗病篇小柴胡湯證 151
七、發(fā)汗吐下后病篇小柴胡湯證 152
結(jié)論 153
“但見一證便是，不必悉具”之我見 155
小柴胡湯變證 162
小柴胡湯可治療小兒便秘 164
酸棗仁湯為何用川芎 167
關(guān)于附子湯兩個問題的思考 169
溫膽湯臨床運用解說 172
一、溫膽湯的出處 172
二、溫膽湯的作用 175
三、溫膽湯為何叫“溫膽” 181
四、溫膽湯的證眼 183
五、溫膽湯適用體質(zhì)類型 184
六、溫膽湯類方略談 184
七、溫膽湯驗案舉例 186
產(chǎn)后發(fā)汗方探析 191
產(chǎn)后痛經(jīng)加劇探析 193
排膿散及湯可治療無名腫塊 197
諸花解郁，諸子皆行 199
汗癥可從脈象確定治法和方藥 200
因處方劑數(shù)奇特而聞名的幾位經(jīng)方大家 203
一、陶一帖 203
二、曹一貼 204
三、朱一貼 204
四、劉百付 205
五、劉百劑 205
中醫(yī)經(jīng)方所存在的問題 206
Ⅱ臨證驗案 209
黃連湯治療發(fā)熱案 209
苓甘五味加姜辛半杏大黃湯治療咳嗽案 210
芎歸膠艾湯治療經(jīng)期延長案 211
半夏干姜散合橘皮竹茹湯治療惡心案 212
麻杏石甘湯加味治療咳嗽案 214
桂枝加杏子厚樸湯治療腹痛案 215
小柴胡加石膏湯合桔梗湯治療喉痹案 216
參苓白術(shù)散化裁治療泄瀉案 217
吳茱萸湯合甘麥大棗湯治療不寐案 219
天臺烏藥散合痛瀉要方化裁治療腹痛案 220
四逆湯加味治療心悸案 221
柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯治療乳腺癌術(shù)后不寐案 223
桂枝加龍骨牡蠣湯合生脈飲化裁治療牙齦浮腫案 224
桂枝湯合麻杏苡甘加術(shù)湯化裁治療身癢案 225
參苓白術(shù)散合三仙湯化裁治療疲乏案 227
固沖湯化裁治療經(jīng)期延長案 228
龍膽瀉肝湯治療頭昏案 230
烏梅丸合白頭翁湯化裁治療婦人陰癢案 231
小柴胡湯合桑菊飲化裁治療妊娠外感案 232
排膿散及湯治療重舌案 234
四逆散合梔子豉湯加味調(diào)理促孕案 235
玄參桔梗湯化裁治療鼻鼽案 236
偏散湯合補中益氣湯化裁治療頭痛案 238
Ⅲ收獲提高 239
診治腎結(jié)石的幾點體會 239
性早熟兒童慎用補益中藥 245
無明顯外感內(nèi)熱癥狀嬰幼兒發(fā)熱的診療 246
驗方四則 248
一、小兒奶癬驗方 248
二、小兒厭食驗方 248
三、灼口綜合征驗方 249
四、催乳清補湯 249
酵素有助防治脾胃病 250
逸病與妊娠紋 252
飲立夏茶，清涼一夏 253
夏季養(yǎng)生不可“失時之和” 256
處暑農(nóng)諺養(yǎng)生經(jīng)的大智慧 257
春季瘦身六字訣 260
一動 260
二飲 261
三醫(yī) 262
師徒對談篇 263
跟診開始的日子 265
醫(yī)學(xué)的流派 266
華佗之學(xué) 267
經(jīng)方的定義 268
本草人生 269
再造一個《本草綱目》 270
道地藥材 272
什么是中藥 273
治療頭痛可不依藥物歸經(jīng)理論 274
中藥苦不苦 275
西藥能不能當(dāng)中藥用 276
生白術(shù)重用可通便 278
麻黃有副作用嗎 279
談“麻”色變 280
麻黃發(fā)汗如何控制 281
重審十八反 282
解表能治療其他疾病嗎 283
四兩撥千斤 284
人參惡萊菔子嗎 285
天花粉孕婦要慎用 286
大劑量黃連降血糖 287
桂枝可以溫通三焦 288
紫蘇是一味藥食兩用之品 289
生姜是一味可有可無的藥材嗎 290
細辛可以過錢嗎 291
升麻最好的功效是清熱解毒 292
獨活與羌活可以相互替用嗎 293
木瓜也會引起不良反應(yīng) 293
下肢發(fā)冷可用絲瓜絡(luò) 294
價廉效佳的豨薟草 295
神奇的雷公藤 296
茯苓的配伍 297
白虎湯中為何用粳米 298
石膏多大量為宜 299
枯芩與子芩功效有別 300
古人的解暑飲料——金銀花露 301
金銀花的臨床應(yīng)用 302
板藍根、大青葉、青黛原來是一家人 303
治癰好藥蒲公英 304
神奇的魚腥草 305
鮮地黃和生地黃功效有別 306
同樣都是人參，功效各不同 307
跋 309
不忘初心 繼續(xù)前進（后記） 311
主要參考書目 314
精彩章節(jié)
師傳篇
劉志龍教授在出診
特色經(jīng)驗
治療 2 型糖尿病的六重法
劉志龍老師臨床除擅長用古代經(jīng)典名方治療各種內(nèi)科雜病外，尤其善用經(jīng)方治療 2 型糖尿病。西醫(yī)認(rèn)為 2 型糖尿病患者需終身服藥才能有效控制血糖及并發(fā)癥，但劉老師臨床運用經(jīng)方辨證體系，以六經(jīng)辨證為主，并采用個性化治療方案，不少患者可漸至停藥，然后再遵其“管住嘴，邁開腿，放寬心”的九字醫(yī)囑，通過日常生活和飲食運動調(diào)節(jié)控制血糖即可。筆者作為劉老師的學(xué)術(shù)繼承人，整理其治療 2 型糖尿病的診療經(jīng)驗后不敢自秘，在此闡述一二。
糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家多以上、中、下“三消”立論，上消清肺潤燥、中消清胃瀉火、下消滋腎降火為常法［1］。劉老師指出，2 型糖尿病患者的證候不完全符合中醫(yī)古籍所載之消渴病，很多患者“三消”癥狀并不明顯，體質(zhì)量波動范圍小，常接近標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，所以“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”乃消渴病的病機不能完全詮釋現(xiàn)代 2 型糖尿病的病機。然而古今醫(yī)家治療“消渴”病的診療經(jīng)驗卻為我們提供了辨證的依據(jù)及治療的思路。劉老師臨床治療 2型糖尿病的六重法就是從古人相關(guān)記載中吸取營養(yǎng)后歸納總結(jié)而來。
一、首推問診
《難經(jīng)·六十一難》云：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。何謂也？然。望而知之者，望見其五色，以知其病；聞而知之者，聞其五音，以別其?。粏柖?，問其所欲五味，以知其病所起所在也；切脈而知之者，診其寸口，視其虛實，以知其病，病在何臟腑也?！眲⒗蠋熤赋觯? 型糖尿病患者問診的關(guān)鍵是問其病程，即了解患者病史、飲食嗜好、大小便、身體狀態(tài)、是否有典型癥狀（三多一少）以及非典型癥狀（頭暈、乏力、外陰瘙癢、反復(fù)皮膚癤腫等），此外，還需了解是否注射胰島素及時間長短。若 2 型糖尿病患者有慢性并發(fā)癥，還要詢問是否有視力減退、四肢末梢感覺異常，是否有疼痛感、下肢潰瘍、便秘和腹瀉交替出現(xiàn)，以及夜尿頻繁、水腫等表現(xiàn)。
劉老師認(rèn)為，中醫(yī)藥對于 2 型糖尿病患者診療效果最佳時期是在發(fā)現(xiàn)糖尿病五六年內(nèi)、未注射胰島素的患者。如果時間超過 10年以上或是發(fā)現(xiàn)時間不長但注射胰島素超過 1 年以上者，中醫(yī)藥診療效果不佳。
二、舌分陰陽
心開竅于舌，舌為脾之外候，而在中醫(yī)整體觀的認(rèn)識之下，舌通過經(jīng)絡(luò)與五臟六腑都有關(guān)聯(lián)，內(nèi)臟功能及其病理的變化首先反映于舌，舌的形、色、質(zhì)和動態(tài)的變化也是體內(nèi)氣血精津的盛衰、病位的深淺、病性的寒熱虛實、正邪交爭的反應(yīng)［2］。臨床中舌診有舌苔和舌質(zhì)之分，不少醫(yī)家重舌苔不重舌質(zhì)。劉老師指出，2 型糖尿病患者的舌診是非常重要的一個診療參考指征，其中舌苔易有假象，而舌質(zhì)最能反應(yīng)機體的本質(zhì)。
劉老師認(rèn)為舌診簡單易學(xué)，正常舌像舌苔榮潤，柔軟靈活，活動自如，大小適中，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白均勻，干濕適中。若舌質(zhì)較正常人的淡紅色淺淡，甚至全無血色者，為淡白舌，此以寒為主，處方用藥宜偏溫補為主；若舌質(zhì)較淡紅色為深，甚至呈鮮紅色者，為紅舌，此以熱為主，宜偏清熱為主；若舌質(zhì)較紅舌更深者，為絳舌，此亦以熱為主，但若伴有紅點或者芒刺，則為熱入營血，不但需要清熱，還需清營涼血；若伴有少苔或無苔甚至有裂紋者，則宜以養(yǎng)陰清熱為主。此外，臨床還可見紫舌，若淡紫或青紫濕潤者，多為寒夾瘀，宜溫陽散寒活血化瘀為主；若絳紫而干枯少津者，多為熱傷津，宜清熱生津為主［3］。因此，可通過舌質(zhì)分出 2 型糖尿病的兩大類證：火有余（陽證、熱證）以及火不足（陰證、寒證）。如見舌質(zhì)淡為陰證、寒證；舌質(zhì)紅或絳為陽證、熱證，再結(jié)合患者的體質(zhì)狀態(tài)，治療的大法就了然于心了。因有些 2 型糖尿病患者病史較長，而“久病多瘀多虛”，還需觀察舌尖或舌邊有無青紫小塊或一片青紫色或瘀斑、瘀點，有無舌底靜脈怒張等情況，判斷瘀血的嚴(yán)重程度。
三、六經(jīng)辨證
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病認(rèn)識的逐步深入，基于“病證結(jié)合”思維模式，當(dāng)代諸多中醫(yī)名家既遵古而又不泥古，古方新用，或自擬驗方，或參照西醫(yī)理化指標(biāo)或參照中藥藥理作用擬定方藥，或恢復(fù)氣機升降，或補益肺脾腎不足之氣，或清熱，或化濕，或化瘀等多法治療［4］。劉老師認(rèn)為，《傷寒論》太陽病篇條文占了大半，顯示出仲景對于表證的重視。因此劉老師對于表里的區(qū)分也非常重視。他常說：“有一分惡寒，便有一分表證；有一分便溏，便有一分里證；有一分口苦，便有一分半表半里證?！蓖瑫r指出：“太陽病和少陰病在表，一般使用解表法。其中，表實證宜開泄腠理，發(fā)汗散寒；表虛證宜調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)；表陰證宜溫陽解表。陽明病和太陰病在里，或用下法，或用溫中散寒法。而邪入少陽或厥陰，樞機不利，膽火上炎，即為半表半里證，其治法則以和解為主。”［5］這種辨證模式完全突破了傳統(tǒng)中醫(yī)對 2 型糖尿病“陰虛燥熱”的病機認(rèn)識，擴展了 2 型糖尿病的診療思路，豐富了經(jīng)方在 2 型糖尿病診療過程中的運用，提高了 2 型糖尿病臨床療效。
四、脾腎之陽
現(xiàn)代社會，空調(diào)、冰箱、熬夜、涼茶等已為人們生活常態(tài)，不利于養(yǎng)生，在 2 型糖尿病患者中亦多見，故“三多一少”典型 2 型糖尿病癥狀的患者少了。六經(jīng)辨證中，劉志龍老師尤其重視脾腎之陽在 2 型糖尿病中的重要地位，臨床用中藥溫補脾腎，通過陽氣的鼓舞生發(fā)，帶動體內(nèi)氣機的流動，從而提高機體自身修復(fù)能力，可達控制血糖的良好效果。
早在 2007 年劉老師就提出消渴從陽虛論治的觀點［6］。認(rèn)為由于脾胃陽虛，運化失職，水飲不化，使機體失養(yǎng)，陰津乏源，導(dǎo)致了消渴的發(fā)展變化，治宜甘溫益氣、溫陽醒脾，助脾之運化升清。而消渴晚期，又多見于年老體弱者，一派虛象，全無實證，必須審慎施治，切不可妄投寒涼瀉火以使陽愈虛、病愈深。因此，選用金匱腎氣丸溫補腎陽為正治之法。臨床所見此類患者舌淡有齒痕，苔水滑，見陽衰諸癥，雖口渴或多食，乃因腎陽虛衰，脾不散精，氣化失職，氣不化津，津不上達所致。這類患者誠如《景岳全書·三消》所云：“陽不化氣，則水精不布，水不得火則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致源泉不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，水虧于下之消證也?！?nbsp;
五、健康宣教
劉老師指出，2 型糖尿病患者要“管住嘴，邁開腿，放寬心”。
1. 管住嘴
管住嘴指的是飲食控制?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸按朔拭乐l(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”對此，劉老師主張總量控制，每餐一小碗飯，不能喝粥，飲食結(jié)構(gòu)葷素搭配、精細搭配，水果也需控制，每天最多半個蘋果或桃子，但可以多吃番石榴，因這種水果本身有降糖之用。
2. 邁開腿
邁開腿指的是適當(dāng)運動?！吨T病源候論》云：“消渴患者先行一百二十步，多者千步，然后食。”“不應(yīng)飽食便臥，終日久坐……人欲小勞，但莫久勞疲極。”故而運動是治療 2 型糖尿病的基本措施。劉老師指出，2 型糖尿病患者每天運動 2 小時相當(dāng)于服用一種藥物，運動可使血糖快速下降，有利于控制血糖。而且長期堅持運動可促進新陳代謝，減少 2 型糖尿病心血管病變的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。
3. 放寬心
放寬心指的是放松心情。《內(nèi)經(jīng)》云：“肝脆則善病消癉易傷?！薄芭瓌t氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”葉天士認(rèn)為：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病。”可見古代醫(yī)家早已認(rèn)識到情志因素是導(dǎo)致消渴發(fā)生的重要原因。而放眼當(dāng)今社會，因生活壓力增加，情志不舒，氣機失暢，諸郁隨之而生，“郁”逐漸成為疾病發(fā)生的主要原因之一［7］。所以平時生活中放寬心態(tài)，懂得釋放壓力，給身體一個寬松的環(huán)境，解除致病因素“郁”，這樣有助于 2 型糖尿病的防治。
六、減灶之計
因糖尿病體質(zhì)改變和所有指標(biāo)達標(biāo)是一個漫長的過程，為了讓患者不至于對處方產(chǎn)生異議，劉老師擅長守法，但處方卻靈活多變，每次患者來復(fù)診，看似不同處方，其實理法皆未變，只是老師精心處置而已，以求患者心理安穩(wěn)，讓患者覺得醫(yī)者每次都是在耐心細致處方用藥而愿放心長期用藥。劉老師對于首次接診的 2 型糖尿病患者都會明確告知“糖尿病減灶之計”：以一年為一個療程，最初 3 個月每天一劑藥；如果病情穩(wěn)定，血糖逐漸下降，則減為 3個月每 2 天一劑藥；然后逐漸變?yōu)?3 個月每 3 天一劑藥，3 個月每7 天一劑藥，直至徹底停藥為止。因劉老師用經(jīng)方治糖尿病服藥時間長，故人稱“劉百劑”。這六重法只是劉志龍老師門診常用的方法，其他還有很多辨治糖尿病的診療方法。中醫(yī)其實就是一個實踐醫(yī)學(xué)，通過不斷的摸索，可以找到自己的診療方案和臨床特色，正是這些不斷積累的經(jīng)驗，才形成了各自的優(yōu)勢，出現(xiàn)百花齊放、百家爭鳴的良好氛圍。但是這些經(jīng)驗如果不加以整理，日久可能就會湮沒于門診的日常工作中。
徒承篇
黎崇裕在出診
“但見一證便是，不必悉具”之我見
《傷寒論》的內(nèi)容采用條文列舉的方式逐條呈現(xiàn)，條理清晰，言簡意賅。條文雖短小精悍，但內(nèi)涵豐富，可從多角度進行理解，導(dǎo)致后世學(xué)者學(xué)術(shù)觀點多不一致，給正確理解張仲景著書原意造成了一定的難度［1］。如《傷寒論》第 101 條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”就是其中的一例典型。下面就此發(fā)表一下個人看法，還望各位方家斧正。
1. 張仲景為何獨于柴胡證中提出“但見一證便是，不必悉具”
張仲景為何不在桂枝證或麻黃證等其他證中說“但見一證便是，不必悉具”［2］，而僅僅只是在柴胡證中提出“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”呢？通過閱讀第 101 條的上下文，我們可以發(fā)現(xiàn)，從第 96 條開始，一直到第 102 條，論述的內(nèi)容都與小柴胡湯有關(guān)［3］。所以可以明確的是，這里的柴胡證，張仲景應(yīng)該指的是小柴胡湯證（后文有詳細論述）。而小柴胡湯是張仲景《傷寒論》中著名方劑，小柴胡湯及其加減應(yīng)用被歷代醫(yī)家所重視，如丹波元堅云：“傷寒諸方，惟小柴胡為用最多，而諸病屢稱述之?！笨肌秱摗分杏嘘P(guān)小柴胡湯證條文共有 20 條（《辨可發(fā)汗病脈證并治》篇及《辨發(fā)汗吐下后病脈證并治》篇重復(fù)條文不計算在內(nèi)），其中只有 2 條在少陽病篇，其余 18 條均散在于其他病篇之中，如太陽病篇有 12 條，陽明病篇有 4 條，厥陰病篇及陰陽差后勞復(fù)病篇各 l 條。作為少陽病主方的小柴胡湯，在少陽病篇中卻只有 2 條，而在太陽病中條文最多，陽明病篇中次之，由此可見：①小柴胡湯證常表現(xiàn)為外證或里證，易與其他方證相混淆，概而言之，柴胡證較之桂枝證或麻黃證等更為紛繁復(fù)雜，柴胡證臨證時往往有多證現(xiàn)象。關(guān)于柴胡湯的一方多證現(xiàn)象，張仲景意在言中［4］。②張仲景使用小柴胡湯并非專為和解少陽而設(shè)。
2. 張仲景的柴胡湯和柴胡證是什么
（1）《傷寒論》中相關(guān)柴胡證和柴胡湯
傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。（101）
太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急（一云嘔止小安），郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103）
傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主 之。（104）
太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。調(diào)胃承氣湯。（123）
傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食一云不大便，但初頭鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）
若已吐下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（267）
（2）《金匱要略》中提到柴胡湯的條文
僅在《黃疸病脈證并治第十五》篇中出現(xiàn)過 1 次：諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。《傷寒論》原文提到柴胡湯和柴胡證，其中柴胡湯是柴胡類方中的哪個湯方呢？從《傷寒論》第 97 條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也（一云臟腑相連），其病必下，脅膈中痛，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之?！笨梢钥闯鰪堉倬暗牟窈鷾?dāng)是小柴胡湯的簡寫。但孤證不立，而在張仲景另外一個著作《金匱要略》中則明確說明：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中?！彼詮堉倬暗牟窈鷾切〔窈鷾_證無疑，承接第97 條的第 98 條中提到的柴胡湯亦是指的小柴胡湯。而《傷寒論》第 101 條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！笔浅薪拥?100 條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！彼钥梢哉J(rèn)為柴胡證指的就是小柴胡湯證，但孤證不立，故而再結(jié)合《傷寒論》第 103 條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急（一云嘔止小安），郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！泵鞔_指出“柴胡證仍在者，先與小柴胡”。如果柴胡證出現(xiàn)變數(shù)之后才用大柴胡湯，以及第 104 條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之?！北静窈C下之后病不解，依然先用“小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之”。所以張仲景的柴胡證當(dāng)是指的小柴胡湯證無疑
3. 張仲景為何提“傷寒中風(fēng)，有柴胡證”
《傷寒論》第 101 條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”中，張仲景為何提“傷寒中風(fēng)，有柴胡證”，而不直接說“傷寒中風(fēng)柴胡證”？這樣不是更加言簡意賅？由此可見傷寒中風(fēng)可以有柴胡證，也可以無柴胡證。如《傷寒論》第 251 條即是明確提到無柴胡證的情況：“得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食一云不大便，但初頭鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯?！币虼说?101 條提到的柴胡證指的是“傷寒中風(fēng)”病證里面的柴胡證，其他條文中的柴胡證并非張仲景在此條中所指的柴胡證。而第101 條中提及的“傷寒中風(fēng)，有柴胡證”，只有第 96 條進行了詳細的描述：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”但孤證不立，故而在《傷寒論·辨可發(fā)汗病脈證并治第十六》篇中云：“中風(fēng)往來寒熱，傷寒五六日以后，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，煩心喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，屬小柴胡湯證。”更加明確地提到此“屬小柴胡湯證”。所以“傷寒中風(fēng)，有柴胡證” 指的就是《傷寒論》第 96 條中的病證，故而“但見一證便是，不必悉具”僅僅指的是第 96 條中的病證，而不包括其他條文中提到的小柴胡湯證。
4. 張仲景為何提出但見“一證”便是，不必悉具
由上所述，張仲景“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”中的“一證”，指的是第 96 條“傷寒中風(fēng)”條文里面病證的其中“一證”，其中包括有四大主證：“往來寒熱”“胸脅苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”以及七個或然證（“或胸中煩而不嘔”“或渴”“或腹中痛”“或脅下痞鞕”“或心下悸、小便不利”“或不渴、身有微熱”“或咳”），一共十一個病證，所謂病證繁多，張仲景怕后人對此無所適從，束縛小柴胡湯之用，故而先明言“但見一證便是，不必悉具”。
5. 張仲景對于“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的擔(dān)憂
張仲景雖然明言“但見一證便是，不必悉具”，但是又擔(dān)心后人只知方癥對應(yīng)，見任一類似證即用小柴胡湯而不顧及其他，故而緊接著第 98 條諄諄告誡“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦”為不可用小柴胡湯的情況。此條“不能食”“脅下滿痛”“小便難”“本渴”的病證與第 96條“嘿嘿不欲飲食”“胸脅苦滿”“小便不利”“渴”的病證十分相似，但細細分析，卻又不相同：①“不能食”是完全不能吃，而 “嘿嘿不欲飲食”是不想吃但其實還是可以吃；②“脅下滿痛”是脅下不但滿且痛，而“胸脅苦滿”只是苦于滿并未見痛；③“小便難”與“小便不利”相似，但是張仲景在小便不利之或然證中明確提到“或心下悸、小便不利”，把“心下悸”和“小便不利”放在一起組成一個或然證，說明不能光看“小便不利”，還需看是否有“心下悸”，只有這兩者同時存在才可以“但見一證便是”而用小柴胡湯；④“本渴”是第 98 條解釋柴胡為何不中而提到的，說明得病六七日，本已有渴且飲水則嘔，張仲景在此略寫而已，所以說“與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也”。而第 96 條中的“渴”只是口渴而已，并沒有飲水則嘔的情況，且條文中的“心煩喜嘔”也只是“喜嘔”并非“飲水則嘔”。綜上所述，《傷寒論》第 101 條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”中的“有柴胡證”指的是第 96 條的“有小柴胡湯證”，而“但見一證便是”中的“一證”指的是第 96 條中的四大主證以及七個或然證。
師徒對話篇
黎崇裕跟劉志龍教授侍診抄方
經(jīng)方的定義
師：小裕，你覺得什么是經(jīng)方？
徒：劉老師，我覺得經(jīng)方就是張仲景書（如《傷寒論》《金匱要略》《金匱玉函經(jīng)》）里面的方子。您覺得的呢？
師：你對于經(jīng)方的定義我覺得有點窄。我個人認(rèn)為唐宋之前的古籍中所記載的相關(guān)處方都可以稱之為經(jīng)方。因為經(jīng)方最初的定義其實只是經(jīng)驗之方的簡稱，因為經(jīng)方古樸有驗，不尚空談，只不過后來我們用來區(qū)別時方，反而變成了專有名詞。后來到宋朝，隨著大量“不為良相，則為良醫(yī)”的儒家進入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，中醫(yī)學(xué)的學(xué)風(fēng)為之一變，有點變成理學(xué)之意了。
徒：那劉老師，經(jīng)方除了您之前提到的華佗之學(xué)，還有哪些呢？
師：比如姚僧垣所撰的《集驗方》，此書問世于北周（559），與張仲景《傷寒雜病論》、陶氏《肘后百一方》先后輝映，且與陳延之《小品方》相媲美，正如宋臣孫兆評贊：“古之張仲景、《集驗》《小品方》最為名家?！倍覐堉倬爸秱s病論》，八百年秘而不傳，“尤其在隋唐時期，沒而不彰”。自東晉（419）歷經(jīng)南北朝、隋唐至北宋末葉（1127）七百多年間，《集驗方》《小品方》便成當(dāng)時醫(yī)家之圭臬，被唐朝政府規(guī)定為習(xí)醫(yī)者必讀之書。這些醫(yī)書其實都是經(jīng)方之作。
徒：我想起來了，早年我讀過《兩晉三國南北朝醫(yī)學(xué)總集》，挺厚的一本書，這么說來這本書里面的內(nèi)容其實都是經(jīng)方之學(xué)了？
師：是的，這些你都應(yīng)該好好讀一下。
徒：好的，謝謝劉老師提醒！
治療頭痛可不依藥物歸經(jīng)理論
徒：劉老師，我看您治療頭痛往往沒有加歸經(jīng)的藥物。比如像我治療頭痛，一般是太陽經(jīng)頭痛往往會加羌活、麻黃等；陽明經(jīng)頭痛往往會加白芷、葛根等；少陽經(jīng)頭痛往往會加柴胡等；厥陰經(jīng)頭痛往往會加吳茱萸等；少陰經(jīng)頭痛往往會加細辛、附子等。
師：小裕，歸經(jīng)理論其實是后世的一種藥物理論，是指藥物對于機體某部分的選擇性作用，即某藥主要對某一經(jīng)（臟腑及其經(jīng)絡(luò)）或某幾經(jīng)發(fā)生明顯的作用，而對其他經(jīng)則作用較小，甚至沒有作用。使用這一套方法用于臨床有時確可事半功倍，但是也不完全絕對，因為藥物歸經(jīng)理論，往往會束縛你的臨床思維。
徒：老師，那您是用的什么臨床思維呢？
師：“有是證，用是方”。方證對應(yīng)的思維，這一點學(xué)經(jīng)方的人不能丟。比如“干嘔吐涎沫頭痛者，吳茱萸湯主之”，這種方證對應(yīng)之法簡潔明了，而且用方用藥一目了然，有規(guī)律可循。再者你所說的太陽經(jīng)頭痛往往加羌活，其實這樣會約束你的處方選擇，太陽經(jīng)的頭痛，有很多經(jīng)方可以選擇的，比如麻黃類方、桂枝類方等都可以選用，關(guān)鍵是識證，然后精準(zhǔn)選方即可事半功倍。
徒：原來如此，謝謝劉老師。
