首屆“經(jīng)方臨床學(xué)術(shù)講壇”（珠海）會(huì)議專家講稿：烏頭類方在痹證中的應(yīng)用體會(huì)
深圳 徐曉峰
痹證，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。《素問(wèn)·痹證篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中，雖然未專篇綜述其治療方法，但卻在各篇論述中，提出了系統(tǒng)的理法方藥，為后世提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇第五》中烏頭湯，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病第十》中烏頭桂枝湯，等等。在痹證的治療中，烏頭是臨床中最為常用和重要的藥物，但由于其毒性較大，故臨床醫(yī)生多懼其毒，而不敢應(yīng)用，特別是近年來(lái)扶陽(yáng)派的發(fā)展，大多醫(yī)生常常應(yīng)用附子以代替烏頭，故探索臨床如何安全合理應(yīng)用烏頭，在痹證治療中，尤其對(duì)疼痛明顯骨關(guān)節(jié)疾病，具有重要的指導(dǎo)意義。
1. 歷代醫(yī)書(shū)對(duì)烏頭的記載
《本經(jīng)》云：烏頭，味辛溫，主中風(fēng)，惡風(fēng)，淅淅出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱。
《長(zhǎng)沙藥解》記載：烏頭，溫燥下行，其性疏利迅速，開(kāi)通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷。
《有毒中草藥大辭典》記載：藥用烏頭主要分為二大類，一為主產(chǎn)于長(zhǎng)江中下游各省，尤以四川產(chǎn)者為優(yōu)，故名川烏。其子根為附子。另一類為北烏頭，主要分布于東北和華北各省，名草烏，毒性更強(qiáng)。二者均可入藥，功效大致相同。性味：辛，熱，苦。歸心，肝，腎，脾經(jīng)。生品極毒，內(nèi)服均宜制用。
2.《金匱要略》中治療痹證相關(guān)方劑
2.1 烏頭湯
《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇第五》第10條：病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。
第11條：烏頭湯方，治腳氣疼痛，不可屈伸。
此描述寒濕客于機(jī)體而致經(jīng)脈痹阻，以關(guān)節(jié)或下肢疼痛、腫脹、喜暖惡寒、不能屈伸、活動(dòng)障礙為主的關(guān)節(jié)疼痛。方取烏頭散寒止痛；麻黃解表，加強(qiáng)烏頭止痛之功，同時(shí)，烏頭又有兼制麻黃發(fā)汗作用；白芍緩解止痛，并合蜂蜜兼制麻黃、烏頭之辛燥，同時(shí)蜂蜜又能制約烏頭之毒，補(bǔ)虛和中，諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒，除濕止痛之功。
烏頭湯
麻黃，芍藥，黃芪各三兩，甘草三兩（炙），川烏五枚（破,以蜜二升，煎取一升，即出烏頭）。
上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，更煎之，服七合，不知，盡服之。
2.2烏頭桂枝湯
《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病第十》第19條：寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。
此為因寒邪侵犯機(jī)體而引起寒疝，表現(xiàn)為腹痛，四肢厥冷或麻木不仁，機(jī)體體表也同時(shí)受寒邪侵犯，故表現(xiàn)為惡寒汗出，身體疼痛。這種疾病，一般的針刺、湯藥治療沒(méi)有明顯的療效，應(yīng)考慮用烏頭桂枝湯治療。方取烏頭散寒止痛，佐以桂枝湯斂陰和營(yíng)，故療效滿意。
烏頭桂枝湯
烏頭五枚
上一味，以蜜二升，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，復(fù)加至五合，其知者，如醉狀。得吐者，為中病。
2.3《外臺(tái)》烏頭湯
《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病第十》附方一：《外臺(tái)》烏頭湯，治寒疝腹中絞痛，賊風(fēng)入攻五臟，拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)，發(fā)作有時(shí)，使人陰縮，手足厥逆。
此為病寒疝而腹中絞痛，更由于賊風(fēng)入攻五臟，從而使身體拘急，不得轉(zhuǎn)側(cè)，發(fā)作有時(shí)，令人陰縮，手足厥逆。
《外臺(tái)》烏頭湯
主寒疝，腹中絞痛，賊風(fēng)入腹，入攻五臟人陰縮，手足厥逆方。
烏頭（十五枚炮），芍藥（四兩，）甘草（二兩炙），大棗（十枚擘），生姜（一斤），桂心（六兩）。
上六味，以水七升，煮五味取三升，去滓。別取烏頭去皮四破，蜜二升，微火煎。
以上三方，臨床凡是寒濕凝滯于關(guān)節(jié)，經(jīng)脈閉阻的各種關(guān)節(jié)疼痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)等疾病，均具有良好的止痛消腫之功。
3.后世治痹名家應(yīng)用烏頭類方經(jīng)驗(yàn)
3.1戴云波善用烏附治療各種痹證。
戴氏認(rèn)為，痹證陽(yáng)虛為本，寒邪為標(biāo)，所以治療各類痹證，無(wú)論寒熱，均在辨證的基礎(chǔ)上加入烏、附。認(rèn)為烏、附生者固然有劇毒，炮制者仍有毒性，但經(jīng)煎煮3小時(shí)（附子2小時(shí)），毒性基本消失而有效成分不會(huì)被破壞。其習(xí)用制烏附30--120克，加生甘草或蜂蜜同煎。
治療風(fēng)寒濕痹，選用《金匱要略》之烏頭湯、烏頭桂枝湯、麻黃附子細(xì)辛湯三方，溶為一爐，從中提?。捍?、附子、麻黃、細(xì)辛、桂枝、干姜、甘草七味，取名“烏附麻辛桂姜湯”，行痹主以祛風(fēng)通絡(luò)，佐以散寒除濕。烏附任選其一，酌加防風(fēng)、獨(dú)活、羌活、秦艽，威靈仙。痛痹，主以散寒溫陽(yáng)，佐以祛風(fēng)勝濕，酌加肉桂，鹿角霜，吳茱萸。著痹，主以利濕健脾，佐以祛風(fēng)散寒，則去甘草之甘緩戀濕，再酌加柴胡、葛根、蒿本、羌活、萆薢、茯苓皮、五加皮，甚至五皮飲。
濕熱痹則以薏苡竹葉散加制川烏為基礎(chǔ)方，方用：苡仁、竹葉、滑石、木通、連翹、白豆蔻、茯苓皮、制川烏。若兼風(fēng)者加：荊芥、防風(fēng)、薄荷、獨(dú)活、秦艽等，若兼夾寒濕，則酌加附子、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活、五加皮、蒼耳子，海風(fēng)藤、絲瓜絡(luò)等，若兼寒肢節(jié)腫痛，面浮腫，腹脹滿，則仍以烏附麻辛桂姜草湯去甘草，再酌加大腹皮、茯苓皮、陳皮、荊芥、薄荷、杏仁等。若熱偏盛，加黃芩、黃柏、梔子之類。據(jù)證加減，屢獲良效。
3.2王士福對(duì)寒痹治療經(jīng)驗(yàn)
王士福王老對(duì)寒痹（坐骨神經(jīng)痛）下肢一側(cè)疼痛劇烈、不能屈伸著地、睡眠不能睡于痛側(cè)，其痛多由環(huán)跳穴經(jīng)委中、承山下至昆侖，常選用《金匱》烏頭湯合四物湯，每取捷效，并同時(shí)指出，取效速否，在乎二烏劑量。方用制川烏加制草烏各30克，配以生甘草30克，且二烏同生甘草先煎一小時(shí)，后下余藥，其毒自解。其痛一劑即緩，二三劑痛止大半，甚至疼痛消失，或只感痛處微麻，此時(shí)即可停用二烏，加苡仁30克、澤瀉20克、通草 10克，以甘淡滲泄其毒，防止積蓄為害，服二三劑后再加原二烏各30克，如此反復(fù)十余劑，使寒痹散疼痛止而不傷正，多可獲愈。
3.3周信有治療痹癥經(jīng)驗(yàn)
周信有周老認(rèn)為：痹證不論屬寒，屬熱，均可在基本方的基礎(chǔ)上加用制附子，制川草烏等藥，并同時(shí)指出，川草烏善于止痛，附子優(yōu)于散寒。要注意的是服藥期間不要飲酒，因乙醇能促進(jìn)烏頭堿的吸收，從而加強(qiáng)毒性，導(dǎo)致中毒。
4．個(gè)人經(jīng)驗(yàn)
由于烏頭有大毒，故臨床醫(yī)家少用或均為小劑量應(yīng)用。觀歷代醫(yī)家，有很多應(yīng)用大劑生烏頭或制烏頭類方的驗(yàn)案介紹，并提出烏頭大劑效宏、量小效差。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》烏頭湯，方中烏頭5枚,按一枚5—7克計(jì)算，相當(dāng)于是25—35克生烏頭。以蜜先煎，后入他藥同煎，首次就服用大半，如果疼痛沒(méi)有完全緩解，則可將剩下湯藥全部服下。可見(jiàn)仲景用生烏頭，劑量較大。其他還有,烏頭湯，烏頭桂枝湯，赤丸，烏頭赤石脂丸都是以寒邪致痛為主要癥狀方藥。
4.1適應(yīng)證選擇
個(gè)人臨床應(yīng)用體會(huì)：烏頭以散寒止痛為主，附子以溫陽(yáng)散寒為用，臨床有著明顯的不同功效。同時(shí)二烏皆溫經(jīng)定痛之藥，但川烏力緩而持久，草烏則起效快而藥力不持久，故臨床上不論寒熱，但見(jiàn)疼痛明顯者，均每每二烏并用。
川草烏善于治療風(fēng)濕痹痛，故臨床多用于寒凝經(jīng)脈而引起的風(fēng)濕疼痛，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)病急驟，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，甚或關(guān)節(jié)腫脹，喜暖惡寒，屈伸不利，活動(dòng)障礙，局部無(wú)發(fā)熱感。多大劑應(yīng)用，可迅速達(dá)到痛止腫消之功效。如烏頭湯，烏頭桂枝湯等。
寒熱錯(cuò)雜，寒邪阻于經(jīng)脈，久郁化熱。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹，發(fā)熱，疼痛劇烈，臨床在大劑應(yīng)用清熱利濕藥的同時(shí)，可少少佐以小劑量烏頭，能有效緩解疼痛。如白虎加桂枝湯加川草烏,，越婢加術(shù)湯加川草烏，麻杏苡甘湯加川草烏等等。
如果機(jī)體素虛，痹證日久，復(fù)感寒邪疼痛腫脹劇烈，此時(shí)也可大劑應(yīng)用，頓挫病勢(shì)，甚至川草烏與附子同用，疼痛緩解后予以附子類方治療，恐固療效。如桂枝芍藥知母湯川草烏，附子湯加川草烏等。
4.2用法用量
生用：生川烏、生草烏各 10克、生甘草30克，先煎 3小時(shí)，然后再入他藥同煎。
制用：制川烏、制草烏各 30 克，生甘草30克，先煎2--3小時(shí)，然后再入他藥同煎.
4.3煎服方法
《金匱要略》烏頭湯劑內(nèi)服有三方：大烏頭煎、烏頭湯、烏頭桂枝湯。仲景皆用生烏頭5枚，與蜜二升同煎，煎取一升，分次服。由于生烏頭大毒，同時(shí)，當(dāng)下的蜂蜜質(zhì)量問(wèn)題。本人在學(xué)習(xí)民間中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，并結(jié)合參考當(dāng)代名家的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。其中蜂蜜，代之以大量功善解毒之生甘草。用水1000至1500ml,大火煎開(kāi)后，改文火慢慢煎2至3小時(shí)，再下余藥。如中途水量不足，需加入開(kāi)水，不可加入冷水，以免影響毒性滅活。
5.典型醫(yī)案：
1、倪某，男,23歲。因右側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛并腫脹一月余來(lái)診。患者于一月余無(wú)明顯誘因而出現(xiàn)右側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛，腫脹。尤以晚上劇烈，嚴(yán)重影響睡眠。先后深圳市某中醫(yī)院就診，揭陽(yáng)市某中醫(yī)院等醫(yī)院就診，診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”經(jīng)中西藥治療不效，經(jīng)他人介紹來(lái)診?？淘\：局部腫脹，局部發(fā)熱不紅，壓痛。痛時(shí)汗出，夜間尤劇，訴痛劇時(shí)如狗咬般疼痛，口略干，不苦，納可，大小便可。診為歷節(jié)。白虎加桂枝烏頭方證：予制川烏30克，制草烏30克，生甘草30克,桂枝10克，生石膏30克，知母10克,桂枝10克,薏苡仁30克。患者服用一劑后，當(dāng)晚痛緩，即可正常睡眠，三劑后腫消大半，共服藥9劑，隨訪6年余未發(fā)。
2、倪某，男，40歲，因左臀部疼痛伴下肢疼痛，動(dòng)則痛劇，活動(dòng)嚴(yán)重受限到深圳市某中醫(yī)院就診，經(jīng)B超示：左骨髖關(guān)節(jié)滑膜炎并積液，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合二十余天緩解。半月后因受涼疼痛又發(fā)作，疼痛劇烈，活動(dòng)嚴(yán)重受限，經(jīng)他人介紹來(lái)診，刻診畏寒無(wú)汗，無(wú)口干口苦，納食可，二便可。診為少陰病，烏頭湯證：予以制川烏30克，制草烏30克，生甘草30克，麻黃10克，黃芪30克，白芍15克，一服痛緩，五劑痛愈，至今一年余，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
3、許某，68歲，腰痛一周余，活動(dòng)嚴(yán)重受限，經(jīng)他醫(yī)治療不效而來(lái)請(qǐng)?jiān)\，刻診：活動(dòng)受限，動(dòng)則因腰痛而汗出淋漓不止，無(wú)口干口苦，納可，大小便可。診為少陰病，烏頭桂枝湯方證：予：制川烏，制草烏，生甘草各30克,合桂枝湯加杜仲，續(xù)斷，給予五劑。服藥首煎后疼痛明顯減緩，第二天即可外出活動(dòng)，五天后活動(dòng)正常，唯勞則不適，予陳李濟(jì)壯腰健腎丸三合口服，日二次，次一丸。以鞏固療效。
6.中毒癥狀及解救
由于本品是劇毒之品，如果不正確應(yīng)用或誤服烏頭類制劑，有可能發(fā)生中毒。中毒原因多見(jiàn)于誤服生品與生品藥酒制劑，超量用藥，不遵醫(yī)囑，煎煮時(shí)間過(guò)短，以及誤服等。
6.1中毒癥狀
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可見(jiàn)口舌，四肢及全身麻木，頭痛，頭暈，復(fù)視，精神恍惚，言語(yǔ)不清或小便失禁。繼則四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，呼吸衰竭。
循環(huán)系統(tǒng)癥狀，可見(jiàn)心悸氣短，心率失常，血壓下降，面色蒼白，口唇紫紺，四肢厥冷，體溫下降，休克等。心電圖可見(jiàn)心率不齊，室性早博，房室傳導(dǎo)阻滯及心房，心室纖顫等。
消化系統(tǒng)癥狀，可見(jiàn)流涎，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便血，腸鳴音亢進(jìn)。
孕婦可見(jiàn)流產(chǎn)。
6.2中毒救治
摧吐或洗胃法
綠豆60克，黃連6克，甘草15克，生姜15克，煎水沖蜂蜜（50—100克）或適量紅糖口服。
犀牛角:可取犀牛角1克磨汁服，然后并頻頻飲服綠豆湯或蜂蜜。（僅供參考）
如果病情嚴(yán)重，可配合西醫(yī)處理，如阿托品與利多卡因等糾正心率等對(duì)癥處理。
7.配伍
有本品不宜與貝母，半夏，白及，白蘞，天花粉，瓜蔞，犀角同用。但本品與半夏，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》就有一方“赤丸”一方，方中就用烏頭與半夏同用的記載。如曹仁伯，王旭高醫(yī)案，近賢丁甘仁，蒲輔周等治驗(yàn)，均有烏頭或附子與半夏相伍者，且取得較好療效。本人在臨床中，也屢用制川草烏與旱半夏同用的經(jīng)驗(yàn)，療效滿意，未見(jiàn)不良反應(yīng)。
綜上所述，臨床治療痹證，根據(jù)病情合理應(yīng)用烏頭，既能達(dá)到快速痛止腫消，同時(shí)，還可有效阻斷病程，免于反復(fù)發(fā)作。生品大毒，制者毒性雖小，但大劑應(yīng)用，還有中毒的機(jī)會(huì)，故可加生甘草并先煎2至3小時(shí)，便可有效防止中毒。鑒于烏頭以散寒止痛為主，附子以溫陽(yáng)散寒為用。故病程長(zhǎng)，機(jī)體素機(jī)陽(yáng)虛，形寒怕冷者，需與炮附子同用。以達(dá)到標(biāo)本同治，快速消腫止痛之功。
