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【概述】
胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥,系指胸椎小關(guān)節(jié)外力作用下發(fā)生解剖位置的改變,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊滑膜嵌頓而形成的不全脫位,且不能自行復(fù)位而導(dǎo)致的疼痛和功能受限等癥狀的一種病癥。臨床又稱為胸椎錯縫、胸椎小關(guān)節(jié)錯縫、胸椎小關(guān)節(jié)脫位、胸椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、胸椎小關(guān)節(jié)機能紊亂等。
本病為臨床常見病證,多見于女性或體力工作者,好發(fā)于3—6胸椎之間。是引起胸背痛的常見原因(84.52%),亦或伴有不同程度的急慢性肋間神經(jīng)痛(25.81%)和胸腹腔臟器功能紊亂(9.68%)等癥狀, 易被誤診為心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的“神經(jīng)官能癥”等。
本病屬于脊柱后關(guān)節(jié)紊亂癥之一,運用推拿療法治療本病,有顯著療效。
【局部解剖】
胸椎小關(guān)節(jié)由胸椎后關(guān)節(jié)、肋骨小頭關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)三組關(guān)節(jié)構(gòu)成,屬聯(lián)動、微動關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)參與胸廓的構(gòu)成,具有自身特點。
(1)肋頭關(guān)節(jié)
由肋頭關(guān)節(jié)面與胸椎椎體的肋凹及椎間盤構(gòu)成。其中第l、Il、12肋頭僅與相應(yīng)胸椎的
1個肋凹相關(guān)節(jié),其余各肋頭均上移,與相應(yīng)胸椎的上肋凹、上1位胸椎的下肋凹及兩者間
的椎間盤相關(guān)節(jié)。
肋頭關(guān)節(jié)的前面,有肋頭輻狀韌帶加強,韌帶自肋頭前面,呈扇形放散于相鄰的兩個胸
椎體及椎間盤。在多數(shù)肋哉關(guān)節(jié)腔內(nèi),肋頭與椎間盤之間,尚有短纖維構(gòu)成的肋頭關(guān)節(jié)內(nèi)韌
帶連結(jié)。第1、11、12肋頭關(guān)節(jié)囊較松弛。
(2)肋橫突關(guān)節(jié)
由肋結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)面與相應(yīng)胸椎的橫突肋凹構(gòu)成。第11、12肋骨無肋結(jié)節(jié),故無此關(guān)節(jié)。
關(guān)節(jié)囊薄而松弛,在關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上方有下述韌帶加強:在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),關(guān)節(jié)囊與肋橫突韌帶附著,此韌帶張于肋頸與橫突之間;在外側(cè),有強韌的肋橫突外側(cè)韌帶,連結(jié)橫突尖與脅結(jié)節(jié);在關(guān)節(jié)上方,有肋橫突上韌帶,此韌帶起于肋頸的前面和后面,向上止于上1位橫突及其根部,此韌帶最內(nèi)緣與胸椎體之間圍成1孔,內(nèi)有肋間后動脈和胸神經(jīng)的背側(cè)支通過,分布于脊柱兩側(cè)。
肋頭關(guān)節(jié)與肋橫突關(guān)節(jié)為聯(lián)合運動關(guān)節(jié),形式為肋頸以貫穿肋結(jié)節(jié)和肋頭中心的運動
軸旋轉(zhuǎn),出現(xiàn)肋的升降運動
(3)胸椎后關(guān)節(jié)
其上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面主要向后,略向上、向外 下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面主要向前,略向下,向內(nèi)。所以胸椎后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面與水平面幾乎垂直,呈冠狀位排列,更有強大的韌帶及肋椎關(guān)節(jié)在旁,穩(wěn)定性較強,不易發(fā)生脫位。整個胸脊椎的運動前屈50度,后伸55度,側(cè)屈l00度,旋轉(zhuǎn)40度,因此胸椎后關(guān)節(jié) 以側(cè)屈為主。
胸椎小關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)組成。其中肋橫突關(guān)節(jié)是肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突的肋凹相關(guān)節(jié),肋椎關(guān)節(jié)的運動和肋橫突關(guān)節(jié)在功能是聯(lián)合的,運動軸為由肋小頭中點至肋結(jié)節(jié)的聯(lián)線,隨著胸廓運動肋頸繞運動軸旋轉(zhuǎn);胸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成,其關(guān)節(jié)面呈冠狀側(cè)方運動比較靈活。
關(guān)節(jié)而細(xì)小,關(guān)節(jié)薄,所以易于形成半脫位,肋橫突關(guān)節(jié)從第1至第10肋由每肋結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)而與橫突肋凹構(gòu)成,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)亦不穩(wěn)定。 在外傷、勞損、胸椎椎間盤及胸椎韌帶退行性變等情況下,可使胸椎小關(guān)節(jié)正常位置改變,胸椎內(nèi)外平衡失調(diào),進而導(dǎo)致胸椎小關(guān)節(jié)后仰或仰旋移位而紊亂。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致神經(jīng)、血管等周圍軟組織的功能受到傷害而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征,稱胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥;胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的常見癥狀是脊背疼痛。但由于胸椎小關(guān)節(jié)錯位程度和對周圍神經(jīng)、血管影響的不同,臨床除表現(xiàn)為常見的脊背疼痛外,還可表現(xiàn)為不同程度的急、慢性肋間神經(jīng)痛和胸腹腔臟器功能紊亂等癥狀,而這些癥狀又常被誤診為心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的“神經(jīng)官能癥”、“更年期綜合征”等。
【病因病理】
實際上,我們每一個人均在不知不覺中,接受著脊柱發(fā)生一系列的病理變化,形成了脊柱相關(guān)疾患的解剖學(xué)、生理病理學(xué)基礎(chǔ)。如:
椎間盤退變,體積減少、間隙逐漸變窄;脊椎周圍的軟組織逐漸的相對的改變?yōu)樗沙诤晚g性下降狀態(tài);.由于脊椎周圍軟組織松弛,椎體與椎體之間,上、下小關(guān)節(jié)之間.發(fā)生了失穩(wěn)(不穩(wěn)定);當(dāng)在某種體位或輕微外力,甚至發(fā)生外傷時,就發(fā)生了關(guān)節(jié)錯縫、筋出槽、軟骨損傷、髓核碎裂、纖維環(huán)和韌帶的披傷、撕裂、小關(guān)節(jié)的損傷等等病理變化;由于椎體之間的失穩(wěn),發(fā)生了小到錯縫(X線片不能顯示),大到椎體移位甚至滑脫(X線片可見),可以滑移向任何一個方位,以致脊椎后關(guān)節(jié)也發(fā)生了錯縫;.椎體的移位滑脫,足以損傷椎間盤的軟骨板及纖維環(huán),因而產(chǎn)生了軟骨增生、鈣化、骨贅形成;纖維環(huán)的損傷而髓核突出;脊椎小關(guān)節(jié)的錯縫足以形成椎間孔的上下徑和前后徑的內(nèi)徑發(fā)生了立體的縮小,以及關(guān)節(jié)炎和韌帶的損傷;椎間孔和小關(guān)節(jié)均位置改變,足以刺激自其間經(jīng)過的脊神經(jīng)或根,甚至刺激了神經(jīng)的前支或后支,尤其是竇椎神經(jīng)和交感神經(jīng)的節(jié)前、節(jié)后纖維。
在X線及CT影像學(xué)中,可以認(rèn)為關(guān)節(jié)間隙在正常寬度的基礎(chǔ)上,如存在著lmm左右寬度的差異,稱為錯縫;存在著3mm左右寬度的差異,稱為半脫位;如存在著5mm左右寬度的差異,則應(yīng)稱之全脫位。所以中醫(yī)稱小的錯縫為錯,大的錯位稱落,這就是錯、落之分。
胸椎小關(guān)節(jié)發(fā)生紊亂的常見原因,包括:
1、急性外傷
有明顯的外傷史,多因持物扭轉(zhuǎn)或撞擊,使胸椎后關(guān)節(jié)發(fā)生錯位,導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜、韌帶、神經(jīng)、血管等受到嵌頓擠壓、牽拉等刺激,發(fā)生紊亂,并反射地引起肌肉痙攣。
2、慢性勞損
(1) 由于胸椎間盤退變變薄,椎間隙變窄,胸椎后關(guān)州的關(guān)節(jié)囊,韌帶松弛,而使胸椎后關(guān)節(jié)發(fā)生錯位。
(2) 長期在不協(xié)調(diào)姿勢下工作、學(xué)習(xí),使背膂部軟組織經(jīng)常處于過度收縮、牽拉、扭轉(zhuǎn),而發(fā)生慢性勞損。由于這些軟組織的緊張,痙攣等外平衡的不協(xié)調(diào),促使內(nèi)平衡不協(xié)調(diào),而致胸椎后關(guān)節(jié)發(fā)生錯位。
(3) 外傷后未經(jīng)及時治療,風(fēng)寒濕邪侵入背膂都的經(jīng)絡(luò)、肌肉,致肌肉痙攣,氣滯血瘀,日久胸脊椎的內(nèi)外平衡失調(diào),后關(guān)節(jié)發(fā)生錯位。
由于局部遭受外力因素或長期伏案工作,或隨年齡增長發(fā)生退行性改變,關(guān)節(jié)周圍的韌帶松馳,關(guān)節(jié)產(chǎn)生不穩(wěn)定,使此類微動關(guān)節(jié)發(fā)生解剖位置改變,關(guān)節(jié)交鎖在不正?;蚺まD(zhuǎn)的位置上而引起的一系列病變。通常是肋骨結(jié)節(jié)后移與其相應(yīng)胸椎橫突的肋凹錯開,肋小頭亦可后移;或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上(下)關(guān)節(jié)面?zhèn)确揭苿佣e開,關(guān)節(jié)間隙改變,關(guān)節(jié)內(nèi)壓力亦相應(yīng)變化,或有滑膜被嵌頓,周圍結(jié)構(gòu)力學(xué)平衡改變,出現(xiàn)相應(yīng)地刺激癥狀、體征及功能變化。【臨床表現(xiàn)】
在人體正常的生理呼吸運動中,胸椎小關(guān)節(jié)(后關(guān)節(jié))活動范圍很小,但擠壓或用力不當(dāng)?shù)呐ご靷?,甚至咳嗽、打噴嚏等也可引起關(guān)節(jié)錯位。
典型患者在發(fā)病時,往往可聞及胸椎小關(guān)節(jié)在突然錯位時的“咯嗤”聲響,輕者發(fā)生關(guān)節(jié)勞損,表現(xiàn)錯位節(jié)段局部明顯疼痛和不適;重者可引起韌帶撕裂、后關(guān)節(jié)錯位,表現(xiàn)為“岔氣”,牽掣頸肩作痛,且感季肋部疼痛不適、胸悶、胸部壓迫堵塞感,入夜翻身困難,以及相應(yīng)脊神經(jīng)支配區(qū)域組織的感覺和運動功能障礙。
急性胸椎小關(guān)節(jié)紊亂,患者呈痛苦面容,頭頸仰俯、轉(zhuǎn)側(cè)困難,常保持固定體位(多為前傾位),不能隨意轉(zhuǎn)動;受損胸椎節(jié)段棘突有壓痛、叩擊痛和椎旁壓痛,深吸氣疼痛更甚,棘突偏離脊柱中軸線,后凸隆起或凹陷等。受損胸椎節(jié)段椎旁軟組織可見有觸痛、觸及痛性結(jié)節(jié)或條索狀物。
【診斷】
1、有外傷史或長期不良姿勢病史。(驟然上舉、轉(zhuǎn)側(cè),長期伏案、扭身等)
2、臨床癥狀及體征:詳見以上表現(xiàn)部分。
3、觸診:錯位節(jié)段胸椎棘突有明顯壓痛、叩擊痛或偏歪(超過1mm)。棘突旁(約1.5cm)軟組織可有不同范圍和程度的緊張,甚至痙攣,觸之??筛杏X有條索狀物,壓之疼痛。
4、X線平片、CT影像:由于胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥屬于小關(guān)節(jié)解剖位置上的細(xì)微變化,其X線攝片常不易顯示。(但也有的認(rèn)為,其病變棘突歪斜、小關(guān)節(jié)間隙不對稱存在1mm寬度差異的陽性率為100%)。
X線平片、CT影像檢查,可除外胸椎結(jié)核、腫瘤、骨折、類風(fēng)濕等疾病。
5、分型
根據(jù)發(fā)病情況,分單純型和復(fù)合型:單純型以脊背疼痛為主證;復(fù)合型常兼有肋間神經(jīng)痛和胸腹腔臟器的相關(guān)癥狀。
根據(jù)病變節(jié)段,分為上胸椎(T1-5)型、中胸椎(T6-9)型和下胸椎(T10-12)型三型。
本病上段胸椎損傷主要表現(xiàn)為頭、頸、胸腔臟器和上肢的感覺異常及功能紊亂,而中下段胸脊椎主要表現(xiàn)為腹腔實質(zhì)性器官和結(jié)腸脾曲以前的消化道功能紊亂癥狀。
【治療】
目的:糾正胸椎小關(guān)節(jié)錯位,治療軟組織病損。
治則:舒筋通絡(luò),理筋整復(fù)。
部位及取穴:病變部位及周圍軟組織。
手法:一指禪推法、滾法、彈撥法、掌按法和推擦法等。
體位:患者取臥位或坐位,醫(yī)者取站位。
操作:
1、放松手法
在胸椎棘突兩旁,以錯位病變節(jié)段為中心, 以一指禪推法、滾法、彈撥法對椎旁軟組織松解10min左右。
2、整復(fù)手法
(1)俯臥推按法:
患者俯臥,自然放松,醫(yī)者站立于患者患側(cè),右手掌根按壓患椎棘突,左手置于右手背上,囑患者深呼吸,醫(yī)者雙手掌根隨呼氣漸用力,于呼氣末時,右手掌根向下方給與一小幅度的推沖動作,此時可聞及關(guān)節(jié)整復(fù)的響聲?!m用于中下段胸椎的調(diào)整。
患者俯臥,醫(yī)者站立于患者患側(cè),右手掌按壓在患椎棘突,左手張或前臂內(nèi)側(cè)托住天突穴下胸骨正中托離床面,然后瞬間發(fā)力,雙手反向用力,使胸椎再后伸擴大5-10°。 ——適用于下段胸椎的調(diào)整。
(2)擴胸牽引法:
患者坐位,雙上肢上舉180°,兩手掌前后相疊。醫(yī)者站立于患者側(cè)后方,右手拇指按住患椎棘突,左手臂按抵住患者的兩臂肘關(guān)節(jié)處。然后醫(yī)者雙手瞬間發(fā)力,右手前推,左手后扳,使之復(fù)位。 ——適用于上段胸椎的調(diào)整。
(3)端坐膝頂法:
患者坐在方凳上,令患者十指相扣置于頸項部。醫(yī)者在其身后,兩手抓住患者雙肘,膝關(guān)節(jié)頂在患者偏歪或后凸的棘突上,兩手徐徐用力向后牽引,至牽引到最大限度時,膝頂與雙手的后扳瞬間發(fā)力,此時可聽見咔嗒響聲?!m用于中上段胸椎。
3、結(jié)束手法
手法調(diào)整成功后,可酌情配合用推擦法,冬青膏或紅花油等外敷,透熱為度。
【預(yù)后】
本病就診多屬于急性發(fā)作,一般1--3次治療即可。預(yù)后良好。
【附注】
1、胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的推法復(fù)位方法臨床有多種,可以根據(jù)實際情況選用,但是用力藥適度,不能造成胸廓的損傷;對于老人、孕婦及體弱者要慎重應(yīng)用。
2、平常注意動作協(xié)調(diào),注意保暖,避免伏案過于勞累。經(jīng)常作擴胸鍛煉,對于本病的預(yù)防有益。
3、其它對部分慢性病可用輔助療法如理療、超短波治療.或以氟美松磷酸鈉作小關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)封閉,穿刺點在橫突直下3~4厘米處。
本文僅代表作者個人觀點,不代桑迪醫(yī)生官方立場。希望大家理性判斷,有針對性地應(yīng)用。
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