近日，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會發(fā)布了最新版的《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017 版）》，現(xiàn)將“乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南”部分內(nèi)容整理如下，供臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)參考。
1.乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇
乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇應(yīng)基于復(fù)發(fā)風(fēng)險個體化評估與腫瘤病理分子分型及對不同治療方案的反應(yīng)性。
乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組見表2。該表可用于全面評估患者手術(shù)以后的復(fù)發(fā)風(fēng)險的高低，是制定全身輔助治療方案的重要依據(jù)。乳腺癌病理分子分型的判定見表3。乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇見表4。醫(yī)生根據(jù)治療的反應(yīng)性并同時參考患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險選擇相應(yīng)治療。
2.乳腺癌術(shù)后輔助化療的臨床指南
2.1適應(yīng)證
⑴浸潤性腫瘤大于2cm。
⑵淋巴結(jié)陽性。
⑶激素受體陰性。
⑷HER-2陽性(對T1a以下患者目前無明確證據(jù)推薦使用輔助化療)。
⑸組織學(xué)分級為3級。
以上單個指標(biāo)并非化療的強(qiáng)制適應(yīng)證，輔助化療方案的制定應(yīng)綜合考慮上述腫瘤的臨床病理學(xué)特征、患者生理?xiàng)l件和基礎(chǔ)疾患、患者的意愿，以及化療可能獲益與由之帶來的不良反應(yīng)等。免疫組織化學(xué)檢測應(yīng)該常規(guī)包括ER、PR、HER-2和Ki-67。
2.2禁忌證
⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，應(yīng)慎重選擇化療。
⑵年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。
2.3治療前談話
⑴輔助化療的目的是降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高總生存率。
⑵化療的不良反應(yīng)。
⑶年齡大于70歲的患者接受化療可能會有獲益，但應(yīng)慎重權(quán)衡化療帶來的利弊。
2.4治療前準(zhǔn)備
⑴首次化療前應(yīng)充分評估患者的臟器功能，檢測方法包括血常規(guī)、肝腎功能及心電圖
等。以后每次化療前應(yīng)常規(guī)檢測血常規(guī)和肝腎功能，使用心臟毒性藥物前應(yīng)常規(guī)做心電圖和(或)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)測定，其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和所使用的化療方案等決定。
⑵育齡婦女應(yīng)妊娠試驗(yàn)陰性并囑避孕。
⑶簽署化療知情同意書。
2.5輔助化療方案與注意事項(xiàng)
⑴選擇聯(lián)合化療方案，常用的有：①以蒽環(huán)類為主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案(C：環(huán)磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F(xiàn)：氟尿嘧啶)，雖然吡柔比星(THP)在歐美少有大組的循證醫(yī)學(xué)資料，但在我國日常臨床實(shí)踐中，用THP代替多柔比星也是可行的，THP推薦劑量為40~50 mg/m2。②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，如TAC(T：多西他賽)。③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T。④不含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，適用于老年、低風(fēng)險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案(M：甲氨蝶呤)。
⑵若無特殊情況，一般不建議減少化療的周期數(shù)。
⑶在門診病歷和住院病史中應(yīng)當(dāng)記錄患者當(dāng)時的身高、體質(zhì)量及體表面積，并給出藥物的每平方米體表面積的劑量強(qiáng)度。一般推薦首次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用，若有特殊情況需調(diào)整時不得低于推薦劑量的85%，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20%~25%。每個輔助化療方案僅允許劑量下調(diào)2次。
⑷輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時進(jìn)行。
⑸化療時應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥品說明和配伍禁忌使用。
⑹激素受體陰性的絕經(jīng)前患者，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功能抑制藥物保護(hù)患者的卵巢功能。推薦化療前1~2周給藥，化療結(jié)束后2周給予最后1劑藥物。
⑺蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF，至少每3個月1次。如果患者使用蒽環(huán)類藥物期間發(fā)生有臨床癥狀的心臟毒性，或無癥狀但LVEF<>
⑻中國專家團(tuán)認(rèn)為三陰性乳腺癌的優(yōu)選化療方案是含紫杉和蒽環(huán)的劑量密度方案。大多數(shù)Luminal B(HER-2陰性)乳腺癌患者需要接受術(shù)后輔助化療，方案應(yīng)包含蒽環(huán)類和(或)紫杉類藥物。
3.乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療臨床指南
3.1適應(yīng)證
激素受體ER和(或)PR陽性的乳腺癌患者。
3.2治療前談話
⑴輔助內(nèi)分泌治療的目的是降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高總生存率。
⑵內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)。
3.3內(nèi)分泌治療與其他輔助治療的次序
輔助內(nèi)分泌治療(LHRHa除外)與化療同時應(yīng)用可能會降低療效。一般在化療之后使用，但可以和放療及曲妥珠單抗治療同時應(yīng)用。
3.4絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項(xiàng)
⑴輔助內(nèi)分泌治療有3種選擇：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制劑。選擇需要考慮兩方面的因素：腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險高或需要使用輔助化療；患者相對年輕(如小于35歲)、在完成輔助化療后仍未絕經(jīng)的病例。
⑵使用他莫昔芬的患者，治療期間注意避孕，并每6~12個月行1次婦科檢查，通過B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)，部分患者(如高危復(fù)發(fā))可考慮延長服用至10年。目前尚無證據(jù)顯示，服用他莫昔芬5年后的絕經(jīng)前患者，后續(xù)應(yīng)用卵巢抑制聯(lián)合第三代芳香化酶抑制劑會進(jìn)一步使患者受益。托瑞米芬在絕經(jīng)前乳腺癌中的價值尚待大型臨床研究的確認(rèn)，在我國日常臨床實(shí)踐中，常見托瑞米芬代替他莫昔芬。
⑶卵巢功能抑制推薦用于下列絕經(jīng)前患者：①高風(fēng)險患者，可與他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用(TEXT與SOFT試驗(yàn)聯(lián)合分析提示卵巢功能抑制聯(lián)合第三代芳香化酶抑制劑優(yōu)于卵巢功能抑制聯(lián)合他莫昔芬)；②接受輔助化療的中度風(fēng)險患者伴有高危因素時，如相對年輕(如小于35歲)、組織學(xué)高級別(Ⅲ級)等；③對他莫昔芬有禁忌者。
⑷卵巢去勢有手術(shù)切除卵巢、卵巢放射及藥物去勢。若采用藥物性卵巢去勢，目前推薦的治療時間是2~5年。根據(jù)SOFT和TEXT試驗(yàn)等循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，藥物性卵巢去勢對高危患者使用5年。對中?；颊?，應(yīng)用卵巢功能抑制替代化療時，使用時間是2~3年。
⑸高?；颊邞?yīng)用他莫昔芬5年后，處于絕經(jīng)后狀態(tài)可繼續(xù)服用芳香化酶抑制劑5年，未絕經(jīng)可繼續(xù)使用他莫昔芬滿10年。
3.5絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項(xiàng)
⑴第三代芳香化酶抑制劑可以向所有絕經(jīng)后的ER和(或)PR陽性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：①高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者；②對他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者；③使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高風(fēng)險患者。
⑵芳香化酶抑制劑可以從一開始就應(yīng)用5年(來曲唑、阿那曲唑或依西美坦)，高危復(fù)發(fā)患者可考慮繼續(xù)使用芳香化酶抑制劑3~5年或改用他莫昔芬3~5年；在他莫昔芬治療2~3年后再轉(zhuǎn)用芳香化酶抑制劑滿5年的高危患者，可繼續(xù)芳香化酶抑制劑共5年或重新使用芳香化酶抑制劑5年；也可以在他莫昔芬用滿5年之后再繼續(xù)應(yīng)用5年芳香化酶抑制劑。不同種類的芳香化酶抑制劑都可選擇，藥物耐受性和安全性是保障長期內(nèi)分泌治療療效的關(guān)鍵。
⑶選用他莫昔芬20 mg/d×5年，是有效而經(jīng)濟(jì)的治療方案。治療期間應(yīng)每6~12個月行1次婦科檢查，通過B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度。
⑷也可選用他莫昔芬以外的其他雌激素受體調(diào)節(jié)劑，如托瑞米芬。
⑸絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療過程中，因月經(jīng)狀態(tài)改變可能引起治療調(diào)整。
⑹芳香化酶抑制劑和黃體激素釋放激素類似物(LHRH-a)可導(dǎo)致骨密度(BMD)下降或骨質(zhì)疏松，因此在使用這些藥物前常規(guī)推薦BMD檢測，以后在藥物使用過程中，每6個月監(jiān)測1次BMD，并進(jìn)行BMD評分(T-score)。T-score小于-2.5，為骨質(zhì)疏松，可開始使用雙膦酸鹽治療；T-Score為-2.5~-1.0，為骨量減低，給予維生素D和鈣片治療，并考慮使用雙膦酸鹽；T-score大于-1.0，為骨量正常，不推薦使用雙膦酸鹽。
4.乳腺癌術(shù)后輔助曲妥珠單抗治療臨床指南
4.1適應(yīng)證
原發(fā)浸潤灶大于1.0 cm HER-2陽性時，推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤在0.5~1.0 cm時，可考慮使用。中國專家團(tuán)認(rèn)為對直徑不超過0.5 cm的浸潤性HER-2陽性腫瘤，曲妥珠單抗的選擇應(yīng)綜合考慮，如對于HER-2陽性T1aN0乳腺癌，如果原發(fā)癌ER陰性且腫瘤大小接近5 mm，可以考慮每周紫杉醇＋曲妥珠單抗輔助治療；淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者也應(yīng)考慮曲妥珠單抗治療。對于ER陽性乳腺癌且腫瘤大小接近1 mm的患者，當(dāng)估計(jì)復(fù)發(fā)風(fēng)險小于5%且可以選擇內(nèi)分泌治療時，輔助全身化療+抗HER-2的絕對獲益非常微弱。
⑴HER-2陽性是指免疫組織化學(xué)法3+，或原位雜交法(ISH)陽性。
⑵經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測HER-2為2+的患者應(yīng)進(jìn)一步作ISH明確是否有基因擴(kuò)增。
⑶HER-2/CEP17比值大于等于2.0，但平均HER-2絕對拷貝數(shù)小于4.0的患者采用曲妥珠單抗治療的療效不肯定。
4.2相對禁忌證
⑴治療前LVEF<>
⑵同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療。
4.3治療前談話
⑴目前多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，對于HER-2蛋白過表達(dá)或基因擴(kuò)增(HER-2陽性)的乳腺癌患者，采用1年曲妥珠單抗輔助治療可以降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率。
⑵曲妥珠單抗是一種生物靶向制劑，經(jīng)10年以上的臨床應(yīng)用證實(shí)其不良反應(yīng)少，但其中較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是當(dāng)其與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合應(yīng)用會增加充血性心力衰竭的機(jī)會。
⑶曲妥珠單抗高昂的價格，HER-2狀態(tài)確認(rèn)的重要性及其檢測費(fèi)用。
4.4治療前準(zhǔn)備
⑴精確的HER-2檢測。建議將浸潤性乳腺癌組織的石蠟標(biāo)本(蠟塊或白片)送往國內(nèi)有條件的病理科進(jìn)行復(fù)查。
⑵心功能檢查(心臟超聲或核素掃描，以前者應(yīng)用更為普遍)。
⑶簽署治療知情同意書。
4.5治療方案和注意事項(xiàng)
⑴曲妥珠單抗6mg/kg(首次劑量8 mg/kg)每3周方案，或2 mg/kg(首次劑量4 mg/kg)每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年，可與化療同時使用或化療后序貫使用。6個月的短期療程并未證實(shí)其療效相當(dāng)，2年的療程未得到更佳的預(yù)后獲益，故均暫不推薦。
⑵擔(dān)心心臟毒性者可選擇心臟毒性較低的TCH方案，低復(fù)發(fā)風(fēng)險者［對應(yīng)人群可參考APT臨床試驗(yàn)(N Engl J Med,2015,372:134-141)］可以選擇紫杉醇周療加曲妥珠單抗，部分患者亦可采用TC*4個療程聯(lián)合H(此處C為CTX)。
⑶首次治療后觀察4~8 h。
⑷與蒽環(huán)類藥物同期應(yīng)用須慎重，但可以在前、后階段序貫應(yīng)用。與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療或放療都可同期應(yīng)用。
⑸每3個月監(jiān)測1次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEF<>
節(jié)選自：《中國癌癥雜志》2017年第27卷第9期
腫瘤醫(yī)學(xué)論壇綜合整理
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