| 作者：徐劍秋 徐迪華 關(guān)鍵詞：脈診運(yùn)用；傷寒論；六經(jīng)辨證 摘 要 本文解析了仲景在《傷寒論》六經(jīng)辨證過(guò)程中，運(yùn)用脈診的思想方法，有七個(gè)要點(diǎn)：一是根據(jù)六經(jīng)病病理而確定的主癥主脈，以此展開(kāi)六經(jīng)病經(jīng)證、府證、正局、變局、合病、病的辨證；二是注意脈象動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)了解病情的趨向和傳變；三是以脈析證，確定可否汗、下的治療原則；四是掌握脈的陰陽(yáng)屬性和組合規(guī)律，確定病因之異和虛實(shí)寒熱之變；五是掌握寸、關(guān)、尺脈的個(gè)性與共性，判斷不同的病位與病證。六是分析脈與癥的內(nèi)在聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)五臟間的生克乘侮病理；七是重視脈癥相反時(shí)的脈象，判斷陰陽(yáng)氣血乖戾的原因所在。 《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典著作之一，其運(yùn)用六經(jīng)辨證之成就，一定程度上是仲景成功地運(yùn)用平脈辨證的方法。為此，作者對(duì)《傷寒論》脈診的特點(diǎn)作一探討。 1 掌握六經(jīng)病主癥主脈，進(jìn)行六經(jīng)病辨證 《傷寒論》的六經(jīng)，既是傷寒熱病序變中的六個(gè)階段，又是多種疾病所表現(xiàn)的六個(gè)病域。六經(jīng)病各有自身的病理特點(diǎn)，并有著與病理相應(yīng)的主癥主脈。據(jù)此就能對(duì)六經(jīng)病作出診斷與鑒別。如：太陽(yáng)病風(fēng)寒束表證，既有惡寒無(wú)汗，頭身疼痛專(zhuān)主癥，又有浮緊或緊數(shù)的主脈；陽(yáng)明病中焦實(shí)熱證，既有壯熱出汗、面赤口渴專(zhuān)主癥，又有洪大或數(shù)的主脈；少陽(yáng)病邪在半表半里，既有寒熱往來(lái)、胸脅痞滿(mǎn)等主癥，又有弦數(shù)的主脈；少陰病腎陽(yáng)衰微，既有神疲欲寐、四肢厥冷等主癥，又有沉細(xì)或微細(xì)的主脈。《傷寒論》正是掌握了六經(jīng)病的主癥主脈，從而展開(kāi)了識(shí)別六經(jīng)病經(jīng)證、府證、正局、變局、壞證、合病、病、傳變等性變。例如同為太陽(yáng)病的兩個(gè)病例，均有惡寒頭身疼痛的癥狀，但前者有浮緊脈，后者卻為沉細(xì)脈，此時(shí)前者是風(fēng)寒表實(shí)證，宜用辛溫解表的麻黃湯治療；后者為既有風(fēng)寒在表，又有寒傷腎陽(yáng)的太陽(yáng)少陰合病證，宜用發(fā)表溫腎的麻黃附子細(xì)辛湯治療。此種診斷即是根據(jù)患者具有太陽(yáng)病的主癥主脈和少陰病的主癥主脈而展開(kāi)的。《少陰瘍》篇云：“脈浮而遲，表熱里寒，下利法谷者，四逆湯主之。”本條是根據(jù)浮脈主表熱、遲脈主里寒而作的診斷，治則當(dāng)先治里寒。在太陽(yáng)病和陽(yáng)明病由實(shí)轉(zhuǎn)虛或由熱轉(zhuǎn)寒的演變中，平脈辨證亦起重要作用。太陽(yáng)病風(fēng)寒表實(shí)證的階段是浮緊脈，得行之后若浮緊轉(zhuǎn)為浮緩，猶惡風(fēng)寒，已轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)寒表虛證，當(dāng)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯治療；若脈變沉遲，則邪去正虛，榮衛(wèi)虛寒，當(dāng)用溫補(bǔ)榮衛(wèi)的新加湯治療。在陽(yáng)明病實(shí)熱證的階段，多為洪數(shù)脈或滑數(shù)有力之脈，宜用清熱的白虎湯治療；雖有實(shí)熱癥狀，若脈不洪而芤，或滑數(shù)無(wú)力，是陽(yáng)明病熱耗氣津，實(shí)中有虛，宜選既能清熱又益氣津的人參白虎湯治療；若脈沉數(shù)有力，又有腹?jié)M便閉等癥狀，是陽(yáng)明熱結(jié)胃腸，宜用通腑泄熱的承氣湯治療。 2 觀(guān)察脈象的動(dòng)態(tài)，及時(shí)了解病證的趨向和傳變 脈象是病理變化的外在表現(xiàn)，除特殊情況下，脈象總是如實(shí)地反映著機(jī)體的病理狀態(tài)。因此，觀(guān)察脈象的動(dòng)態(tài)，可及時(shí)了解病情的趨向和傳變?！秱摚?yáng)篇》云：“傷寒一日太陽(yáng)受亡，脈弱為不傳，頗欲吐，煩躁，脈數(shù)急者為傳也。”“太陽(yáng)病得之八九日，如癥狀……其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者為欲愈也?！币陨蟽蓷l，就是仲景的脈測(cè)證，觀(guān)察太陽(yáng)病趨向的例證。少陰病病機(jī)是真陽(yáng)衰微，陰寒內(nèi)盛；厥陰病的病機(jī)是陰陽(yáng)交爭(zhēng)，寒熱勝?gòu)?fù)，均屬危病證，此時(shí)觀(guān)察脈象動(dòng)態(tài)尤為主要。病由陰出陽(yáng)，脈由沉轉(zhuǎn)浮，由絕轉(zhuǎn)還……均是由兇轉(zhuǎn)吉之征兆。“少除病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫、脈緊反去者為欲解也；雖煩下利，必自愈?！薄柏赎幹酗L(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！薄跋吕竺}絕、手足厥冷，卒時(shí)脈還手足溫者生，脈不還者死。”上述條文，即是仲景觀(guān)察脈象動(dòng)態(tài)，平脈辨證，判斷少陰、厥陰病機(jī)轉(zhuǎn)和吉兇的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。在某些變證和壞證中，脈象動(dòng)態(tài)診斷的價(jià)值亦很突出，例“太陽(yáng)病脈浮而動(dòng)數(shù)……表未解也，醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛……心下因硬，則成結(jié)胸。”本病原為惡寒頭痛脈浮的太陽(yáng)病表實(shí)證，醫(yī)反下之，則成結(jié)胸證。仲景這種以脈測(cè)證，注意動(dòng)態(tài)，配合物理診斷的方法，值得今人在診斷結(jié)胸證和其他病證明借鑒。 3 脈癥互參，確定可汗不可汗、可下不可下等治療原則 《太陽(yáng)篇》云：“脈浮者，病在表，可發(fā)行，宜麻黃湯?！庇衷疲骸疤?yáng)病發(fā)熱無(wú)汗，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯方?！薄疤?yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆。”從上可見(jiàn)，同為太陽(yáng)病證，有脈浮緊或數(shù)的風(fēng)寒表實(shí)證，當(dāng)用汗法，使風(fēng)寒隨汗而解；雖有風(fēng)寒而脈微弱者，為陽(yáng)氣虛弱，即禁止發(fā)汗，否則將導(dǎo)致亡陽(yáng)亡液。在本書(shū)的《陽(yáng)明篇》里亦有較多可否汗下的記載?！皞奈迦?，脈沉而喘滿(mǎn)，沉為在里，而反發(fā)汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)。”“陽(yáng)明病譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之?！庇衷疲骸瓣?yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。”“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日脯所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也，脈實(shí)者宜下之，脈浮虛者宜發(fā)汗，下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯?！鄙鲜鏊臈l，通過(guò)平脈辨證，前兩條是陽(yáng)明府實(shí)證，熱結(jié)胃腸，宜用下法，使熱邪下泄；后兩條為太陽(yáng)余邪末盡，禁用下法而宜用桂枝湯之類(lèi)的汗法，使寒熱表解。《傷寒論．太陰病》篇，尚有以平脈辨證來(lái)確定下劑的用量者，”太陰為病，脈弱，其人續(xù)自下利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！贝艘环椒ǎ嗫晒┙袢私梃b。 4 掌握陰陽(yáng)脈法，從脈的組合和兼象來(lái)鑒別病因和寒熱虛實(shí) 《難經(jīng)．四難》云：“脈有一陰一陽(yáng)，一陰二陽(yáng)，一陰三陽(yáng)；有一陽(yáng)一陰，一陽(yáng)二陰，一陽(yáng)三陰……。”陽(yáng)脈主熱、主動(dòng)、主升、主實(shí)，陰脈主寒、主靜、主降、主虛，浮、大、弦、數(shù)、滑、洪、促之類(lèi)均為陽(yáng)脈，沉、小、濡、遲、澀、細(xì)、緩之類(lèi)均為陰脈。陽(yáng)脈與陽(yáng)脈、陰脈與陰脈、陰脈與陽(yáng)脈之間的組合，均有一定規(guī)律。例如浮數(shù)、滑數(shù)、弦滑、弦數(shù)、洪數(shù)……都是二陽(yáng)脈，分別代表著表熱、里熱、陽(yáng)明實(shí)熱、肝熱、陽(yáng)亢等病理；沉細(xì)、沉遲、濡細(xì)、濡緩、細(xì)澀……都是二陰脈，分別代表著陽(yáng)虛、里寒、氣血兩虧，氣虛血澀等病理；浮緩，浮細(xì)、細(xì)弦、濡數(shù)為一陽(yáng)一陰或一陰一陽(yáng)脈，分別代表看表虛、表證兼氣虛以及肝陰虛、濕熱等病理。仲景正是掌握了此種陰陽(yáng)脈法的規(guī)律，從而有效地展開(kāi)平脈辨證，從脈的組合和兼象來(lái)判斷病因之異和寒熱虛實(shí)之變。例如：在太陽(yáng)病或表證的病例中，浮是主脈屬陽(yáng)，但可由病因不同或體質(zhì)之異，浮脈伴隨著屬性不一的兼象脈。感受風(fēng)寒者，由于寒為陰邪，其性收引，故見(jiàn)一陽(yáng)一陰的浮緊脈；感受風(fēng)溫者，由于溫為陽(yáng)邪，其性升動(dòng)，故見(jiàn)二陽(yáng)的浮洪脈；感受風(fēng)濕，由于濕為陰邪，其性凝滯，故是一陽(yáng)一陰的浮?FDB2?脈；風(fēng)寒束表，熱郁于內(nèi)，煩躁無(wú)汗的大古龍湯證，則是一陽(yáng)一陰的浮緊數(shù)脈。在太陽(yáng)病虛實(shí)夾雜病例中，外感風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)不和，表虛自汗，則是一陽(yáng)一陰(一實(shí)一虛)的浮緩脈。氣血本虛，又感風(fēng)邪，則是一陽(yáng)一陰(一實(shí)一虛)的浮細(xì)脈。在陽(yáng)明府實(shí)證和少陰病里寒的病例中，沉為主脈，屬陰，陽(yáng)明府實(shí)，熱結(jié)胃腸者，則是一陰一陽(yáng)或一陰二陽(yáng)的沉數(shù)脈或沉滑數(shù)脈；陽(yáng)明虛寒、寒積于內(nèi)，則見(jiàn)二陰的沉遲脈；少陰病真陽(yáng)衰微，則是二陰的沉細(xì)脈；少陰病熱化證，則是一陰一陽(yáng)或二陰一陽(yáng)的細(xì)數(shù)脈或細(xì)滑數(shù)脈。 5 掌握寸關(guān)尺三脈的個(gè)性和共性，區(qū)別不同的病位與病證 《傷寒論》的三部九候法，兼用《內(nèi)經(jīng)*難經(jīng)》的方法，而以《難經(jīng)》的方法為主，尤其能掌握寸關(guān)尺三脈的共性和個(gè)性，以此區(qū)別不同的病位與性變。寸為陽(yáng)脈，主心肺及上焦病證；尺為陰脈，主腎及下焦病證；關(guān)脈居中，主肝、胃及中焦病證。寸脈較浮，宜輕取而不耐重取；尺脈較沉，宜重取而不任輕??；關(guān)脈居中，適中取及中重取，此為寸關(guān)尺三脈的個(gè)性。一浮俱浮、一沉俱沉、一數(shù)俱數(shù)、一遲俱遲、一弦俱弦、一滑俱滑，此為寸關(guān)尺三脈的共性。“風(fēng)溫之為病，脈陰陽(yáng)俱浮”“太陽(yáng)病或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者名曰傷寒?！贝思创珀P(guān)尺三脈一浮俱浮、一緊俱緊的共性表現(xiàn)。有些病例，由于虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱夾雜，寸關(guān)尺三脈往往顯現(xiàn)各自的個(gè)性，出現(xiàn)浮沉大小，弦緊緩澀等不相一致的狀況，這方面《傷寒論》亦有較多記載。例如：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”“太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也……?！鄙鲜鰞蓷l，前條之浮弱脈，即輕取為浮，重取見(jiàn)弱，浮顯于寸，弱現(xiàn)于尺之脈，實(shí)為外感風(fēng)邪后表虛而余邪未盡之常見(jiàn)脈。后條之浮緩弱脈，即浮脈的關(guān)部為顯，柔緩的寸部為顯，弱以尺部為顯之脈，實(shí)為太陽(yáng)中風(fēng)后表虛證誤下成痞之常見(jiàn)脈。寸脈主心胸部及上焦，太陽(yáng)病或胸肺疾病，寸脈的病態(tài)較為突出，《傷寒論》瓜蒂散證云：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞梗，氣上銜咽喉不得息者，此為胸中有寒也，當(dāng)吐之宜瓜蒂散?！贝藯l表達(dá)了寸脈的個(gè)性。關(guān)脈主脾胃及中焦，《太陽(yáng)篇》痞證的條文云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！贝藯l表達(dá)了關(guān)脈的個(gè)性。尺脈主腎及下焦，形較沉而可耐重按，腎氣虛弱，營(yíng)血不足，下焦有病。尺脈的病態(tài)較為突出，故仲景《傷寒論》中載有不少論疾診尺的條義。”傷寒陽(yáng)脈?FDB2?，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先予小建中湯，不差者小柴胡湯主之。”本條的陽(yáng)脈，可以理解為寸脈及浮取，本條的陰脈，可以理解為尺脈及沉取，由于腹中急痛，陽(yáng)氣內(nèi)郁，故陽(yáng)脈?FDB2?；由于腹中急痛，陰脈拘掣，故陰脈弦?！秱摗飞杏性\尺以決斷可汗、下與否的記載。例如：“脈浮者法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重心悸者不可發(fā)汗……，所以然者，以尺中脈微，此里虛；須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。”“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者(作遲弱解)，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也?！薄吧訇幉∶}微不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也，陽(yáng)已虛，尺中弱者，復(fù)不可下。”上述三條，一為尺中脈微禁汗，一為尺中遲弱禁汗，一為尺中弱禁下，均體現(xiàn)了尺脈的個(gè)性。 6 明察脈癥的內(nèi)在聯(lián)系，判斷內(nèi)臟生克乘侮的病理 在傷寒熱病的演變過(guò)程中，六經(jīng)病的二陽(yáng)合()病，三陽(yáng)合()病，二陰合()病、三陰合()病并不少見(jiàn)。所渭合病，是兩個(gè)或三個(gè)臟腑同時(shí)發(fā)??；所謂?病，是臟腑與臟腑之間，由此傳彼先后同病。在臟腑合病病的過(guò)程中，此虛彼實(shí)或此寒彼熱，互相影響，容易發(fā)生生克乘侮的病理關(guān)系，這種關(guān)系往往可從脈癥間的關(guān)系上作出反映?！秱摚矫}》篇謂：“脈有相乘，有縱有橫，有逆有順。水行乘大，金行乘木名曰縱；火行乘火，木行乘金名曰橫；水行乘金，火行痰木名曰逆；金行乘水，木行乘火名曰順。仲景所言的縱橫逆順，實(shí)為中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)生克乘侮的病理表現(xiàn)?！秱摚?yáng)明》篇謂：“傷寒，腹?jié)M譫語(yǔ)，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，剌期門(mén)?！北緱l所言之腹?jié)M譫語(yǔ)為陽(yáng)明府實(shí)證，浮緊(緊作弦緊解)為肝氣實(shí)之脈，肝旺乘胃，木郁土壅，治當(dāng)瀉肝，故刺肝穴期門(mén)，以瀉肝實(shí)。《少陽(yáng)篇》謂：“陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利，其脈不負(fù)者為順也，負(fù)者失也，互相賊，名為負(fù)也……?！北緱l言膽胃同病而有下利的患者，見(jiàn)滑數(shù)有力者為順脈，因本病之下利是一熱瀉，脈當(dāng)滑數(shù)有力；若見(jiàn)滑數(shù)而弦甚之脈，此為負(fù)脈，因弦甚是肝膽旺之脈，肝膽乘胃，下利更難治愈。此種生克乘侮的病脈，《傷寒論》舉例不多，但臨床實(shí)際并不少見(jiàn)。例如少陰病陰虛發(fā)熱的病例，以平滑脈而寸脈(傳統(tǒng)以右寸)盈滿(mǎn)者為順，表示肺氣充實(shí)而金能生水，病將痊愈；若寸關(guān)(傳統(tǒng)以左寸關(guān))弦數(shù)而急者為負(fù)(橫)脈，弦數(shù)表示心肝火旺，火旺者陰液更難復(fù)原，病更難治。又如太陰病虛寒證，下利清谷，尺脈(傳統(tǒng)的右尺)重按有力者為順，表示火能生土，以來(lái)助子，病將速愈；若尺沉細(xì)而弱，亦為負(fù)脈，示火不生土，母不助子，病難速愈；若關(guān)脈弦實(shí)(傳統(tǒng)以左關(guān))則為負(fù)(縱)脈，表示土虛木乘，脾氣更衰而病較難愈。 7 脈癥相反時(shí)的脈象、更有特殊價(jià)值 《內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)證得陽(yáng)脈，陰證得陰脈為順癥，陽(yáng)證得陰脈，陰證得陽(yáng)脈為逆癥。”又云：“形盛脈細(xì)，少氣不足以息者危；形瘦脈大，胸中多氣者死?！薄帮L(fēng)熱而脈靜，泄而脈大，脫血而脈實(shí)者皆難治?！敝倬霸凇秱摗菲矫}辨證中，充分應(yīng)用了《內(nèi)經(jīng)》提示的原理，高度重視脈癥相反時(shí)的脈象，分析病機(jī)所在，從而判斷病證的吉兇順逆。例如臨床見(jiàn)惡寒無(wú)汗，頭身疼痛等太陽(yáng)病癥狀時(shí)，不見(jiàn)相應(yīng)的浮緊脈而反見(jiàn)沉細(xì)脈時(shí)，當(dāng)為太陽(yáng)少陰合病，予溫經(jīng)發(fā)表的麻黃附子細(xì)辛湯治療?！秱摚?yáng)明》篇云：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之……明日不大便，脈反微者，里虛也，為難治，不可更予承氣湯?！贝藯l為熱結(jié)陽(yáng)明府實(shí)證，伴滑疾脈者是順癥，可用正治的下法；若脈不滑疾而反微，說(shuō)明氣血大虧，是逆癥而不能用下法?！秱摚?yáng)》篇云：“結(jié)胸者，其脈浮大者不可下，下之則死。”此條言患結(jié)胸者當(dāng)見(jiàn)沉緊脈，脈癥相符，可用下法；若脈不沉緊而反浮大，為表邪猶盛，仍宜治表而禁用下法。《傷寒論．厥陰病》篇亦有脈癥相反的記載：“傷寒下利日十余行，脈反實(shí)者死?！贝搜詡吕鮿?，脈當(dāng)沉細(xì)弱數(shù)，方為順癥，今反實(shí)大者，為邪盛病進(jìn)，是逆癥而難治。寒厥和熱厥是兩類(lèi)截然不同的病證，臨床上均有面色蒼白、四肢厥冷等癥狀，然而寒厥的脈象沉遲或微細(xì)，脈和癥所表現(xiàn)的均是虛寒病理，當(dāng)用溫里的四逆湯治療；熱厥的脈象沉滑或滑數(shù)有力，脈癥相反，脈象表示實(shí)熱在里，外寒則是假象，當(dāng)用清里熱的白虎湯治療。 |
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