摘要 以《章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》為依據(jù),認(rèn)為章次公糾“有是癥用是藥”之非有三,其一是如僅重視“癥狀”而忽視“病期”就會(huì)把辨證論治簡(jiǎn)化為“對(duì)癥療法”;其二是片面強(qiáng)調(diào)癥狀,有可能忽視“識(shí)病”;其三是有是癥用是藥失之于狹隘刻板,不利于用發(fā)展眼光看待方藥的現(xiàn)代應(yīng)用。認(rèn)為舌苔、舌質(zhì)、舌形望而得之,比較客觀;辨脈則應(yīng)注意以保護(hù)心力為著眼點(diǎn),隨證變法。對(duì)濕溫汗、潤(rùn)、下三禁不可拘泥,濕溫解表,當(dāng)注重解肌;若素體陰虛,津液虧乏,養(yǎng)陰之法即不可廢;濕熱宜清宜化,不輕用下法,然邪入陽(yáng)明,自有可下之時(shí),用之得當(dāng),能縮短療程。
近代名醫(yī)章次公先生(1903～1959)治學(xué)不拘門戶,不落俗套,獨(dú)立思考,開創(chuàng)風(fēng)氣。本文擬從這一角度,試析章先生的學(xué)術(shù)思想如次。
1 糾“有是癥用是藥”之失
辨證論治是中醫(yī)學(xué)之精髓,其基本精神體現(xiàn)在張仲景《傷寒論》中,古往今來(lái)的著名醫(yī)家,無(wú)不對(duì)《傷寒論》的研究痛下功夫。有清一代,“以方類證”研究《傷寒論》之風(fēng)崛起,柯韻伯著《傷寒來(lái)蘇集》肇端,徐大椿繼之于后,所著《傷寒論類方》更著重從方證入手,闡明《傷寒論》辨證論治的方法,頗便臨床應(yīng)用。不善學(xué)者,樂(lè)其簡(jiǎn)易,認(rèn)為只要因證求方,對(duì)證發(fā)藥,即可應(yīng)病。風(fēng)氣所及,因有“有是癥用是藥”之說(shuō)。假使僅僅從字面上分析,“有是癥用是藥”并無(wú)不妥,但衡之于仲景的心法以及錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床實(shí)際,就失之偏頗了。辨證論治具有豐富的內(nèi)涵,除了要詳審癥狀、去偽存真外,還要注意“病期”、“辨病”等問(wèn)題。故其失大致有三。
其一,如果僅重視“癥狀”而忽視“病期”,就會(huì)把辨證論治簡(jiǎn)化為“對(duì)癥療法”,這是因?yàn)榈貌〉摹皶r(shí)間”和病程的“經(jīng)過(guò)”是辨證不可或缺的環(huán)節(jié)。章先生指出：在《傷寒論》中“無(wú)不重視癥狀出現(xiàn)的時(shí)日,因?yàn)榕R床上癥狀雖或相同,而因出現(xiàn)的時(shí)間不同,其用藥施治也不能同一處理?！保?］癥狀出現(xiàn)的“時(shí)機(jī)”,反映了正邪消長(zhǎng)的內(nèi)在變化,審時(shí)方能度勢(shì),“時(shí)間”是辨證之要素。此外,“時(shí)間”還可用來(lái)識(shí)別不同的病證。章先生指出：“尤其急性傳染病的發(fā)病和痊愈轉(zhuǎn)歸都有一定的時(shí)間,就時(shí)間來(lái)認(rèn)識(shí)病證異同,更有必要。”［1］這就是說(shuō)“時(shí)間”還具有診斷與鑒別診斷的意義。這里試舉章先生的一則濕溫病案,以說(shuō)明“時(shí)間”在辨證論治中的重要性?！翱啄?病濕溫匝月,苔灰膩,脈濡數(shù),捫其肌膚,不甚潤(rùn)澤而熱。與人問(wèn)答,有意識(shí)者半,不知所云者半,合目則譫語(yǔ)頻作,不更衣十日許。邪氣尚未肅清,而正氣虛已是吃緊之極。軟柴胡4.5g,制川樸4.5g,生蒼術(shù)4.5g,黃芩9g,全瓜蔞12g,杭白芍9g,生枳實(shí)9g,連皮檳榔9g,山楂肉12g,萊菔英9g,六神丸30粒(分3次吞)。另：參須15g,濃煎代茶。原注：此人午后服藥,至翌晨3時(shí)許,得垢膩之大便甚暢,熱減神清。從此方加減,凡十日許而病瘥?！保?］此為濕溫重癥,辨證之眼目,在于病已“匝月”,正氣大傷,“神衰”與“神糊”兼見,雖“不更衣十日許”,熱結(jié)陽(yáng)明,仍當(dāng)通腑泄?jié)崤c扶正強(qiáng)心兼進(jìn),藥后果收佳效。設(shè)病發(fā)僅一二候,即譫語(yǔ)神糊,當(dāng)祛邪為急,或清陽(yáng)明,或開痰蒙,因證而施,焉得有取乎參須?可見臨證之際,“癥狀”與“病期”均不可忽視。
其二,片面強(qiáng)調(diào)癥狀,有可能忽視“識(shí)病”。章先生指出：“按照社會(huì)發(fā)展的規(guī)律,從歷史唯物論來(lái)觀察,特別對(duì)多數(shù)以發(fā)熱而起的傳染病,在古人的知識(shí)不可能有嚴(yán)格的予以鑒別,尚不能由‘辨證’而發(fā)展到‘識(shí)病’的階段,是時(shí)代條件的限制?！保?］臨證之際,僅僅重視癥狀是不夠的,還必須識(shí)病,所以清代醫(yī)家喻嘉言在《寓意草》中說(shuō)：“治病必先識(shí)病,然后議藥?！钡v的是識(shí)中醫(yī)所說(shuō)的“病”,章先生認(rèn)為還必須識(shí)西醫(yī)所說(shuō)的“病”,才能認(rèn)識(shí)病證的特異性,并確定病灶,使治療更具有針對(duì)性。他指出：“不問(wèn)病灶,不究病源,純憑辨證用藥,仲景天士俱有得失?！保?］
其三,從“癥”與“藥”的關(guān)系來(lái)看,“有是癥用是藥”的觀點(diǎn)還失之于狹隘刻板,不利于用發(fā)展的眼光看待方藥的現(xiàn)代應(yīng)用。前人遺留下來(lái)的大量方劑,包括《傷寒論》《金匱要略》里的方藥,至今仍有研究的價(jià)值,但絕不能一成不變,按圖索驥。章先生認(rèn)為,其研究“并不一定限于原有條文中的病證,也就是說(shuō)以現(xiàn)代的觀點(diǎn)來(lái)看某一方劑也許應(yīng)用在原有病證上不很適合,但是臨床上移治別一疾患,有時(shí)卻非常有效,這是擴(kuò)大仲景藥治范圍?！保?］古方今病往往枘鑿不入,當(dāng)知變通論治。隨著人們實(shí)踐的深化和科學(xué)研究手段的應(yīng)用,一些方藥的新的功用正被發(fā)掘出來(lái),從章先生留下的醫(yī)案中,可以看出他的處方廣泛汲取了“新知”和民間醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),對(duì)傳統(tǒng)的陳式進(jìn)行了大量的革新。章先生指出：“中國(guó)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是綜合整體性的療法,一種方劑并不限定醫(yī)治某一病證,象前人狹隘的主張‘有是癥用是藥’這是單純觀點(diǎn),還缺少全面認(rèn)識(shí)。”［1］這種“作用于整體以矯正‘病理變化’的綜合療法”［1］也是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)所在。
2 診察熱病當(dāng)苔脈并重
張仲景《傷寒論》十分注重脈證的變化,以此作為審察證候的依據(jù)。毋庸諱言,舌診尚嫌不足。隨著溫病學(xué)說(shuō)的興起,舌診內(nèi)容日趨豐富,到清代葉天士《溫?zé)嵴摗?舌診達(dá)到一個(gè)高峰,堪補(bǔ)仲景之未備。津液的盈虧、病邪的屬性、邪伏的部位、病情的進(jìn)退等等,無(wú)不可通過(guò)舌苔、舌質(zhì)、舌形加以辨析。舌診望而得之,比較客觀,也易于掌握。脈診常有“胸中了了,指下難明”之憾。故對(duì)熱性病的診察,有忽視脈診的傾向,以至有“時(shí)病重苔,雜病重脈”之說(shuō)。
章先生治療熱病十分注意保護(hù)心力,蓋正氣強(qiáng)盛始能抗邪,心臟衰弱則抗病能力衰減,邪毒內(nèi)陷,極易昏痙厥脫致變。當(dāng)熱病出現(xiàn)心衰端倪時(shí),果斷采用溫陽(yáng)強(qiáng)心等措施。然而熱病用熱藥,似乎抱薪救火,稍一不慎,便足僨事。見證虛實(shí)疑似之間,審察心臟衰弱與否,舌診尚不足憑,章先生認(rèn)為：“以脈搏神氣斷之”,［1］若見“神情疲憊”［1］、“神糊”［1］、“迷蒙”［1］、“神氣蕭索”［1］,均為正氣不支之征。至于脈搏,按諸常理,脈結(jié)代,示臟氣虛衰;脈微欲絕,示陽(yáng)氣將亡。若必待陽(yáng)氣將亡,方投回陽(yáng)救逆之劑,為時(shí)已晚。章先生見“脈不鼓指”［1］、“沉細(xì)不鼓指”［1］、“脈來(lái)糊數(shù)”［1］、脈有“歇止”［1］,即警惕心力不足。特別是他以“細(xì)數(shù)”之脈為心臟衰弱之象,治宜溫補(bǔ)。如其治療一例嚴(yán)重的濕溫癥,“終日譫語(yǔ)不休,神煩不寧,而面容如此黃晦,脈搏如此細(xì)數(shù),皆與證情相反,表示正氣竭蹶?！保?］另一溫?zé)岵』颊?病延二候以外,神志迷蒙,“兩脈細(xì)數(shù)”,先生謂：“陽(yáng)癥而見陰脈,危候也?！保?］作出這樣的判斷,必持之有故。
“陽(yáng)癥”“陰脈”之說(shuō),見于《傷寒論*辨脈法》：“凡陰病見陽(yáng)脈者生,陽(yáng)病見陰脈者死?！痹撈獙?duì)陽(yáng)脈、陰脈之界定為：“凡脈大浮數(shù)動(dòng)滑,此名陽(yáng)也;脈沉澀弱弦微,此名陰也?！迸c章先生所說(shuō)不盡相同。細(xì)數(shù)之脈,一般示陰虛火旺。在溫?zé)岵?則為邪熱入營(yíng)或真陰大虛之征,以清營(yíng)解毒或滋陰潛陽(yáng)之法最為常用。然而章先生不落前人窠臼,蓋從保護(hù)心力為著眼點(diǎn),他曾譽(yù)張仲景為“在急性傳染病中,……注意循環(huán)系統(tǒng)的第一人”。［1］《傷寒論*辨少陰病脈證并治》謂：“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也?！眲t“細(xì)”當(dāng)為少陰之主脈。從心臟血液運(yùn)行來(lái)看,因氣血虛衰,脈管不充盈,故形“細(xì)”。血行脈中,賴心氣以推動(dòng),脈息系乎心臟之搏動(dòng),“數(shù)”則系心動(dòng)過(guò)速。心臟供血不足,脈息不得不速,過(guò)速又必然耗傷心氣。故細(xì)數(shù)之脈,為心臟衰弱之象。熱病見此脈,或因邪熱內(nèi)陷,或因素體不足、津傷氣耗,累及心臟所致。若細(xì)數(shù)無(wú)倫,或如章先生所說(shuō)之“糊數(shù)”,脈之起落極不清晰,乃絕脫之先兆。在熱病極期,若脈見浮大滑數(shù)之象,為正能勝邪,于病為順;若見細(xì)數(shù)微弱之象,為正不勝邪,于病為逆。這是從脈象測(cè)知正氣之強(qiáng)弱,并測(cè)知邪毒影響心臟血液循行的程度,進(jìn)而判斷預(yù)后。章先生視“細(xì)數(shù)”為熱病之“陰脈”,殆從正難勝邪、脈不應(yīng)病而立言。若熱病脈細(xì)數(shù),伴見神情委頓,或昏憒,或膚冷汗出,縱然舌苔垢膩,亦當(dāng)溫陽(yáng)強(qiáng)心,以振奮機(jī)能,祛除病邪。亦有宜溫清并用者,隨證變法?？梢娂?xì)數(shù)之脈,不僅可清可滋,亦可溫可補(bǔ)。要之,脈數(shù)示陰血虛衰,在熱病可發(fā)展為陰竭,陰竭則陽(yáng)氣將亡,溫?zé)釋W(xué)家強(qiáng)調(diào)救陰,章先生的經(jīng)驗(yàn)則提示在特定條件下,應(yīng)當(dāng)挽陽(yáng)氣以救陰液,這是事物的兩個(gè)方面,不可偏執(zhí)一端。聯(lián)想到現(xiàn)代的一些疾病,例如病毒性心肌炎,多系心氣不足,邪毒犯心所致,在早期嘗可見細(xì)數(shù)之脈,或兼見間歇。如何發(fā)揮中醫(yī)脈診之優(yōu)勢(shì),把它和一般熱性病,例如流行性感冒區(qū)別開來(lái),從而有針對(duì)性地處方用藥,當(dāng)具有早期診斷、早期治療的積極意義,有待于深入研究。
察看舌質(zhì)、舌苔的臨床意義,曹炳章《辨證指南》云：“辨舌質(zhì)可辨臟腑的虛實(shí),視舌苔可察六淫之淺深。”曹氏的這一見解頗具代表性,后人幾奉為定律,其實(shí)不必死于句下。例如紅絳舌,前人視為溫邪入營(yíng)之征。葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸捌錈醾鳡I(yíng),舌色必絳,絳,深紅色也。”章先生認(rèn)為：“凡濕溫證而致舌紅絳之時(shí),血中病毒,必然彌漫。”［1］進(jìn)一步闡釋了紅絳舌反映的病理變化。他同時(shí)對(duì)紅絳舌的演變做了精細(xì)入微的觀察與分析：“濕溫兩候以下,病人舌面恒作深褐色如豬肝,舌面或有灰膩之苔被覆,或竟無(wú)之,是因熱度過(guò)高,體中水分為熱所燃燒,水分因之缺乏,此時(shí)腸中潰瘍已在進(jìn)行時(shí)期,一面產(chǎn)生毒素,吸之血中,故濕溫病舌作豬肝色,乃水分缺乏,血中毒素強(qiáng)盛之表現(xiàn),病已瀕于危篤時(shí)矣?！保?］又謂：“若病人舌僅絳紅色,尚未至紫褐程度,是病人之水分雖缺乏,尚不甚,血液中毒素亦未嘗彌漫,病雖重,可治也。”［1］由此看來(lái),辨舌質(zhì)不僅可辨臟腑的虛實(shí),并可兼察邪毒之淺深。舌見紫褐色而干,葉天士《溫?zé)嵴摗分^：“若紫而干晦者,腎肝色泛也,難治?！薄澳I肝色泛”,辭義不甚顯豁。章虛谷說(shuō)：“腎色黑,肝色青,青黑相合而見于舌,故曰腎肝色泛也?！闭孪壬治鰸駵匾姶松嗟臋C(jī)理,在于熱甚津傷、邪毒入血。推而廣之,現(xiàn)代臨床一些病證,例如肺心病急性發(fā)作期,有時(shí)可見紅絳舌或絳紫舌,食管癌患者嘗可見青紫舌,當(dāng)從“邪”與“正”兩個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮,有助于分析病機(jī),確定治法。又有一種“鏡面舌”,苔剝后光滑如鏡面,一般視為真陰虧損、胃氣將絕之候。熱病見之,證多兇險(xiǎn)。章先生以為“鏡面舌”當(dāng)察其舌面干燥與否,“若不干燥,捫之反滑者,亦為病久全身液體缺乏,且為心臟衰弱之先聲也。”［1］在治法上,鏡面舌見于病重時(shí)期與恢復(fù)時(shí)期迥然有異,病重時(shí)期當(dāng)以滋養(yǎng)陰液為主,如薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證,四五日,口大渴,胸悶欲絕,干嘔不止,脈細(xì)數(shù),舌光如鏡,胃液受劫,膽火上沖,宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁,磨服郁金、木香、香附、烏藥等味。”至于恢復(fù)時(shí)期之鏡面舌,章先生認(rèn)為：“恢復(fù)時(shí)期之鏡面舌……有用附子而其苔乃生者,苔光而滑,溫藥更不可少。”［1］暗合《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”之意。
3 濕溫汗、潤(rùn)、下“三禁”不可拘
濕溫汗、潤(rùn)、下“三禁”之說(shuō),見于吳鞠通《溫病條辨》。吳氏認(rèn)為,濕溫“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言;下之則洞泄;潤(rùn)之則病深不解?！比欢鴿駵丶扔胁灰撕?、潤(rùn)、下之證,復(fù)有可汗、可潤(rùn)、可下之時(shí),“三禁”之說(shuō),誠(chéng)不可拘。
關(guān)于濕溫之用汗法,章先生認(rèn)為,證候初起,“表熱雖不揚(yáng),但形寒尚在,是表癥未罷,表癥未罷者,法當(dāng)解外,無(wú)論傷寒、溫病、濕溫,外解之方法,雖各自不同,而解外之定例,俱不得違反?！保?］有表癥當(dāng)解表,驅(qū)邪外出,是為因勢(shì)利導(dǎo)。惟濕溫之解表,當(dāng)注重解肌,非用麻桂羌防強(qiáng)責(zé)其汗之義。章先生嘗用柴胡、葛根,謂：“余近日遇有濕溫證,外有表邪,苔膩,胸滿,好以柴葛并用,蓋柴胡雖不能發(fā)汗,然而疏導(dǎo)少陽(yáng),使上焦得通,津液得下,其人FDD8然汗出;若表寒未罷,而里熱已結(jié),則柴胡更屬妙品?！鄙w因“柴胡具有解熱及泄下作用……用其通便泄?jié)?穩(wěn)當(dāng)無(wú)比?！保?］柴胡用于熱病,舌上有白苔為一重要癥狀。若舌光紅,斷無(wú)用柴胡之理。《傷寒論》云：“陽(yáng)明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯?！鄙嗌嫌邪滋?說(shuō)明胃腸濕濁尚不甚重,章先生認(rèn)為,柴胡能解熱、泄下,于表寒未罷、里熱已結(jié)之證用之,引伸了仲景之義。吳又可達(dá)原飲加柴胡一方,為先生治療濕溫所嘗用。至于葛根,則取其能“清熱解肌,止渴除煩”。［1］在先生濕溫醫(yī)案中,有用葛根至30g者,可見對(duì)此藥解熱之倚重。［1］除柴、葛外,荊芥、薄荷、青蒿、藿香,章先生亦列為濕溫之解表藥［1］,殆取辛散芳化,透熱達(dá)表之意,選藥頗具匠心。
“潤(rùn)”指滋陰濡潤(rùn)之法,多取甘寒之品。濕熱為患,濕不化則熱不去。但養(yǎng)陰易于礙濕,故吳鞠通有“潤(rùn)之則病深不解”之說(shuō)。然若素體陰虛,津液虧乏,邪熱入營(yíng),劫傷陰液;正邪紛爭(zhēng),正氣不支;養(yǎng)陰之法,即不可廢。章先生指出：“滋水制熱之法,用于熱病,意與現(xiàn)代所謂營(yíng)養(yǎng)法同。其義發(fā)于王冰,其風(fēng)起于明季,至于葉氏而益臻完備?！保?］他推崇葉天士治療溫?zé)岵∽⒅仞B(yǎng)陰之法,認(rèn)為“陰液為抵御溫邪之根本”,若“初起陰液即耗,將來(lái)之變化殊難逆料”。［1］鮮地黃、生地黃、麥冬、石斛等,均為先生所常用。他認(rèn)為地黃能開血痹、行小便,“濕溫證毒素彌漫時(shí)”用之甚妙。［1］又說(shuō)鮮地黃能“維持水分,養(yǎng)陰解熱,尤為濕熱證所需”。［1］筆者曩時(shí)曾用大劑鮮地黃治療下肢濕毒收到佳效,足證其有清利濕熱之功?？蔀檎孪壬攸S能“行小便”說(shuō)的一個(gè)注腳。若溫?zé)彡巶麅缮?可以苦寒、甘寒同用,一面清溫瀉火,一面滋陰增液。至于濕溫陰傷津涸而心臟衰弱,徒恃養(yǎng)陰無(wú)效,必須溫陽(yáng)強(qiáng)心與滋陰增液并用,章先生常采附子配生地黃之法,“則強(qiáng)心增液,雙管齊下,心臟既得維持,津液亦不致于涸矣?！保?］
濕溫多系腸傷寒,其病灶在腸。濕熱宜清宜化,不輕用下法,下之不當(dāng),不僅會(huì)洞泄不止,還有誘發(fā)腸出血之危險(xiǎn)。然邪入陽(yáng)明,自有可下之時(shí),用之得當(dāng),能縮短療程,提高療效。章先生對(duì)濕溫可下與否作出大致的區(qū)分：凡“脈洪數(shù),口干欲飲,神昏譫妄……有陽(yáng)明實(shí)癥”者,可下;“如病人脈濡軟不數(shù),苔薄,口干不欲飲,神志似明似昧,則下法當(dāng)然不可孟浪”［1］。下法之選藥,一般用大黃、芒硝,章先生還推崇用竹油(竹瀝),謂“濕溫證如病者不能用硝黃之攻下,或病者于硝黃有疑慮,則淡竹油潤(rùn)燥通便,確是妙法?！碧貏e可用于“濕溫證溫重于濕,其人神識(shí)模糊,而大便秘者?！保?］竹瀝甘寒,能瀉火潤(rùn)燥,化痰利竅,其性滑利,兼有通便之功,濕溫津傷腸燥,兼夾痰熱,用之尤為熨貼。
參考文獻(xiàn)
1，朱良春.章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集,長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1999：15、15、148、11、35、18、18、14、82、146、149、149、159、156、160、152、160、157、368、17、119、63、63、63、63、55、56、106、151、82、36、151、64、64、82
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