骨科精讀 | 痛風(fēng)患者越來越多，這些“禍根”被揪出！如何干預(yù)和治療？
痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的炎癥性疾病，以急慢性關(guān)節(jié)炎為特征。如果患者不進(jìn)行治療，痛風(fēng)癥狀可持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。此外，除無癥狀的“非急性間歇期”外，痛風(fēng)的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度將隨著時(shí)間的推移而逐漸增加。大約有15%的痛風(fēng)患者疾病可進(jìn)展為晚期痛風(fēng)，其特征是痛風(fēng)石沉淀形成皮下結(jié)節(jié)，并帶來持續(xù)性關(guān)節(jié)炎癥及潛在關(guān)節(jié)侵蝕/畸形風(fēng)險(xiǎn)。值得關(guān)注的是，近幾十年來，痛風(fēng)的發(fā)病率在全球不斷升高，目前已經(jīng)成為一種威脅人們健康和生活質(zhì)量的重要疾病。最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國有近3.9%的成年人（＞20歲）診斷出痛風(fēng)，而中國成人近10年的痛風(fēng)發(fā)病率也高達(dá)0.86%~2.20%。近日，全球頂級醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表重磅綜述，圍繞痛風(fēng)的流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素、干預(yù)措施、治療手段以及未來探索方向等進(jìn)行詳細(xì)闡述。這些因素與痛風(fēng)發(fā)作有關(guān)！高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的必要不充分條件，即痛風(fēng)發(fā)作的患者一定會存在著高尿酸血癥（即血尿酸＞420 μmol/L），而高尿酸血癥的患者不一定會痛風(fēng)發(fā)作，高尿酸血癥的患病率可為痛風(fēng)患病率的3~5倍。高尿酸血癥和痛風(fēng)受遺傳因素影響，具體而言遺傳率可能高達(dá)60%。此外，高尿酸血癥和痛風(fēng)的其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括：性別為男性、年齡較大、飲食因素（過量飲酒，尤其是啤酒；過量攝入肉類、海鮮、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物；日常飲水量少；攝入高果糖甜味劑等）、生活方式因素（身體活動水平低等）、肥胖癥、腎損傷、使用導(dǎo)致尿酸水平升高的藥物（如利尿劑）。值得關(guān)注的是，盡管流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)飲食因素、肥胖癥等與痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但飲食和生活方式干預(yù)在痛風(fēng)管理中的效果一直證據(jù)有限。2019年一項(xiàng)系統(tǒng)性評估共納入18項(xiàng)飲食干預(yù)相關(guān)臨床試驗(yàn)（如低卡路里飲食、低嘌呤飲食）的研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，這些干預(yù)措施帶來的尿酸降低幅度通常較小（<60 μmol/L）。痛風(fēng)管理和預(yù)防一線治療藥物：痛風(fēng)治療的目標(biāo)是快速緩解患者疼痛并且恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能。痛風(fēng)患者的一線治療方案應(yīng)根據(jù)患者合并疾病等因素進(jìn)行個體化決策，目前推薦治療藥物有秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAID）以及糖皮質(zhì)激素。需要指出的是，基于NLRP3炎性小體在痛風(fēng)相關(guān)炎癥中所起的關(guān)鍵作用（如激活和釋放白細(xì)胞介素-1），目前在痛風(fēng)的臨床治療中應(yīng)用秋水仙堿對NLRP3寡聚化進(jìn)行阻斷。此外，在推薦的一線治療方案中，腸外糖皮質(zhì)激素治療可為痛風(fēng)患者帶來最為快速的疼痛緩解。降尿酸治療一線藥物：別嘌呤醇是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，自20世紀(jì)60年代上市以來，該藥一直是降尿酸治療的一線用藥。其他降尿酸治療藥物還有非布司他（黃嘌呤氧化酶抑制劑）、丙磺舒（促尿酸排泄藥）、苯溴馬?。ù倌蛩崤判顾帲┮约芭喔曷迕浮?/span>目前痛風(fēng)治療的目標(biāo)仍存在一定的爭議，部分指南認(rèn)為痛風(fēng)患者的治療目標(biāo)應(yīng)為血尿酸水平達(dá)到某一目標(biāo)值（如＜360 μmol/L）；此外，也有指南認(rèn)為痛風(fēng)治療的目標(biāo)是使患者相關(guān)癥狀消失（如在不進(jìn)行降尿酸治療的背景下長期使用秋水仙堿、NSAID或糖皮質(zhì)激素）。此外，尿酸水平快速降低可能會引起痛風(fēng)發(fā)作，因此可在降尿酸治療的過程中逐漸遞增藥物劑量，或在降尿酸治療開始和調(diào)整階段采用預(yù)防性抗炎治療。綜述強(qiáng)調(diào)，盡管目前痛風(fēng)存在經(jīng)濟(jì)有效的治療手段，但是痛風(fēng)患者的護(hù)理仍存在巨大的改善空間：雖然痛風(fēng)是一種終身性疾病，但是超過一半的痛風(fēng)患者在治療開始后的1年內(nèi)即停止了降尿酸治療，這種對治療較低的依從性或可通過患者教育以及密切隨訪進(jìn)行改善。目前針對痛風(fēng)的管理仍存在諸多問題仍有待探明，這些問題包括：晚期痛風(fēng)患者適當(dāng)?shù)难蛩衢撝祽?yīng)為多少；長期、大幅度降尿酸治療（如血尿酸＜180 μmol/L）是否會帶來潛在不良反應(yīng)（相關(guān)流行病學(xué)研究提示血尿酸水平與神經(jīng)退行性疾病風(fēng)險(xiǎn)之間存在負(fù)相關(guān)）；開始降尿酸治療后預(yù)防性抗炎治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)為多久；以及如何才能進(jìn)一步提高痛風(fēng)患者降尿酸治療的依從性等。參考文獻(xiàn)：Ted R. Mikuls, Gout. NEJM (2022). doi: 10.1056/NEJMcp2203385來源：醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)！
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