ASCVD二級預(yù)防需靶目標(biāo)達(dá)標(biāo)，聯(lián)合用藥是方向。
2019年10月10~13日，第30屆長城心臟病學(xué)會議（GW-ICC）在北京市國家會議中心盛大召開。10日下午的血脂管理專場上，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院廖玉華教授通過回顧國內(nèi)外最新指南，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，為大家分析了如何更有效地預(yù)防動脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）。
廖玉華教授
廖玉華教授介紹，ASCVD的發(fā)生發(fā)展過程包括泡沫細(xì)胞形成、脂紋、中層損傷、動脈粥樣硬化、纖維斑塊形成，斑塊損傷破裂，最終導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死。而心血管危險因素中的高血壓、高血脂、高血糖、吸煙與ASCVD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。
01 中國ASCVD現(xiàn)狀：知曉率、控制率、達(dá)標(biāo)率三低
目前中國人群心血管危險因素現(xiàn)狀不容樂觀。中國高血壓患病率為23.3%，高血壓患者的知曉率、控制率和達(dá)標(biāo)率較低。經(jīng)過國家和醫(yī)生的不懈努力，高血壓控制率較前有所提高。
中國成人血脂異常患病率近10年大幅上升，總體呈現(xiàn)出男性高于女性，城市高于農(nóng)村的趨勢，但血脂異常的治療率和控制率仍然較低。目前中國ASCVD患者接受長期他汀治療率仍處于低水平。
2013年發(fā)表的HPS-2 THRIVE研究結(jié)果顯示，中國ASCVD患者他汀使用率遠(yuǎn)低于歐洲人群，他汀使用率超過3年者僅占8.9%。
目前中國人群的他汀治療狀況很可能會導(dǎo)致中國冠心病患病率和冠心病死亡率顯著增加，因此做好中國ASCVD的二級預(yù)防至關(guān)重要，控制好患者的血壓和血脂是基礎(chǔ)。
02 高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)是預(yù)防ASCVD的基礎(chǔ)
關(guān)于血壓降到多少算達(dá)標(biāo)，各國指南略有差異?，F(xiàn)將國內(nèi)外指南降壓目標(biāo)總結(jié)如下：
歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲高血壓學(xué)會（ESH）高血壓管理指南推薦的降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg，糖尿病患者<140/85 mmHg；
美國高血壓協(xié)會（ASH）/國際高血壓學(xué)會科學(xué)會議（ISH）指南推薦的降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg；80歲以上<150/90 mmHg；
美國心臟協(xié)會AHA/美國心臟病學(xué)會（ACC）指南推薦的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg;
日本高血壓學(xué)會(JSH) 指南推薦的降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg；80歲以上<150/90 mmHg，糖尿病、慢性腎病合并蛋白尿患者<130/80 mmHg；
中國高血壓防治指南推薦的降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg，65歲以上<150/90 mmHg，糖尿病、慢性腎病、冠心病和心力衰竭患者<130/80 mmHg。
CONSIDER研究證實，高血壓患者可能合并各種危險因素：高血壓合并血脂異常達(dá)65.5%，合并糖代謝異常達(dá)62.1%，合并血糖血脂異常占46.5%，合并吸煙占38.1%，合并缺乏體力活動占21.4%。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和高膽固醇血癥增加冠心病的發(fā)病率。因此，控制血壓達(dá)標(biāo)同時，合理降脂才能更好預(yù)防ASCVD。
03 ASCVD預(yù)防，降脂達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵
首先根據(jù)患者的臨床資料將其分為中危、高?；驑O高危人群（表1）。
表1 風(fēng)險度分級方法
隨后根據(jù)不同危險分層，設(shè)定降LDL-C靶目標(biāo)值（表2）。
極高危：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<70mg/dl（1.8 mmol/L）；若基線LDL-C<1.8 mmol/L，降低幅度>30%；若基線LDL-C>3.5 mmol/L，降低幅度>50%；
高危：LDL-C<100mg/dl (2.6 mmol/L）；若基線LDL-C<2.6 mmol/L，降低幅度>30%；
中危：LDL-C<130mg/dl (3.4 mmol/L）。
表2 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）降脂目標(biāo)：
注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇
ASCOT研究發(fā)現(xiàn)，血壓控制對等情況下，他汀治療降低高血壓患者的主要轉(zhuǎn)歸終點(diǎn)，降低冠心病和卒中事件。ASCOT-LLA事后分析提示，高血壓患者他汀治療3個月即可顯著獲益。該研究為高血壓患者應(yīng)用他汀降脂提供了證據(jù)。
中國高血壓防治指南推薦中危高血壓患者，治療性生活方式改變后若血脂水平仍未達(dá)標(biāo)，考慮藥物治療；高?；颊吡⒓磫咏抵委?。降脂治療首選藥物為他汀類藥物。歐洲ESC/ESH高血壓防治指南推薦中-高危高血壓患者使用他汀治療，目標(biāo)LDL-C<3.0 mmol/L （115 mg/dl）。加拿大CHEP高血壓防治指南推薦合并≥3個心血管危險因素或確診動脈粥樣硬化的高血壓患者使用他汀治療。
04 預(yù)防ASCVD：降壓降脂聯(lián)合治療
ASCVD患者降壓降脂聯(lián)合治療，能進(jìn)一步減少心血管事件，改善長期預(yù)后。ASCVD二級預(yù)防要力爭血壓血脂雙達(dá)標(biāo)：對于高?；颊咧辽傺獕?lt;140/90 mmHg和LDL-C<2.6 mmol/L，對于極高?；颊哐獕?lt;130/80 mmHg和LDL-C<1.8 mmol/L。降壓治療同時及早啟動常規(guī)劑量他汀治療。
單片復(fù)方制劑如氨氯地平阿托伐他汀顯著提高血壓、血脂雙達(dá)標(biāo)率。同時中國注冊研究證實，氨氯地平阿托伐他汀較氨氯地平單藥治療達(dá)標(biāo)率升高。但單片復(fù)方制劑臨床上能否良好控制血壓及血脂，還有待進(jìn)一步研究。
小 結(jié)
廖玉華教授結(jié)合自身經(jīng)歷，鼓勵和大力提倡防治ASCVD基層醫(yī)院策略，對高血壓和高膽固醇血癥人群聯(lián)合管理。
推薦降壓降脂聯(lián)合治療，應(yīng)用降壓降脂單片固定復(fù)方制劑或聯(lián)合治療，提高長期治療的依從性，增加心血管獲益。
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