針刺臨床治病，除應(yīng)掌握辨證施針、配方取穴、激發(fā)氣至、補(bǔ)瀉手法以使氣至病所外,在針刺的先后次序上也十分重要。如《雜病穴法歌》說(shuō)兩足難移先懸鐘，條口后針能步履”?！夺樉木塾ⅰるs病歌·汗》又說(shuō)多汗合谷補(bǔ)之先，次瀉復(fù)溜汗即干，多汗先瀉合谷穴，次補(bǔ)復(fù)溜病即痊”等。可以看出，按一定的先后次序針刺腧穴與治療效果有著密切的關(guān)系，在針刺治療學(xué)上有著重要意義。
1、根據(jù)標(biāo)本治療法則確定先后次序
在證候復(fù)雜的病癥中，刺穴的先后次序應(yīng)遵“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之法。某些急性病和劇痛證,依照“急則治其標(biāo)”,先針能以迅速緩解病痛的穴位,后針能從根本上消除病情的穴位。如瘀血頭痛，劇痛難忍，應(yīng)在頭部痛點(diǎn)區(qū)，用梅花針叩刺少量出血，菀陳則除之，治標(biāo)去其瘀阻以緩解痛苦。后針合谷、太沖疏調(diào)氣血以治本。又如昏厥，先針人中清腦醒神，再據(jù)辨證施針選穴后刺。對(duì)于慢性病,遵照“緩則治其本”，先針能從根本上消除病因的穴位，后針能治臨床有關(guān)癥狀的穴位。如眩暈病，辨證屬痰濁中阻，先針豐隆、三陰交、足三里、中脘祛痰化濁和通調(diào)氣機(jī),后針百會(huì)、四神聰、風(fēng)池定眩解暈。分別先針和后針,體現(xiàn)了治病必求于本的原則。
2、根據(jù)臟腑氣血病變關(guān)系確定先后次序
有氣病在先,血病在后,有血病在先，氣病在后。有臟病及腑,也有腑病及臟。因此應(yīng)當(dāng)辨證施針,先針治先病的腧穴，后針治后病所及的腧穴，療效較好。如損傷而致胸脅背痛，證屬氣滯血瘀，先針內(nèi)關(guān)調(diào)理氣機(jī)，后針膈俞、肝俞活血化瘀。又如瘀血阻絡(luò)，以致氣行不暢，癥見(jiàn)肢體劇痛，麻木青紫，手足不溫等癥。先用梅花計(jì)在局部叩刺，或用三棱針在血郄大絡(luò)放血,再按病痛“經(jīng)脈所通，主治所及”,順經(jīng)選穴而針。
臟腑病變以肺與大腸為例，肺與大腸相表里，臟病及腑，肺失清肅,津液不能下達(dá),可見(jiàn)大便困難,先針太淵、肺俞淸肅肺氣,敷布津液，后針大腸俞、上巨虛通腑瀉便。腑病及臟，大腸實(shí)熱，腑氣不通，影響肺氣肅降，以致胸滿、咳喘等癥，先針瀉天樞、上巨虛淸熱通便，后針經(jīng)渠以肅肺氣，諸癥自平。
3、根據(jù)五行生克制化關(guān)系確定先后次序
這種刺穴先后次序有兩種：一種是按五行腧的排列選穴，一種是以五行配屬五臟的功能經(jīng)絡(luò)關(guān)系選穴，二者常配合使用。
從相生關(guān)系的傳變。母病及子是從生我之臟傳來(lái)的疾病，以腎與肝的病傳為例，腎屬水,肝屬木，水不生木，即母病及子，由于腎水不足，形成“水不涵木”,肝陽(yáng)上亢的眩暈證。治遵《難經(jīng)·九難》“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”之意，先針補(bǔ)陰谷（腎合水）、曲泉（肝合水）、太溪、腎俞滋養(yǎng)腎水，后針瀉然谷（腎滎火）、行間(肝滎火）、肝俞平肝潛陽(yáng)，再針百會(huì)、風(fēng)池定眩。子病犯母是從我生之臟傳來(lái)的疾病，如心火內(nèi)熾引動(dòng)肝火,癥見(jiàn)譫妄發(fā)狂，先針瀉少府（心滎火）、勞宮（心包滎火）淸瀉心火，后計(jì)瀉行間（肝滎火）、輔陽(yáng)（膽滎火）清瀉肝膽，再針百會(huì)、印堂寧神定事。
從相克關(guān)系的傳變（包括相乘和相侮）。如肝木克脾土，既有木乘土，又有土虛木乘，臨床表現(xiàn)為肝氣犯胃或犯脾，屬于木乘土以肝木之盛為主，治療先瀉肝木之實(shí)，先針瀉太沖、內(nèi)關(guān)、期門(mén)，繼則調(diào)理脾胃，后針足三里、中脘或三陰交、天樞抑強(qiáng)調(diào)平，以復(fù)制化。屬于土虛木乘，宜先補(bǔ)脾胃，先針補(bǔ)足三里、中脘或三陰交、天樞,繼則調(diào)理肝木，后針內(nèi)關(guān)、太沖、期門(mén)扶弱調(diào)平，以復(fù)制化。
如肝氣火亢或肺金不足，則現(xiàn)“左升太過(guò)，右降不及”的木火刑金為反克，癥見(jiàn)咳嗽痰血，心煩易怒等癥。如《難經(jīng)·七十五難》說(shuō)東方實(shí)，西方虛”，“瀉南方，補(bǔ)北方”。先針瀉少府(心滎火）、行間（肝滎火），瀉子以減木勢(shì)，虛其反克金之力，后針補(bǔ)陰谷（腎合水）、陰陵泉（肝合水）補(bǔ)水以滅火勢(shì)，以涵木亢，使弱金能復(fù)，再針肝俞、肺俞、經(jīng)渠調(diào)和肝肺，使生克有序,復(fù)歸于常。
4、根據(jù)治法確定先后次序
方從法出，以法統(tǒng)方,理法方穴，一線貫穿。如肝郁化火的不寐證，治法宜疏肝清熱，佐以安神，依照立法重在疏肝清熱,使神無(wú)邪擾，得寧而眠。先針內(nèi)關(guān)、期門(mén)疏利肝氣不再化火擾心，后針瀉行間、足臨泣瀉肝膽郁熱，再針神門(mén)、印堂安神。
5、根據(jù)經(jīng)脈循行確定先后次序
元代針灸學(xué)家王國(guó)瑞說(shuō)順經(jīng)絡(luò)而刺是謂補(bǔ)，逆經(jīng)絡(luò)而刺是謂瀉”。在經(jīng)絡(luò)發(fā)生虛實(shí)證候時(shí),根據(jù)補(bǔ)瀉需要，虛證應(yīng)順經(jīng)循行依次先后選穴而刺，實(shí)證應(yīng)逆經(jīng)循行依次先后選穴而刺?
6、根據(jù)腧穴的特殊性能確定先后次序
臨床實(shí)踐證明，某些腧穴的療效具有特異性，常為首選穴位，雖然不是治療的主穴，但在治療上針對(duì)性強(qiáng)、見(jiàn)效快，對(duì)緩解病情常有較好作用，所以在治療時(shí)應(yīng)首先針刺，而后再依治法等規(guī)律針刺其它穴位。具有特殊療效,如郄穴、四大總穴、八會(huì)穴、行針指要歌所載和經(jīng)驗(yàn)穴等諸穴。
綜前所述,針刺腧穴的先后次序,是關(guān)系針灸臨床將“辨證論治”實(shí)施取得療效不容忽視的關(guān)鍵，對(duì)于針灸后的起針也應(yīng)遵循一定的規(guī)律逐次起針，才算圓滿完成一次針灸治療。對(duì)于這些規(guī)律,歷代文獻(xiàn)少有系統(tǒng)論述,也未能引起針灸工作者的足夠重視。
