《傷寒論》是我國第一部臨床學專著，素有眾方之祖的稱譽。其方配伍嚴謹，用法精當，療效確切。不僅適用于外感熱病，也適用于內傷雜病，同時對中醫(yī)臨床各科診治都具有一定的啟發(fā)指導意義。若能正確掌握傷寒論方的臨床運用，則如仲景在自序中所言 '若能尋余所集，則思過半也'。本文就傷寒論方的臨床運用，談談自己的點滴體會，祈望同道斧正。
一、抓住主證是關鍵
《傷寒論》每一方劑的組成，都是以六經辨證施治思想為指導的，都建立在'方從法立，以法統(tǒng)方的基礎上。因此要想準確有效地運用其方，首先必須準確地判斷疾病的病因病機。因主證反映了疾病現(xiàn)階段的主要矛盾所在，故而對疾病的病因、病性、病機的判斷是至關重要的。對此仲景在《傷寒論》中作了很好的示范，論中首先以六經辨證為綱，把疾病劃分為六個階段，闡明了它們之間的相互轉化、兼夾等關系。
六經提綱證即是對疾病六個階段的高度概括。太陽病提綱：
太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。陽明病提綱：
陽明之為病，胃家實是也。少陽病提綱：
少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。
太陰病提綱：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。少陰病提綱：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
厥陰病提綱：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。
接下來《傷寒論》又將每經病作逐層分解，最后判定具體的方證。如有以發(fā)熱、汗出、惡風為主的桂枝湯主證；以惡寒、無汗、身痛、氣喘為主的麻黃湯主證；以口苦、喜嘔、脅痛胸滿、往來寒熱為主的小柴胡湯主證；以煩渴、汗出、高熱、脈大為主的白虎湯主證；以不大便、腹?jié)M痛、潮熱譫語為主的大承氣湯主證；以吐利腹?jié)M、飲食不振、自利益甚為主的理中湯主證；以四肢厥冷、下利清谷、脈微細為主的四逆湯主證；以消渴、氣上撞心、饑而不欲食、食則吐蛔為主的烏梅丸主證。
可見六經方證的主證，是辨證的關鍵。它反映了疾病的基本規(guī)律，是最可靠的臨床辨證依據(jù)。只有抓住主證，才符合辨證的思維方法，才能進一步認清兼證和變證，分清辨證的層次，從而使辨證的程序井然有序。
二、抓主證，也要注意兼證
兼證是在主證的前提下出現(xiàn)，它附于主證而存在，但又補充了主證證候的不足。凡在主證基礎上而見新的證候的，就叫做兼證。舉例而言，如桂枝湯的主證為發(fā)熱、汗出、惡風。若兼見氣喘，或者兼見項背強幾幾等，便是桂枝湯的兼證。兼證同主證的關系是十分密切的，但是必須指出，如果屬于六經提綱證的主證，而出現(xiàn)另一經兼證的，則往往屬于合病與并病的范疇，就不能按兼證來看待。兼證還有一個特點，就是它離不開本經發(fā)病的范圍。如桂枝湯兼證的喘和項背的強幾幾，都與中風表不解有關。
因此，它和合病并病的實質不同。我們既要抓主證也要顧及兼證，治療上在主藥不變的情況下，隨著病情的變化，加入與病情相適應的藥物，減去與病情不適宜的藥物。例如，太陽中風證兼里陽受傷而汗出不止，用桂枝湯加附子溫經固表；太陽中風證兼胸陽受損而脈促胸滿者，則于桂枝湯中去芍藥以除其陰柔有礙通陽之弊。臨證中必須做到知常達變，方能盡辨證之能事。
三、掌握病性，方隨證變
傷寒病變化多端，要及時掌握病情，方隨證變。'知犯何逆，隨證治之'，啟示我們，看到證變就須隨證改變方藥，而且還要求醫(yī)者能預計到病人服藥后可能出現(xiàn)的病情變化。
如一老年患者，發(fā)病6天，頭不痛而重，惡寒骨楚無汗，高熱，口渴喜少量熱飲，面色蒼白，微氣急，便秘，尿赤，舌暗紅邊有齒痕，苔厚白膩滿布，舌面濕潤，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：大葉性肺炎。
中醫(yī)辨證分析：素體濕盛，新感寒濕，內外合邪，襲于太陽之經。診斷為太陽寒濕證。
以麻黃加術湯加味：麻黃、桂枝、蒼術、枳實、陳皮、半夏、茯苓杏仁、瓜蔞、生姜。藥后熱退神爽，但舌苔厚膩滿布，仍潤滑。熱病重舌，知其病情還會有反復，果然第二天下午體溫復升至40.2℃，惡寒，皮膚灼熱無汗，煩躁，咳嗽，脅痛，嘔吐，脈滑弦?guī)?shù)，苔白膩轉微黃，大便未通，但腹部柔軟無壓痛。'頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。'病已傳至少陽，但太陽之病仍在，為太少并病，治宜太少兩解，方用柴胡麻黃湯。
服藥后全身微微有汗，到午夜體溫退至39℃，第3天早晨退至37.6℃，大便通暢，質軟量多，呼吸平靜，咳嗽消失，胸痛輕微，略有惡心，苔黃膩，但已轉薄，脈弦細滑，已不甚數(shù)，太陽已罷，轉屬少陽，小柴胡湯加味調治而愈。
四、把握病機，一方治多病
根據(jù)'異病同治'的原則，病證不同，若病機、病性相同，或方劑中藥物相伍能作用于某一病的病機病性者，都可考慮一方治多病。若方的作用機理與病機病性相符，但尚有某些兼癥與方的作用機理有一定出入，仍可以該方為主隨癥加減。如半夏瀉心湯原本論治傷寒誤下而致的心下痞。
其病機乃是誤下傷中，邪熱乘虛內陷，以致脾胃升降機能失職，寒熱之邪干于中焦。藥物配伍具有苦辛合化、寒熱并用、消補兼施等相反相成作用。故凡因脾胃升降失職，寒熱虛實夾雜的胃痛、嘔惡、反胃、腹瀉、失眠等均可酌情選用。又如白虎湯可治中暑、消渴、熱痹。病雖不同，但如果有陽明經熱的病理存在，都可以考慮應用。再如有人根據(jù)小柴胡湯證的特點，將小柴胡湯用于治療發(fā)作性的癲癇和兒童多動癥，收到了滿意的效果。
五、結合辨病，一病有多方
準確地辨病與辨證，進而合理選方用藥，這在仲景著作中表現(xiàn)得尤為突出?！秱摗犯鶕?jù)六經病的劃分來確定疾病的大體范圍，《金匱要略》則是根據(jù)類似的病因病機及相似或相關聯(lián)的癥狀來對疾病歸類。我們可通過這兩種方法進行辨病，在此基礎上辨證，確定具體的病因病機，然后才選方用藥。如辨病屬奔豚者，進而應辨證確定其屬肝郁化熱上沖，抑或心陽不足寒氣上逆，或心陽受損水氣內停，然后才相應選用奔豚湯，或桂枝加桂湯，或茯苓桂枝甘草大棗湯。
六、重視經方配伍特點及服用方法
根據(jù)經方的藥物組成、配伍、功用等特點，可以將其更靈活地運用于臨床，而掌握經方的這些特點及經方中各種藥物用量的比例則是用方的前提。同樣幾味藥組成的方劑，由于藥量的增減，常使方劑的組方用意（君臣佐使）發(fā)生變化，其主治與功效也就隨之而異。如桂枝湯倍用芍藥，名桂枝加芍藥湯，其功效由原來的辛溫解表轉為酸甘辛合化健脾和中，主證也由太陽表虛轉為太陰腹痛。
又如半夏瀉心湯重用甘草名甘草瀉心湯，主治痞證胃氣大虛，心煩不安；加重生姜名生姜瀉心湯，主治痞證脅下有水氣，干嘔腸鳴。此外，湯方的服用方法在《傷寒論》中是十分重視的，如論中湯方后規(guī)定的'分溫×服'寓意甚深，其最主要的目的在于能使藥力相繼。這不僅對外感病的治療有指導意義，而且對危重病人的救治也有十分重要的意義。
如俞長榮教授曾治一患者，因經期不慎沖水，突發(fā)寒戰(zhàn)，繼即沉沉入睡，人事不省，手足厥逆，脈沉細欲絕。當即針人中及十宣穴出些黯血，針時知痛，針后又入寐。此因陰寒太盛，陽氣大衰，氣血凝滯之故。急用大劑四逆湯溫經散寒，挽扶元氣，囑藥分4次服，每半小時灌服一次。服全劑未畢，果然四肢轉溫，脈回，清醒如初。此方;重劑緩服'使藥力相繼，緩緩振奮陽氣而驅散陰寒之意。
七、多方合用，更新治法
為了適應復雜多變的病證，有時需要多個經方合用。在病情比較復雜，表現(xiàn)癥狀較多的時候，應辨明疾病所屬范圍、病因病機、輕重緩急；既要重視疾病的主要方面，又要注意到疾病的次要方面，有時又要注意到與此主要方面并列的另一主要方面。
對此仲景提出了'并病'、'合病'等概念。在論治時常有必要主次兼顧或兼顧兩個或兩個以上的主證。如太陽病桂枝證兼少陰陽虛，或兼內有停飲水氣上逆，可用桂枝真武合方；少陽病兼見心中懊憹，用小柴胡合梔子豉湯；陽明發(fā)黃，用大柴胡合茵陳蒿湯；太陰少陰合病，下利腹痛，肢厥脈細，用理中合四逆湯；太陽腑證小便不利而發(fā)黃，用五苓散合茵陳蒿湯等。有時也可并三方為一方使用。
曾治一老婦持續(xù)高熱（體溫39~40℃）4天，曾用復方氨基比林肌注，熱略退又復升，繼用青霉素肌注兩天，熱仍不退，伴頭痛微惡寒，咳嗽咯白粘痰，惡心嘔吐，口干，便秘，小便短赤，脈浮細弦，舌苔微黃厚。診為寒邪外受，入里化熱，氣機怫郁，三焦壅滯，表里不相宣通。擬梔子豉湯、小陷胸湯、小柴胡湯（去參、棗）三方并一方。只服1劑，熱退，其它伴隨癥均解除。
聯(lián)系客服
