診病辨證之際，有時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的現(xiàn)象。如某些癥狀很突出，或癥狀繁復(fù)錯(cuò)雜，或脈舌等外候出現(xiàn)獨(dú)特的跡象。故前人有“獨(dú)處藏奸”之訓(xùn)。它告訴我們，在“獨(dú)”里面，往往蘊(yùn)藏著疾病的真象，潛伏著病機(jī)的關(guān)鍵。探求到“獨(dú)”的真諦， 就找到疾病的癥結(jié)所在。
診脈候“獨(dú)”
脈的變化，是與臟腑、氣血息息相關(guān)的，體內(nèi)的病變，常常可以通過(guò)脈象表現(xiàn)出來(lái)，甚至臨床表現(xiàn)尚未顯露，而脈已有了某些變化。因而診察脈象，可以測(cè)知體內(nèi)的病變。清·周學(xué)海說(shuō): “有是病即有是脈，脈在病后也。若夫病癥未形，血?dú)庀葋y，則脈在病先，診脈可以預(yù)知將來(lái)之必患某病也?！?/p>
前人把病脈分為28種，以之診察疾病，如浮主表，沉主里，數(shù)主熱，遲主寒....這是診察常證的脈象。而典型的病證，則?？沙霈F(xiàn)典型的脈象。這種脈的特點(diǎn)是“獨(dú)特”:或整個(gè)脈體皆表現(xiàn)一種脈形，寸關(guān)尺，浮中沉三部九候皆然;或于一部出現(xiàn)某種獨(dú)特的脈形，即按照左手心、肝、腎，右手肺、脾、腎(命門)之分屬法，體察到何部出現(xiàn)獨(dú)特的脈象，即主相應(yīng)的臟腑發(fā)生主要病變;或表現(xiàn)出五臟的代表脈，如洪為心脈，主心經(jīng)病變，弦為肝脈，主肝經(jīng)病變，緩為脾脈，主脾經(jīng)病變，浮為肺脈，主肺經(jīng)病變，沉為腎脈，主腎經(jīng)病變。綜上所述，“獨(dú)”脈常表現(xiàn)為上列三種類型。明.張景岳對(duì)于脈象表現(xiàn)的“獨(dú)”，體會(huì)十分深刻，他說(shuō): “獨(dú)之為義，有部位之獨(dú)也，有臟氣之獨(dú)也，有脈體之獨(dú)也。部位之獨(dú)者，謂諸部無(wú)恙，惟此稍乖，乖處藏奸，此其獨(dú)也;臟氣之獨(dú)者，不得以部位為拘也，如諸見(jiàn)洪者，皆是心脈;諸見(jiàn)弦者，皆是肝脈。肺之浮，脾之緩，腎之石，五臟之中，各有五臟，五脈互見(jiàn)，獨(dú)乖者病，乖而強(qiáng)者，即本臟之有余，乖而弱者，即本臟之不足，此臟氣之獨(dú)也。脈體之獨(dú)者，如經(jīng)所云:獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病，獨(dú)陷下者病，此脈體之獨(dú)也，總此三者，獨(dú)義見(jiàn)矣?！?/p>
病例一:陳X x，男，39歲，普寧南徑中學(xué)教員，1981年11月21日就診， 自訴腰部經(jīng)常酸痛，尤以右側(cè)為甚，近月余來(lái)加重，小便常短澀灼痛，診得脈象弦細(xì)， 兩尺獨(dú)澀，舌紅苔白舌根獨(dú)厚，有裂紋。據(jù)“獨(dú)處藏奸”之理，宗張景岳“脈獨(dú)乖者病”之說(shuō)， 分析患者尺脈獨(dú)澀， 而推斷為:濕濁凝聚下焦而成沙石淋癥，治之以利濕通淋之法。投石葦散加減。隨后，患者在本院放射科行腹部拍片，報(bào)告于右腎區(qū)內(nèi)可見(jiàn)數(shù)粒砂樣密影，右第三腰椎橫突下方見(jiàn)有0.6 x0.8厘米大小密影。意見(jiàn): 1.右輸尿管上段結(jié)石，2.擬右腎砂粒樣結(jié)石。本例脈診之推斷與西醫(yī)放射照片結(jié)果相吻合。
驗(yàn)舌視“獨(dú)”
在四診中，察舌驗(yàn)苔是必不可少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，舌的變化也能反映體內(nèi)臟腑、氣血的變化。在臨證察舌時(shí)，我們可以見(jiàn)到舌診也有“獨(dú)”象。清代名師葉天士觀察到舌的“獨(dú)”象，并載入《外感溫?zé)崞分?
“其有舌獨(dú)中心絳干者，此胃熱心營(yíng)受灼也。當(dāng)于清胃方中，加入清心之品，否則延及于尖，為津干火盛也。舌尖絳獨(dú)干，此心火上炎，用導(dǎo)赤散瀉其腑”。他告訴我們,舌部某處一旦“單獨(dú)”出現(xiàn)某些變化，就預(yù)示了相應(yīng)部位有了病變，對(duì)指導(dǎo)用藥，預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸，都具有現(xiàn)實(shí)意義。本人理解，對(duì)舌的“獨(dú)”診，應(yīng)包括舌質(zhì)和舌苔，再結(jié)合部位去認(rèn)識(shí)。舌的某個(gè)部位出現(xiàn)變化，往往預(yù)示相應(yīng)的某個(gè)臟腑有了病變。
舌的分部配屬臟腑，前人是這樣劃分的:舌尖屬心，舌邊屬肺，兩旁肝、膽，舌中屬胃，舌根屬腎。據(jù)此，若見(jiàn)舌尖獨(dú)絳的可以認(rèn)為是心火上炎;舌邊獨(dú)紅的，是肺熱壅盛;舌苔中部花剝的，可斷為脾胃不足，舌苔兩旁獨(dú)黃厚的，可候肝膽濕熱；舌根白厚的，是下焦腎或膀胱停濕。此僅粗略舉其梗概，臨證之際，自可類推。
病例二:陳x x，男，3歲,本院職工家屬，1980年4月30日來(lái)診?；夹篂a達(dá)半年之久?；蛑^食積不化而投消導(dǎo)，或稱濕熱而進(jìn)苦寒化濕，其效皆不顯?？滔滦篂a稀溏，甚或完谷不化，腹脹食少，面色淡白，指紋淡紅不顯，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)，脈漏細(xì)，舌淡苔白潤(rùn)滑，舌中花剝。此證據(jù)舌質(zhì)淡，苔潤(rùn)滑中部花剝,宗“獨(dú)處藏奸”之意,診斷為:脾氣不振，運(yùn)化失健。予健脾益氣，以助運(yùn)化。選投七味白術(shù)散加味。
黨參6克、白術(shù)6克，茯苓6克，炙草3克，木香2克，藿香3克，葛根6克，黃芪8克，枳殼3克，厚樸3克，蓮子6克，淮山藥6克，服五劑。
5月6日二診:藥后大見(jiàn)效機(jī)。泄瀉已止，納谷覺(jué)香。守方再服至5月10日大便成條，每日一解而愈。至今隨訪三年多，未再患本證。
疑證憑“獨(dú)”
臨證時(shí)，若遇到病情錯(cuò)綜復(fù)雜，寒熱互見(jiàn)，或虛實(shí)并存之際，辨證見(jiàn)疑，就必須仔細(xì)推敲。在四診合參的前提下，對(duì)“獨(dú)特”的癥狀進(jìn)行深入的分析，有時(shí)甚至可以憑這個(gè)“獨(dú)”去斷證。清代名醫(yī)王孟英對(duì)疑證的辨析就是做到憑“獨(dú)”。在《王孟英醫(yī)案》里記載了這樣一個(gè)病例:患者20歲，患吐血證。本來(lái)，多種原因皆可導(dǎo)致吐血，既可以是邪熱迫血妄行；也可以是木火刑金所致；尚可以是脾不統(tǒng)血所造成；更可以是火不歸原，孤陽(yáng)浮越而然。前醫(yī)以脾不統(tǒng)血施治，藥不中病，故證無(wú)略減，此時(shí)王氏從疑證中找到面有紅光，足冷等孤陽(yáng)浮越的“獨(dú)特”見(jiàn)證，從而確定以引火歸原之法治愈了該病。
病例三:余××，男，17歲，汕頭市商平路145號(hào)5樓，1980年7月17日來(lái)診。頭痛，四肢厥冷如冰，身卻壯熱，體溫39.5℃，惡風(fēng)，煩熱，汗出，口渴引飲，身體痛楚，脈浮滑，舌紅苔黃厚。分析:患者四肢厥冷究屬寒厥，還是熱厥呢？從同時(shí)出現(xiàn)的壯熱，渴飲，舌苔黃厚這些足以表現(xiàn)疾病本質(zhì)的“獨(dú)特”表現(xiàn)中探求了病機(jī)。辨證:暑入陽(yáng)明（熱深厥深）。治則:解暑清熱。方藥:白虎湯加味。生石膏30克，知母10克，青蒿10克，蓮葉10克，連翹10克，梔子10克，黃芩10克，牛蒡10克，蟬蛻5克，板藍(lán)根15克，銀花15克，甘草3克，另新雪丹一管分二次一天服完。本例服藥三劑，熱退厥復(fù)，渴止汗收，轉(zhuǎn)為咳嗽，身略酸軟，脈弦滑，舌尚紅苔略厚，轉(zhuǎn)投清肺泄熱，化痰通絡(luò)而愈。
小結(jié)
“獨(dú)處藏奸”，這里的獨(dú)，其含義包括單獨(dú)和獨(dú)特。奸，就是病邪，或致病的根本原因。一句話，四診發(fā)現(xiàn)的單獨(dú)的、突出的或獨(dú)特的見(jiàn)證，往往提示了疾病的本質(zhì)所在。我們知道，“四診合參”是中醫(yī)診斷的基本法則。運(yùn)用“獨(dú)處藏奸”這個(gè)理論歸根結(jié)蒂是在“四診合參”的前提下進(jìn)行的。懂得了“獨(dú)處藏奸”的道理，就能夠幫助我們?cè)阱e(cuò)綜復(fù)雜的疾病面前去分清主次抓住最能代表疾病本質(zhì)的跡象，順藤摸瓜，把疾病弄清楚。因此說(shuō):“獨(dú)處藏奸”的提法在臨床識(shí)病辨證中是具有現(xiàn)實(shí)意義的。
摘自山東中醫(yī)藥雜志
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