李賽美，教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室主任，博士生導(dǎo)師，臨床善用經(jīng)方，學(xué)識廣博，見解獨到，尤其對于千古疑方麻黃升麻湯有較深刻的認(rèn)識，并將其廣泛用于咳嗽、咳血、足跟痛、虛勞、皮膚病等臨床各類病證，療效顯著。今日小編茲就李教授對麻黃升麻湯方證的理解及臨床典型案例進(jìn)行整理，與同道探討。
12
本期整理者
汪 嶸
本科畢業(yè)于江西中醫(yī)藥大學(xué)，現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)2017級中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（經(jīng)方治療內(nèi)分泌疾病方向）碩士研究生，導(dǎo)師為李賽美教授。
2018/05/05
首診資料
患者蘇某（自學(xué)經(jīng)方基礎(chǔ)），女，35歲，因“心悸頭暈汗出20余天”于2018年05年15日就診：自訴2018年5月1日起因不慎受涼后出現(xiàn)鼻塞，無鼻涕，無頭痛，自服大青龍湯一劑（方中含麻黃10 桂枝10 生石膏45）后大汗淋漓，同時伴有盜汗出（每晚約換4次衣服，汗?jié)褚卤唬?天后開始出現(xiàn)心慌心悸，并伴有全身乏力，頭暈時作（訴于2018年04月02日無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈昏沉、胃脘脹滿有停飲，時惡心欲嘔，4月期間自服真武湯加人參、炙甘草收效2成后無進(jìn)展，后改服五苓散加炙甘草，頭暈改善，胃脘脹滿感消失，但停藥后旋即復(fù)發(fā)，2018年5月1號因上述癥狀加重，先后自行服用真武湯、復(fù)脈湯、五苓散等方加減后，心悸等癥狀改善3成，汗出亦減少，頭暈昏沉感基本消失，但停藥后上述癥狀即復(fù)燃，今為進(jìn)一步綜合診治，遂慕名前來就診。
既往史：外院鼻咽鏡提示慢性鼻炎，下鼻甲紅腫，鼻粘膜紅腫；心電圖、甲功五項、甲狀腺彩超、血常規(guī)、肺部、腦部CT未見異常；
癥見:心慌心悸，頭暈昏沉，體倦乏力，鼻塞無鼻涕，無發(fā)熱惡寒，無頭身疼痛，口干欲飲，飲溫，飲不解渴，胃脘脹滿，腸鳴，飲水后為甚，無腹痛腹瀉，納眠可，大便偏爛，質(zhì)粘，舌淡紅，苔白微膩，脈浮細(xì)滑。
該患者病情復(fù)雜，自身有一定中醫(yī)基礎(chǔ)，自行服藥多個“經(jīng)方”癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，且頻繁更方，教授對此應(yīng)如何辨證？
學(xué)生甲
該患者服用大青龍湯后出現(xiàn)大汗淋漓、心慌心悸等不適，乃過汗傷陽，陽虛衛(wèi)外不固，腠理大開，津液外泄，故出現(xiàn)大汗淋漓；累及心陽，心陽不振，則心慌心悸；傷寒論38條提到大青龍湯禁忌“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”，蓋大青龍湯為《傷寒論》使用麻黃量之最大方，仲景告誡我們，若素體為脈弱、汗出惡風(fēng)等表里俱虛之人，切忌不能使用大青龍湯等俊汗之劑，否則必亡陽損陰，出現(xiàn)手足厥冷，肌肉跳動等變證；該患者雖然使用大青龍湯大汗之后，邪氣仍在，表證尚未全解，故仍有鼻塞；同時當(dāng)前患者濕熱之象十分明顯，濕邪困遏，脾陽不足，容易生濕成痰，氣機不暢，故覺胃脘脹滿、腸鳴等不適；濕邪困擾，故易體倦乏力；濕邪纏綿不愈，容易化熱，故見口干，苔膩，大便粘滯，脈滑等濕熱之象；當(dāng)俱風(fēng)寒濕之邪于一體時，正確的發(fā)汗當(dāng)是微微發(fā)汗，使陽氣周流全身，營衛(wèi)暢通，則病邪俱去，正如《金匱要略·痙濕暍病篇》所言：“但微微汗出者，風(fēng)濕俱去也”；所以當(dāng)前辯證為太陽陽明太陰合病，以葛根芩連湯清解濕熱，兼解在表之余邪，同時患者自汗、盜汗明顯，口干，飲不解渴，存在陰液不足之象，合時方當(dāng)歸六黃湯滋陰降火，固表止汗。
處方：葛根30，黃芩10，黃連10，炙甘草10，當(dāng)歸10，生地黃30，熟地30，關(guān)黃柏10，黃芪30，桂枝20，煅龍骨15，煅牡蠣15，制遠(yuǎn)志10。7劑，日一劑，水煎至200ml，分早晚飯后一小時溫服。
2018年05月31日 二診：
訴服上方后，癥狀未見明顯變化，服用溫膽片后出現(xiàn)胸悶（自訴服用陳皮類藥物易破氣），仍心慌心悸，時有胃脘痞滿，鼻塞無涕，口干，喜飲溫水，不欲多飲，乏力明顯，小便色黃，大便溏粘，一日2行，睡眠較差（因心慌），舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)稍澀。
處方：桂枝加龍骨牡蠣湯合二至丸加減
桂枝10 赤芍15 黑棗10 炙甘草6
生龍骨20 生牡蠣20 制遠(yuǎn)志10 膽南星10
熟地黃20 麥冬45 法半夏10 當(dāng)歸10
川芎10 艾葉10 女貞子15 墨旱蓮15
7劑，日一劑，水煎服至200ml，飯后溫服。
2018年06月07日 三診：
訴服上方后胃脘痞滿感明顯消失，服至后三劑時，出現(xiàn)咽干咽痛著，心慌心悸甚，鼻塞，咳嗽咳痰，痰黃質(zhì)粘，晨起為甚，呈塊狀，日間咳白痰為主，咽干，飲水不解，伴輕微咽痛，頭暈頭痛，背部脊周發(fā)熱，偶有盜汗，汗出較前增多，昨日不甚摔倒致左脅疼痛，未見破損，爬樓梯后乏力氣喘，納可，眠稍差（因心慌），大便溏，質(zhì)黏，日2~3行，小便黃，舌暗紅，邊齒痕，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，重按則減。
辨證：厥陰??；
處方：麻黃升麻湯加減。
炙麻黃5 升麻15 干姜 10 炙甘草6
黃芩10 生石膏30 茯苓20 玉竹10
天冬10 白術(shù)10 知母10 天花粉15
桂枝10 當(dāng)歸10 蒲黃10 延胡索20
7劑，日一劑，水煎服至200ml，飯后溫服。
2018年06月14日 復(fù)診
服上方后，咽痛緩解，咳嗽減輕，汗出大減，未再訴心慌心悸等不適，后隨訪因家中瑣事未來復(fù)診。
學(xué)生乙
教授三診中使用麻黃升麻湯后收良效，該方歷來存疑較大，使用該方的古今醫(yī)家少之又少，教授您是如何理解該方，又是如何驗之于臨床呢？
麻黃升麻湯見于傷寒論357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！痹摲绞恰秱摗纷畲蟮囊粋€方，共有14味藥。大方子的特點是照顧面比較廣，常用于病情比較復(fù)雜的情況，多用于慢性病，其藥味多而量不重。與之相反，如果是危重癥，方子就很精煉而量很重，取其力量集中，藥專力宏，如干姜附子湯，桂枝甘草一類。
我是這樣記憶麻黃升麻湯的，簡要介紹一下。?方中有麻黃、升麻兩味藥，因為是由太陽病傳來，由表入里，所以現(xiàn)在要由里出表，先把門打開，用麻黃辛散祛邪，也借用升麻的升散，同時升麻又可以解毒。?方中含有白虎湯，石膏、知母清胃熱，是白虎湯的核心組成藥物，再用黃芩清肺熱，說明上焦肺胃有熱。?同時用了當(dāng)歸、白芍、葳蕤、天冬，起到活血養(yǎng)血、排膿的功效。用理中湯加桂枝或者看作是苓桂術(shù)甘湯加干姜，治療下焦虛寒證。記憶要把病機搞清楚，臨床上用起來就比較方便了。如果病人有肺胃有熱、脾有寒，再加有陽氣內(nèi)郁，就可以考慮這張方，方后言“汗出愈”，說明它有發(fā)汗的作用。
患者汗出明顯，很多人認(rèn)為“無汗用麻黃，有汗加桂枝”，教授您用麻黃升麻湯后，反而患者的汗出好轉(zhuǎn)了，您是怎么看待這個問題的？
學(xué)生丙
針對“無汗用麻黃、有汗用桂枝”這一說法，其實是對傷寒、中風(fēng)兩種癥候的誤解；傷寒可以用桂枝湯，中風(fēng)亦可以用麻黃發(fā)汗，例如原文第39條“太陽中風(fēng)，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”、第57條“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，可發(fā)汗，宜桂枝湯”；從上述條文中，我們可以看出，有汗、無汗絕非臨床上鑒別使用桂枝或者麻黃的指征；再看麻杏石甘湯條文（63、162條），原文“汗出而喘，無大熱者”，方中卻使用四兩麻黃，更加可見，麻黃在此不是發(fā)汗的，而是發(fā)揮平喘，興奮呼吸機能的作用，反而最終能達(dá)到病退汗止的效果。因為《傷寒論》成書年代久遠(yuǎn)，難免傳抄過程中，出現(xiàn)錯簡，學(xué)習(xí)條文，應(yīng)從前后對比，揣摩仲景原意。
聯(lián)系客服
