《生命的關(guān)鍵決定》 來自鐘岳山 00:00 27:30
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彼得·于貝爾，美國(guó)杜克大學(xué)講席教授，職業(yè)醫(yī)生、行為科學(xué)家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家。他格外關(guān)注人性中復(fù)雜的多面性，樂于探討各種困難的醫(yī)學(xué)倫理問題。 關(guān)于本書
本書討論了每個(gè)人在就醫(yī)過程中都要面對(duì)的重要問題：究竟應(yīng)該由醫(yī)生還是患者主導(dǎo)醫(yī)療中的關(guān)鍵決定。這本書開拓性地對(duì)這個(gè)問題的答案進(jìn)行了歷史性的梳理，闡述了在醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同階段醫(yī)療決策權(quán)的歸屬情況，并對(duì)未來理想的醫(yī)患關(guān)系做出了展望。核心內(nèi)容兩千多年來，醫(yī)療決策權(quán)的演化過程大致分成四個(gè)階段：第一階段是患者沒有做決定的權(quán)利，也就是說患者無權(quán)；第二個(gè)階段是患者開始被賦予做決定的權(quán)利，也就是所謂的患者賦權(quán)的興起；第三個(gè)階段是賦權(quán)革命的失?。坏谒膫€(gè)階段，也是作者認(rèn)為現(xiàn)在應(yīng)該逐漸實(shí)現(xiàn)的階段，就是患者從被賦權(quán)者變成醫(yī)生的合作伙伴。
前言你好，歡迎每天聽本書。本期為你解讀的是《生命的關(guān)鍵決定》，這本書的中文版大概 23 萬字，我會(huì)用大約 28 分鐘的時(shí)間來帶你探討一個(gè)對(duì)我們每個(gè)人都至關(guān)重要的問題，那就是在就醫(yī)的過程中，究竟應(yīng)該是由誰主導(dǎo)那些關(guān)鍵的決定，是患者，還是醫(yī)生？聽到這個(gè)問題，你可能不免發(fā)笑，這還用說嗎？那肯定是患者啊，畢竟病沒長(zhǎng)在醫(yī)生身上。但事實(shí)真的如此嗎？現(xiàn)在醫(yī)院里最常見的情況是，醫(yī)生告訴患者應(yīng)該做什么，然后患者就同意做什么?？梢?，這個(gè)事并沒有我們想得那樣簡(jiǎn)單直接，甚至是醫(yī)患關(guān)系中非常敏感的問題。兩千多年來，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展給疾病的診療提供了越來越多的選擇，醫(yī)生和患者的角色也在不斷發(fā)生變化。在《生命的關(guān)鍵決定》這本書中，作者從醫(yī)生和患者的雙重視角出發(fā)，以平和又有點(diǎn)幽默的語氣娓娓道來，用大量詳實(shí)的案例，生動(dòng)勾畫了不同歷史時(shí)期醫(yī)生和患者在醫(yī)療決策中扮演的不同角色，系統(tǒng)地對(duì)醫(yī)療決策權(quán)的歸屬問題進(jìn)行了梳理?？梢哉f，這本書的誕生是有革命意義的，而且對(duì)于我們看待中國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系也有非常重要的參考價(jià)值。
這本書的作者叫彼得·于貝爾，他現(xiàn)在是美國(guó)名校杜克大學(xué)的講席教授，也是一個(gè)非?？缃绲娜瞬?。他既是一位職業(yè)醫(yī)生，也是一個(gè)行為科學(xué)家，既是一位醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家，也是一位享譽(yù)國(guó)際的作家與調(diào)查員。他喜歡研究人性中復(fù)雜的多面性，喜歡探討各種困難的醫(yī)學(xué)倫理問題?！渡年P(guān)鍵決定》出版于 2012 年，是他十余年研究醫(yī)療決策理論最重要的成果。這本書充分體現(xiàn)了于貝爾對(duì)醫(yī)患關(guān)系這個(gè)倫理問題的敏銳觀察和深入思考，展現(xiàn)了他極高的人文情懷。介紹完這本書的基本情況和作者概況，下面我就來為你詳細(xì)講述書中內(nèi)容。于貝爾把醫(yī)患關(guān)系的演化過程大致分成四個(gè)階段：第一階段是患者沒有做決定的權(quán)利，也就是說患者無權(quán)；第二個(gè)階段是患者開始被賦予做決定的權(quán)利，也就是所謂的患者賦權(quán)的興起；第三個(gè)階段是賦權(quán)革命的失?。坏谒膫€(gè)階段，也是作者認(rèn)為現(xiàn)在應(yīng)該逐漸實(shí)現(xiàn)的階段，就是患者從被賦權(quán)者變成醫(yī)生的合作伙伴。我們這期音頻就為你逐一解讀這四個(gè)階段。
第一部分我們首先來看第一個(gè)階段，患者無權(quán)。在兩千多年前的古希臘時(shí)期，醫(yī)學(xué)倫理界最著名的文本《希波克拉底誓言》誕生。這是“西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底向醫(yī)學(xué)界發(fā)出的道德倡儀書，也是所有西醫(yī)從業(yè)人員都要遵循的職業(yè)道德圣典。直到今天，《希波克拉底誓言》仍被銘刻在很多醫(yī)學(xué)院的墻壁上，國(guó)外醫(yī)學(xué)生入學(xué)的第一課也通常是面對(duì)《希波克拉底誓言》宣誓。希波克拉底在誓言中勉勵(lì)醫(yī)生，“我愿意竭盡一己之力和判斷去治療患者”；而在其他的著作中，希波克拉底也教導(dǎo)醫(yī)生，在與患者溝通時(shí)應(yīng)該“沉著應(yīng)對(duì)，護(hù)理患者時(shí)，應(yīng)該盡可能地隱瞞病情。必須給予指示時(shí)，應(yīng)該采取快樂平靜的態(tài)度，讓他的注意力遠(yuǎn)離接受治療的事實(shí)；時(shí)而給予斷然嚴(yán)厲的指正，時(shí)而提供溫柔的慰藉，但是不要透露患者未來或現(xiàn)在的病情。”所以我們看，在那個(gè)時(shí)代，醫(yī)生相信他們最重要的工作不是告知患者病情細(xì)節(jié)，更不是讓患者參與醫(yī)療決定，而是關(guān)心他們的心理和生理需求。當(dāng)然，在那個(gè)沒有抗生素，也沒辦法做化驗(yàn)、掛吊瓶的年代，與其說醫(yī)生在治療患者，倒不如說他們?cè)谟^察和安慰患者，并盡可能用撫慰的言語和巫術(shù)、草藥等極其有限的處理讓患者少受點(diǎn)苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家用“善行”來形容這種古老的醫(yī)學(xué)實(shí)踐準(zhǔn)則。1915 年，美國(guó)首位分離出結(jié)核桿菌還創(chuàng)辦了結(jié)核病大學(xué)的特魯多醫(yī)生去世，他的墓志銘上這樣寫著，“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，這句話現(xiàn)在也成了每個(gè)醫(yī)學(xué)生和每個(gè)醫(yī)學(xué)從業(yè)人員都耳熟能詳?shù)拿?。安慰，是特魯多醫(yī)生以及他之前時(shí)代的醫(yī)生做的最多的事情，甚至直到今天，醫(yī)生都依然在某些方面延續(xù)著這一道德準(zhǔn)則。比如醫(yī)生跟一個(gè)晚期癌癥患者只會(huì)說他長(zhǎng)了個(gè)東西，而不說具體的癌癥種類和進(jìn)展階段。醫(yī)生們不想給患者太過明確的答案，一方面是擔(dān)心殘忍的事實(shí)對(duì)患者來說是雪上加霜，另一方面也怕病情的發(fā)展與預(yù)期不符會(huì)給自己帶來麻煩。位于美國(guó)的世界頂級(jí)醫(yī)學(xué)中心梅奧診所就曾經(jīng)流傳這么一個(gè)故事：一位腫瘤患者非要逼醫(yī)生給出詳情，這位醫(yī)師也是個(gè)直脾氣，就真的直接告訴他“你活不過六個(gè)月”，得到這個(gè)令人絕望的答案之后，這位患者憤怒地轉(zhuǎn)投另一家醫(yī)院進(jìn)行治療，結(jié)果治療效果居然出奇的好，六個(gè)月之后他不但活得好好的，腫瘤也變小了，于是，這位患者怒氣沖沖去給梅奧診所那位腫瘤醫(yī)師留言，“你這個(gè)混賬東西，我還活得好好的！”而且在接下來的十年里，這位患者都會(huì)在同一時(shí)間給這個(gè)醫(yī)師寄同樣的留言。讓我們?cè)倩氐较２死椎臅r(shí)代。那時(shí)候的醫(yī)生認(rèn)為，他們經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，這讓他們有能力獨(dú)自替患者做出最好的判斷。也就是說，如果注射某種藥物可以減輕癥狀，醫(yī)生就會(huì)給患者注射這種藥物；如果一名患者垂死時(shí)的唯一幸福是對(duì)病情無知，醫(yī)生就會(huì)把他蒙在鼓里。但不管怎么處理，都是醫(yī)生獨(dú)自決定，患者既沒有知情權(quán)，也沒有決定權(quán)，他們只能“健康所系，性命相托”，把一切交付給醫(yī)生全權(quán)處理。1928 年，弗萊明發(fā)現(xiàn)了青霉素，在此之后一直到第二次世界大戰(zhàn)之前，以科學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)療被發(fā)揮到了極致。大部分感染性疾病都能被治愈，一種疾病也往往有好幾種治療方式可以選擇，醫(yī)生也從類似宗教人物的安慰者變成了能起死回生的拯救者。但他們可能是習(xí)慣了一直以來作為權(quán)威的一言九鼎，也可能是出于好心，認(rèn)為沒必要嚇唬患者，大多數(shù)醫(yī)生依然保留了舊有醫(yī)生沉默的特質(zhì)。而那時(shí)的患者也幾乎都選擇當(dāng)一名好患者，不多問，不吵鬧，即便接受治療之后出現(xiàn)了意料之外的嚴(yán)重后果都是如此。1975 年，美國(guó)總統(tǒng)夫人貝蒂·福特身上發(fā)現(xiàn)了乳腺癌，她的私人醫(yī)生富爾蒂直接依照自己的判斷，對(duì)她進(jìn)行了包括一側(cè)乳房、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、同側(cè)乳房下方胸大肌、胸小肌甚至附近骨頭在內(nèi)的乳腺癌根治術(shù)。在那之前，這種手術(shù)一直都是乳腺癌手術(shù)治療的基本方法。說到這里，你可能會(huì)說，如果那時(shí)候大家都這么做的話，富爾蒂醫(yī)生的做法有什么問題嗎？但如果我告訴你，富爾蒂醫(yī)生當(dāng)時(shí)已經(jīng)知道國(guó)家癌癥研究中心馬上就會(huì)宣布一個(gè)消息，宣告這種手術(shù)中切除胸大肌、胸小肌以及肋骨都是多余的呢？額外切除那么多組織、造成那么大傷害，卻可能根本沒什么用，難道富爾蒂醫(yī)生不該把這些告訴總統(tǒng)夫婦，并讓他們一起來決定切不切這些組織嗎？放到今天，富爾蒂醫(yī)生的專斷很可能把他送上法庭，但是在當(dāng)時(shí)，即便是權(quán)傾朝野的總統(tǒng)和總統(tǒng)夫人，都沒對(duì)他的決斷提出任何質(zhì)疑。而就富爾蒂醫(yī)生本人來講，他是依照自己的判斷進(jìn)行了這個(gè)極具傷害性的手術(shù)，是為患者好而行的善，換成是自己的老婆或母親，他也會(huì)這么做。這就是我們解讀的第一部分。在漫長(zhǎng)的醫(yī)學(xué)史中，患者在絕大多數(shù)時(shí)間里其實(shí)都毫無權(quán)利可言，醫(yī)生秉持著“西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底的教誨，按照自己的獨(dú)力判斷治療病人。這種傳統(tǒng)在醫(yī)療界的影響根深蒂固，即便到了今天，仍然有很多醫(yī)生把患者的知情權(quán)和同意權(quán)當(dāng)作錦上添花的事，沒有嚴(yán)肅看待。
第二部分接下來我們說說第二個(gè)階段，患者賦權(quán)的興起。20 世紀(jì) 70 年代中期，西方社會(huì)的權(quán)威開始到處受到挑戰(zhàn)。民權(quán)主義者證明平民百姓可以掌握政治權(quán)力，和平主義者提醒政府槍桿子阻止不了民意，而患者賦權(quán)革命也在這樣的社會(huì)背景下開始萌芽。這里說的“賦權(quán)”，是“賦予權(quán)利”的意思，也就是說患者要求醫(yī)生賦予自己醫(yī)療過程中的知情權(quán)和決策權(quán)，而賦權(quán)革命，就是患者為獲得這些權(quán)利和醫(yī)生進(jìn)行的斗爭(zhēng)。在這次醫(yī)學(xué)革命中發(fā)揮轉(zhuǎn)折性作用的，是一對(duì)美國(guó)夫婦為移去女兒的呼吸機(jī)所做的抗?fàn)帯?975 年，昆蘭夫婦的女兒卡倫在飲酒和服用安眠藥后陷入了昏迷，送到醫(yī)院后腦部已經(jīng)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間缺氧受到了無法彌補(bǔ)的損害。也就是說，她不可能醒過來了。昆蘭夫婦經(jīng)過艱難的思考決定移除女兒的呼吸機(jī)，讓她有尊嚴(yán)地離去，但他們的要求遭到了主治醫(yī)生莫爾斯的反對(duì)，他堅(jiān)持拒絕撤除卡倫的呼吸機(jī)。于是，昆蘭夫婦將莫爾斯醫(yī)生告上了法庭，并最終獲得了法院的支持。這是第一次有患者家屬因?yàn)楹歪t(yī)生意見不同，公開為爭(zhēng)取決定權(quán)進(jìn)行抗?fàn)帯＠ヌm一案受到了美國(guó)媒體和民眾的極大關(guān)注，當(dāng)時(shí)甚至有攝影師愿意出 10 萬美元拍一張卡倫在病床上的照片，可見這件事在當(dāng)時(shí)有多么大的新聞價(jià)值。昆蘭夫婦的反抗讓人們開始覺醒，大家忽然意識(shí)到，原來自己才應(yīng)該是醫(yī)院里最終拍板的那個(gè)人。而在此之后，醫(yī)生一次一次被告上法庭，患者和家屬的勢(shì)力不斷擴(kuò)大，被動(dòng)接受醫(yī)生推薦的醫(yī)療措施不再是患者的唯一選擇，患者賦權(quán)革命逐漸興起。賦權(quán)運(yùn)動(dòng)的背后，是法律和哲學(xué)這兩項(xiàng)很看重邏輯的專業(yè)。正因?yàn)槿绱耍殡S賦權(quán)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的新的醫(yī)患模式，也開始強(qiáng)調(diào)冷冰冰的邏輯，而不再是情感上的安慰和溫情。在昆蘭這個(gè)案子之后的十多年里，隨著患者賦權(quán)的不斷深入，醫(yī)生們開始逐漸認(rèn)識(shí)到自身的道德義務(wù)與法律責(zé)任，他們不再對(duì)患者隱瞞病情，并盡可能將各種醫(yī)療選項(xiàng)向患者和盤托出，在治療中即使碰到芝麻大的小事都要讓患者簽字，知情同意書滿天飛。到了 20 年代 80 年代后期，就幾乎已經(jīng)沒有美國(guó)醫(yī)生再向患者隱瞞病情或替患者做決定了，患者問“我該怎么辦”的時(shí)候，醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)答案是“我沒法替你做決定”。這就是第二個(gè)要點(diǎn)。20 世紀(jì) 70 年代，患者從一手包辦的醫(yī)生手中奪回了似乎本該屬于自己的決定權(quán)，從此，一種和傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系完全相反的模式出現(xiàn)了，醫(yī)生開始把治療過程中的大事小情都移交給患者獨(dú)自決定。事情發(fā)展到這一步，患者似乎在和醫(yī)生的角逐中取得了絕對(duì)的勝利，但事實(shí)真的如此嗎？
第三部分這就是我們接下來要講的第三部分內(nèi)容，賦權(quán)革命的失敗。賦權(quán)革命的最終目標(biāo)并不是要在醫(yī)生和患者之間分出個(gè)輸贏，而是要為患者做出最好的醫(yī)療決定，那么，真的就像某些改革者和醫(yī)生認(rèn)為的那樣，只要給患者提供足夠的信息，他們就能自己做出最好的決定嗎？答案是否定的。在做出正確決定的過程中，患者要面對(duì)很多障礙?；颊哂龅降牡谝粋€(gè)障礙，就是晦澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。醫(yī)生總是充滿善意又邏輯清晰地向患者解釋病情，卻經(jīng)常忘了從自己嘴里冒出來的一連串專業(yè)詞匯并不會(huì)出現(xiàn)在一般人的日常生活中，忘了他們自己當(dāng)醫(yī)學(xué)生的時(shí)候，也常被這些讀起來都很別扭的專業(yè)術(shù)語搞得暈頭轉(zhuǎn)向。而患者一方，雖然通常會(huì)集中百分之二百的精力想聽懂醫(yī)生說什么，但大多最后也只能落個(gè)聽天書的結(jié)果，一臉茫然。但是我個(gè)人在從事醫(yī)生工作中發(fā)現(xiàn)有意思的是，患者又有點(diǎn)喜歡滿嘴醫(yī)學(xué)詞匯的醫(yī)生，就像他們總是傾向于相信年紀(jì)大的、頭銜高的、寫字如狂草的醫(yī)生一樣，他們覺得那樣的醫(yī)生似乎更專業(yè)。舉個(gè)例子，醫(yī)生說你得了“直腸末端靜脈曲張”， 聽起來是不是比說你得了“痔瘡”更讓人肅然起敬呢？說白話的醫(yī)生好像不夠?qū)I(yè)和高明，聽不懂的感覺也讓患者更有信心，而醫(yī)生難免也會(huì)有迎合這些不理性患者喜好的可能性。第二個(gè)障礙是，患者經(jīng)常對(duì)醫(yī)生的言語產(chǎn)生誤解，以為自己聽懂了。舉個(gè)例子，醫(yī)生對(duì)患者說：我們?cè)谀愕慕Y(jié)腸里找到一個(gè)息肉，最終的檢查結(jié)果顯示，你這個(gè)息肉是腺瘤，呈低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?；颊呗犕赀@一連串令人膽戰(zhàn)心驚的醫(yī)學(xué)名詞之后，內(nèi)心已經(jīng)臨近崩潰。息肉也就罷了，還腺瘤！瘤變！每個(gè)詞都像石頭一樣重重砸在心上，他默默告訴自己“完了，我得了腸癌”，直到醫(yī)生告訴他這只不過是一種很常見的良性腫瘤，切掉就沒事了。醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常遇到類似的情況，他們竭盡全力向患者解釋，但最終并不知道患者真正聽懂了多少。他們以為患者好像都聽懂了，因?yàn)榛颊咭恢痹邳c(diǎn)頭，但實(shí)際上，患者從門診出來，向別人講述醫(yī)生對(duì)自己的診斷時(shí)，經(jīng)常會(huì)傳達(dá)錯(cuò)誤的信息，而且他們完全意識(shí)不到自己的誤解，一再信誓旦旦表示確實(shí)如此，醫(yī)生就是這么說的。這種誤解當(dāng)然會(huì)影響患者的決策，甚至很多時(shí)候還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。阻礙患者恰當(dāng)選擇的第三個(gè)原因，是情緒的影響?；颊咴诼牭阶约翰∏榈哪且豢蹋绕湓诓∏檩^為嚴(yán)重的時(shí)候，他們的情緒會(huì)處于震驚當(dāng)中。因?yàn)槭艿綁南⒌臎_擊，恐懼、焦慮、不安、懷疑等一系列令人無法平靜的情感會(huì)迅速填滿患者的大腦，在這種情況下，他們是沒法專心聽醫(yī)生說話的，更別提讓他們做什么恰當(dāng)?shù)倪x擇了。而醫(yī)生卻可能根本照顧不到病人這種情緒變化，或者說，即便想緩解患者的情緒，醫(yī)生也不知如何處理，他們只能假裝什么都沒發(fā)生，繼續(xù)把病情解釋下去。當(dāng)然，這也不能全都怪醫(yī)生。當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文教育，他們?cè)卺t(yī)學(xué)院里很少接觸到肢體語言和決策心理學(xué)一類的社會(huì)科學(xué)訓(xùn)練，心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之類的課程也最多被算做選修課。而在本書的作者看來，醫(yī)生需要醫(yī)學(xué)科學(xué)之外的智慧，醫(yī)生不管是想避免醫(yī)療糾紛，還是得到患者的愛戴，最好的方法都是去學(xué)習(xí)人文科學(xué)。前面講的三個(gè)方面，影響的實(shí)際都是患者對(duì)病情的理解，那么我們?cè)偻艘徊?，如果患者調(diào)整好了情緒，真正明白了醫(yī)生的意思，就能為自己做出正確的選擇嗎？其實(shí)也不盡然。人們?cè)诿鎸?duì)醫(yī)療選擇的時(shí)候，通常會(huì)自行腦補(bǔ)那些不熟悉且令人不安的狀況，比如淋巴結(jié)清掃以后的肢體水腫，化療引起的脫發(fā)嘔吐，結(jié)腸切除以后肚子上要保留的造瘺口，等等，因?yàn)榭傁胫@些負(fù)面信息，患者做選擇的時(shí)候就會(huì)自然而然想要避開這些選項(xiàng)。也就是說，對(duì)未知的恐懼很可能讓人做出錯(cuò)誤的選擇。另外，醫(yī)生的建議對(duì)患者的決策影響也很大。由于自身專業(yè)的原因，醫(yī)生在提供建議時(shí)其實(shí)很難做到完全中立，而他們不經(jīng)意間表露出的傾向會(huì)被患者感受到，并成為影響患者最終決策的重要依據(jù)。比如，一名泌尿外科醫(yī)師對(duì)他的患者說：你可以選擇去腫瘤科通過放療治療，如果你需要的話，我可以幫你聯(lián)系放療科非常有名的一個(gè)醫(yī)生，但我本人更熟悉外科切除的方法，下面我就來跟你具體講一下手術(shù)的情況。在這種情況下，患者是否會(huì)更傾向于選擇外科手術(shù)呢？我再舉個(gè)例子，一位得了早期胃癌的患者，如果他就診的是消化內(nèi)科，醫(yī)生很可能會(huì)建議他在胃鏡下僅僅把那塊癌變的胃粘膜剝下來，而如果他就診的是胃腸外科，醫(yī)生很可能就會(huì)建議他把大半個(gè)胃切掉了，這是醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)帶來的偏見。另外，我們也不能排除有些醫(yī)生在給患者提出建議的時(shí)候，存在某些金錢利益的驅(qū)動(dòng)，這種情況下患者如果沒去同時(shí)征求其他醫(yī)生建議的話，也很可能做出錯(cuò)誤的選擇?，F(xiàn)在讓我們總結(jié)一下這部分的內(nèi)容。我們看到，賦權(quán)革命的勝利從法庭傳遞到診療現(xiàn)場(chǎng)以后，患者在作出正確決定的過程中面臨著三種障礙，最終使得這場(chǎng)革命并沒有顯現(xiàn)出大家都在熱切期待的理想效果。換句話說，患者只是徒有其表地?fù)碛辛俗鰶Q定的權(quán)利，卻沒能做出比之前更好的決定。畢竟，他們的權(quán)利行使起來有太多的阻礙了，這其中包括患者聽不懂醫(yī)學(xué)術(shù)語，患者誤解醫(yī)生，患者受自身情緒影響無法理性思考，以及醫(yī)生的醫(yī)療傾向性會(huì)影響患者的選擇，等等。
第四部分賦權(quán)革命的失敗讓大家意識(shí)到，醫(yī)生不該只把各種信息提供給患者，就讓他們獨(dú)自踏上和病魔抗?fàn)幍牡缆?，醫(yī)生和患者本來就該是并肩作戰(zhàn)的合作關(guān)系，只有合作才能幫助患者作出相對(duì)更加正確的選擇。這也最終回到了賦權(quán)革命的核心，這也是我們接下來要介紹的第四個(gè)階段，從賦權(quán)者和被賦權(quán)者變成合作伙伴。為了讓患者更好地理解醫(yī)生，醫(yī)療工作者想了很多辦法，其中最有代表性的是所謂的決策輔助工具。決策輔助工具包括整理后的醫(yī)師手冊(cè)、就醫(yī)宣傳冊(cè)、疾病相關(guān)的影音資料等。通過決策輔助工具，患者可以獲得有關(guān)自己醫(yī)療決策的大量細(xì)節(jié)，了解哪種藥有什么副作用，哪種副作用發(fā)生的百分比有多少，某種手術(shù)有可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，之前做過這種手術(shù)的患者感受怎樣，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率有多高，如果不采取積極措施疾病是不是會(huì)迅速進(jìn)展，等等。通過將這些信息與自己的價(jià)值取向充分比較，患者能更了解自己的真實(shí)想法，并最終在醫(yī)療決策中真正加入自己的意愿。說到?jīng)Q策輔助工具，我們不得不來介紹一位與決策輔助工具密不可分的關(guān)鍵人物，杰克·溫伯格。20 世紀(jì) 60 年代晚期，他和同事展開了一項(xiàng)調(diào)查，目的是調(diào)查不同醫(yī)院采用的治療方式是否有差異。他們發(fā)現(xiàn)，一個(gè)地區(qū)只有 7%的兒童做了扁桃體切除術(shù)，而另一個(gè)地區(qū)做過扁桃體切除術(shù)的兒童竟然有 70%，而且類似的例子還有很多。溫伯格由此得出了一個(gè)驚人的結(jié)論：不同醫(yī)生對(duì)醫(yī)療處理有不同的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生的決策存在巨大的差異。他這一發(fā)現(xiàn)當(dāng)然遭到了同行的一致抨擊，醫(yī)學(xué)雜志也一直拒絕發(fā)表他的研究論文。直到 1973 年，他的論文才發(fā)表在頂級(jí)非醫(yī)學(xué)期刊《科學(xué)》上，并成為后來醫(yī)療政策史上被引用次數(shù)最多的文獻(xiàn)之一。為了解決醫(yī)生決策差異的問題，溫伯格想出了決策輔助工具的點(diǎn)子，幫助患者了解各種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)而讓患者真正按照自身的意愿參與到醫(yī)療決策中去。決策輔助工具雖然可以讓患者對(duì)疾病有所了解，卻很少教導(dǎo)患者如何真正參與決策。對(duì)于患者來說，了解了足夠多與自身病情相關(guān)的信息以后，還要在決策過程中更加主動(dòng)。比如，把自己對(duì)病情的理解轉(zhuǎn)化成醫(yī)生能聽懂的語言，確認(rèn)醫(yī)生明白了自己的立場(chǎng)，跟醫(yī)生建立起良好的互動(dòng)，等等。實(shí)際上，現(xiàn)在大部分患者不清楚自己是否真想選擇醫(yī)生推薦的那種治療方案，但又不敢違背醫(yī)生的意見?；颊叨嗌儆X得，自己但凡發(fā)出點(diǎn)什么不同的聲音，就是在懷疑和挑戰(zhàn)醫(yī)生的權(quán)威，就會(huì)引起醫(yī)生的不快，就會(huì)影響醫(yī)生給自己治療的認(rèn)真程度和效果。對(duì)此，我們給患者的建議是，在涉及重大醫(yī)療決策的時(shí)候，先不要急著在醫(yī)生面前表態(tài)，你需要回去多問問醫(yī)生、家人、朋友和病友的意見，并在和他們充分交流討論過各種治療手段的利弊之后，再做出最終的決定。說完了患者，我們接下來再說說醫(yī)生。一直以來，醫(yī)生本身的專業(yè)性、權(quán)威性以及神秘感都讓他們自帶光環(huán)和氣場(chǎng)，這讓他們似乎習(xí)慣了以高高在上的姿態(tài)面對(duì)患者。另一方面講，醫(yī)生的工作通常都非常繁重，所以我們能看到焦頭爛額的醫(yī)生會(huì)對(duì)患者喋喋不休的追問表露出毫不掩飾的厭煩，他們甚至?xí)┰甑卮驍嗷颊叩奶釂?。但是，醫(yī)生向患者提供自己的建議并向患者耐心的解釋，本就是醫(yī)生工作的一部分?；颊哔x權(quán)運(yùn)動(dòng)的失敗提醒我們，在診療過程中，醫(yī)生應(yīng)該從專業(yè)人員和旁觀者的角度為患者提供建議，因?yàn)檫@些建議不但能幫患者卸下獨(dú)自做決定的壓力，還有利于為患者做出更加客觀、有利的決定，但同時(shí)，醫(yī)生也要盡量避免用自己的邏輯推演患者的價(jià)值觀。比如，同樣是子宮肌瘤，如果患者是三十歲的女性，婦科大夫會(huì)覺得理應(yīng)幫患者把肌瘤一個(gè)個(gè)挖出來而保留子宮；但如果患者是五十歲的女性，婦科大夫很可能就會(huì)覺得應(yīng)該直接把子宮整個(gè)切掉。醫(yī)生需要盡量避免這樣先入為主地直接提出建議，而應(yīng)該首先客觀詢問每位患者對(duì)不同治療方式的感受。此外，醫(yī)生提供建議時(shí)采用的方式也會(huì)不知不覺改變患者對(duì)各項(xiàng)利弊的看法，所以醫(yī)生提供建議時(shí)必須態(tài)度謙遜，要防止自己像滿嘴“我是為了你好”的家長(zhǎng)一樣，在父權(quán)作風(fēng)下提出建議，讓患者最終選擇了他們本來不想做的事情。最后，為了做出更好的醫(yī)療決策，醫(yī)生還要提高自身診療的規(guī)范性。像前面說過的那樣，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中存在很多的不合理性和極大的差異性，不同醫(yī)生對(duì)同一種疾病的決策可能存在巨大差異，幸運(yùn)的是，“循證醫(yī)學(xué)”的出現(xiàn)解決了這個(gè)問題。循證醫(yī)學(xué)，顧名思義，就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。一批學(xué)術(shù)造詣?lì)H深的臨床流行病專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家和社會(huì)醫(yī)學(xué)家共同協(xié)作，從浩如煙海的大數(shù)據(jù)中收集、分析、評(píng)價(jià)最佳的研究成果，并最終制定出一大批針對(duì)常見重大疾病的臨床實(shí)踐指南。這些臨床實(shí)踐指南能夠訓(xùn)練醫(yī)生規(guī)范化、系統(tǒng)化的診療思維，并幫助臨床醫(yī)生和患者做出最恰當(dāng)?shù)闹委煕Q定。這就是我們解讀的第四個(gè)階段，也就是本書作者于貝爾教授認(rèn)為應(yīng)該逐漸實(shí)現(xiàn)的、比較理想的一種醫(yī)療決策模式：醫(yī)患合作。但是不得不說，根據(jù)目前情況來看，作者預(yù)期中的這種醫(yī)療決策模式想要真正實(shí)現(xiàn)還有很長(zhǎng)的道路要走，且不說僅僅醫(yī)患雙方的改變能否構(gòu)成改善醫(yī)療決策的充分條件，單單對(duì)醫(yī)療決定“最有利”這三個(gè)字的判定，不同群體可能也會(huì)有截然不同的看法。所以，作者預(yù)想中這種美好的醫(yī)患合作決策模式似乎帶有一絲理想主義的色彩，但即便如此，它仍是醫(yī)患雙方未來該共同努力的方向。
總結(jié)再為你總結(jié)一下知識(shí)要點(diǎn)。醫(yī)療過程中誰來做主并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問題，它的答案經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的演化過程：在第一階段，患者完全沒有權(quán)利，一切聽?wèi){醫(yī)生處置；20世紀(jì) 70 年代，賦權(quán)革命爆發(fā)，患者開始為爭(zhēng)取醫(yī)療決定權(quán)而戰(zhàn)，并似乎大獲成功；但從此以后，醫(yī)生開始把一切決定權(quán)都推給患者，這種極端的方式導(dǎo)致患者并沒有因?yàn)橛辛藳Q定權(quán)就獲得了更好的醫(yī)治，賦權(quán)革命宣告失敗；最后，我們討論了正在發(fā)生著的醫(yī)療決策權(quán)的第四種形態(tài)，即醫(yī)患雙方共同努力，結(jié)成合作伙伴關(guān)系，并最終做出最有利于患者的醫(yī)療決定。
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