什么是干燥綜合征？
干燥綜合征是主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床除唾液腺和淚腺受損而出現(xiàn)口干、眼干外，還有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)的多系統(tǒng)損害癥狀。
干燥綜合征的病因目前還不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及外用替代療法等，但其療效不理想，副作用較多。
路志正根據(jù)本病的病因病機(jī)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出了中醫(yī)相關(guān)的病名 “燥痹” ，其他常見風(fēng)濕病及疑難病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎皮肌炎、等出現(xiàn)的燥熱傷津證候，如口干、咽干、眼干、鼻干、皮膚干燥等癥狀，也可參考燥痹辨治。
閻小萍中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后導(dǎo)師，第四批、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首都國醫(yī)名師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。
從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作 40 余年，擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥等多種疑難風(fēng)濕病。
閻小萍認(rèn)為，干燥綜合征的病機(jī)不外乎 “陰虛為本，燥熱為標(biāo)”。陰虛包括臟腑之陰液虧虛，即其所主之五液不足。燥熱不外乎內(nèi)燥與外燥，提出 “辨五液，調(diào)五臟”論治干燥綜合征。
01
燥傷肺陰，肺氣痹阻證
主癥: 咽癢干咳，鼻干少涕，痰少黏稠，不易咯出，皮毛干燥，神疲倦怠，肢節(jié)疼痛，舌紅略暗少苔甚則嫩紅多裂紋、苔白黃或白少津，脈細(xì)略數(shù)沉。
治法: 滋陰清熱，潤肺通痹。
方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合清燥救肺湯 (桑葉、石膏、杏仁、人參、甘草、胡麻仁、阿膠、麥冬、蜜枇杷葉) 加減。
02
燥傷心陰，心脈痹阻證
主癥: 心悸少氣，五心煩熱，口干舌燥，自汗盜汗，或少汗膚癢，少寐，胸痛牽及肩背，肢體疼痛不舒，舌紅少津或見瘀點(diǎn)瘀斑、苔少黃或薄白甚則光剝多裂紋，脈沉細(xì)或數(shù)或澀，亦可見結(jié)代之象。
治法: 滋陰清熱，益氣生津。
方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合生脈散 (人參、麥冬、五味子) 加減。
03
燥傷脾胃，陰虛肌痹證
主癥: 口干眼燥，胃脘嘈雜，隱痛不舒，饑不欲食，食入不化，倦怠神疲，便干或溏，甚則肌萎乏力，舉步不健，舌暗紅少津、苔或白或黃或無，脈沉細(xì)數(shù)或沉細(xì)澀。
治法: 滋陰清熱，益氣建中。
方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合黃芪建中湯 (黃芪、芍藥、桂枝、甘草、生姜、大棗、飴糖) 加減。
04
燥傷肝陰，筋脈痹阻證
主癥: 雙目干澀，口干咽燥，心煩易怒，筋脈攣痛，屈伸不利，脅痛不舒，口苦納呆，便秘溲黃，舌紅質(zhì)暗、苔白或黃或少津苔剝，脈弦細(xì)略沉，或略沉澀，或略弦細(xì)。
治法: 補(bǔ)腎清熱，養(yǎng)肝榮筋。
方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合一貫煎 (沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子) 加減。
05
燥傷腎陰，肢節(jié)痹阻證
主癥: 口干目澀，齒損發(fā)脫，腰膝酸軟，肢節(jié)腫痛，活動(dòng)不能，痹著不仁，倦怠少食，便干溲澀。舌紅而暗，苔少苔剝，舌裂少津，脈沉細(xì)略弦。
治法: 補(bǔ)腎清熱，除痹通絡(luò)。
方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合獨(dú)活寄生湯 (獨(dú)活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、川芎、地黃、杜仲、牛膝、人參、茯苓、甘草、肉桂) 加減。
臨證時(shí)還需變通活用，補(bǔ)腎肝為本，溫補(bǔ)腎陽為佐，兼顧滋脾和胃，酌情并用潤肺、養(yǎng)心之品，不忘祛邪利節(jié)，活血通絡(luò)貫穿始終。
驗(yàn)案舉隅
患者，女，63 歲，2014 年 2 月 6 日初診。主訴: 口干、眼干，伴間斷雙手、腕、肩及雙膝關(guān)節(jié)痛加重半年。患者 10 年前出現(xiàn)口干、眼干，時(shí)出現(xiàn)雙手、腕關(guān)節(jié)疼痛，無明顯腫脹，后常出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)無明顯受限，間斷使用“扶他林”及中成藥等對(duì)癥治療。3 年前自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，且牙齒片狀脫落，且口干加重，進(jìn)食干性食物尚需水送，故于某院風(fēng)濕免疫科就診，血沉、C 反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子均高于正常，且抗干燥綜合征抗原 A 抗體 (抗 SSA 抗體)、抗干燥綜合征抗原 B 抗體 (抗 SSB 抗體) 均陽性，抗核抗體高于正常，并行唇腺黏膜活檢等檢查后，確診為干燥綜合征，予以 “強(qiáng)的松” “羥氯喹”等治療約 2個(gè)月左右，患者自覺癥狀無明顯改善，自行停藥并間斷服用中藥、中成藥等治療。近半年來，自覺癥狀加重，遂來門診診治。
現(xiàn)癥見眼干、口干，進(jìn)食干性食物需水送，雙手近端、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛腫脹，皮溫略高，肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸尤著，畏寒惡風(fēng)，牙齒片狀脫落、不齊，色漸暗黑，納谷欠馨，時(shí)心煩、心悸，大便偏干，小便清長，夜寐欠安，舌胖、邊有齒痕、瘀斑、色淡紅暗、白苔，脈沉略弦細(xì)、尺弱。1 周前查血沉 30mm/h，C 反應(yīng)蛋白 2. 1mg/L，類風(fēng) 濕 因 子 126IU/L，抗 核 抗 體 1: 80，SSA( + )、SSB ( + )，余 抗 可 提 取 性 核 抗 原 抗 體(ENA 抗體) 均為正常范圍，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均為正常范圍。
患者正值天癸竭、肝腎衰之年，津液虧、陰液少，肝主之淚液及腎主之唾液不足，故見眼干、口干; 陰虛血澀，氣血運(yùn)行不暢，加之邪侵稽留，痹阻不通，必發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹不適; 腎主骨，齒為骨之余，陰虧津少，齒乏榮潤必致牙齒剝脫暗黑;腎陰虧少不能上濟(jì)心陰，必致心煩心悸; 腎陰虧虛，久必及陽，腎陽不足，脾陽失溫，必見脾失健運(yùn)，納谷欠馨及畏寒惡風(fēng); 且腎司二便，腎之陰陽不足，二便失司必見二便異常。舌脈皆為肝腎不足、血脈痹阻之征。治法: 補(bǔ)益肝腎、清熱育陰、祛邪利節(jié)、活瘀通痹。處方以補(bǔ)腎清熱育陰湯加減: 生地黃 15g，山萸肉 25g，山藥 20g，茯苓15g，牡丹皮 10g，澤蘭 20g，澤瀉 15g，麥 冬12g，天冬 10g，天花粉 12g，百合 20g，青風(fēng)藤20g，豨簽草15g，續(xù)斷20g，桑寄生25g，骨碎補(bǔ)20g，桂枝 10g，赤芍 10g，炙鱉甲 30g。水煎服，每日 1 劑，早、晚飯后半小時(shí) ～1 小時(shí)溫服。并予白芍總苷膠囊 (寧波立華制藥有限公司)，每次0. 6g，每日 3 次，用生甘草 30g 煎水 500ml 為 1周用量送服。
2015 年 4 月 17 日復(fù)診: 上藥服用兩月余，患者自覺口干、眼干等癥狀減輕，尤以口干減輕為著，心煩、心悸基本緩解，仍關(guān)節(jié)疼痛，皮溫正常，仍覺畏寒惡風(fēng)，納可，便稀溏每日行 2 或 3次，小便可，舌脈同前，于原方中去天冬及百合，加雞血藤 25g、秦艽 20g; 加續(xù)斷用量至 25g，以增活絡(luò)、利節(jié)、溫陽之力。因家庭原因，患者提出煎藥困難，故囑盡量服中藥，亦可酌情服用中成藥，但囑仍仿中藥方劑按照君、臣、佐、使相伍應(yīng)用，六味地黃丸 (水蜜丸，北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠)，每次20 粒，每日3 次，為君; 白芍總苷膠囊，每次 0. 6g，每日 3 次，為臣;尪痹片 ，每次 3 片，每日 3 次，為佐; 瘀血痹膠囊，每次3 粒，每日 3 次，為使，上述藥物仍用生甘草煎水送服。
此后該患者半年復(fù)查 1 次，各項(xiàng)癥狀均好轉(zhuǎn)，基本治療同上，酌情予補(bǔ)腎清熱育陰湯加減或上述中成藥間斷服用。期間如困倦乏力顯著，則加重山萸肉用量; 如關(guān)節(jié)疼痛雖減輕但畏寒怕冷漸明顯，則加用白芷 15 ～ 20g、淫羊藿 10g、絡(luò)石藤 10 ～15g; 如服用中成藥后關(guān)節(jié)痛減、便稀，則酌減白芍總苷膠囊，每次0. 6g，每日2 次，或每次0. 3g，每日 3 次。
2016 年 11 月 18 日復(fù)診: 患者各項(xiàng)癥狀均明顯減輕，已無需隨身攜帶水瓶，流淚功能也恢復(fù)正常，于 當(dāng) 地 檢 查 血 沉 21mm/h，C 反 應(yīng) 蛋 白0. 6mg/L，類風(fēng)濕因子 38IU/L，抗核抗體 1 ∶ 40，SSA ( + )、SSB ( + )，患者提出僅服用中成藥，根據(jù)病情囑其按上法服用中成藥，如病情加重再服中藥。
2017 年 3 月電話隨訪: 患者已停服中藥，無明顯不適癥狀，偶爾酌情服用幾天中成藥。
按語: 本病例為典型的干燥綜合征患者，系五臟之陰液不足造成，治之應(yīng)以 “辨五液，調(diào)五臟”為論治之本，故補(bǔ)益肝腎為首要; 陰液不足，內(nèi)生燥熱，故又宜清熱育陰; 陰虛血少，加之邪侵稽留，則氣血運(yùn)行澀滯不暢而見肢節(jié)疼痛腫脹之痹病，故又宜祛邪利節(jié)，活血通痹。處方中生地黃、山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉，三補(bǔ)三瀉益肝腎之陰為君; 續(xù)斷、桑寄生、骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)肝腎以助動(dòng)力為臣; 麥冬、天冬、天花粉、百合、炙鱉甲滋陰、益液、清熱、潤燥及青風(fēng)藤、豨簽草、澤蘭清熱利節(jié)、活絡(luò)通痹為佐; 桂枝、赤芍調(diào)和營衛(wèi)，御邪驅(qū)邪為使，共達(dá)補(bǔ)益肝腎、清熱育陰、祛邪利節(jié)、活瘀通痹之效。
通過本病例診療過程可見，論治本病要育陰清熱，不要用苦寒之品燥濕清熱。在滋陰、育陰之際，切不可忘記溫補(bǔ)、緩補(bǔ)、平補(bǔ)腎中之陽。當(dāng)病情變化時(shí)方藥也要隨之改變，正是 “有是證，用是藥”。如復(fù)診時(shí)燥熱之象減緩，而關(guān)節(jié)疼痛仍明顯，畏寒之象卻較前增加，此時(shí)應(yīng)及時(shí)去掉性寒之品的天冬、百合，而加性偏溫?zé)嶂u血藤，祛寒利節(jié)且有活血通絡(luò)之功，并用味苦辛、性平之秦艽，以防藥性偏熱，復(fù)燃陰虛燥熱之弊。要做到隨癥加減，醫(yī)者則須熟悉藥性，如山萸肉雖屬收澀藥中，但是補(bǔ)益肝腎之作用仍是重中之重，正如 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言: “山萸肉味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，……因得木氣最厚，收澀之中兼有條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”， 《神農(nóng)本草經(jīng)》亦云其 “主心下邪氣，寒熱溫中逐寒濕痹，去濁”，故于復(fù)診之時(shí)困倦乏力明顯時(shí)加重了方中山萸肉之用量。又如患者復(fù)診時(shí)關(guān)節(jié)痛減然畏寒怕冷之象更顯著時(shí)，于方中加入辛溫善走竄之白芷以增辛散溫通之效，伍用淫羊藿更增溫腎脾之陽，祛寒通痹之功，并佐以味苦、性微寒之絡(luò)石藤，以防辛溫傷陰化燥之弊。此外，運(yùn)用中成藥亦應(yīng)嚴(yán)遵 “君、臣、佐、使”之旨，酌情相伍為用，更收佳效。
