這應(yīng)該是一位同仁給我的一個(gè)問(wèn)題，也是我多年摸索的一個(gè)課題。
當(dāng)年我初跟師學(xué)脈時(shí)是這樣的。我與師父隔桌相對(duì)而坐?；颊呷雰?nèi)打橫而坐。師父搭脈，問(wèn)診，論病，處方。我則診脈之后一言不發(fā)，老師也不理我。私下則認(rèn)真看書，回憶，思考。
3個(gè)月之后，我可以提問(wèn)題了。于是老師認(rèn)真地回答我問(wèn)題。而這時(shí)我除了診脈之外也可以抄處方。也就是說(shuō)，當(dāng)我有能力提問(wèn)題之前，老師跟我是沒(méi)有溝通基礎(chǔ)的。只有當(dāng)我可以提問(wèn)題時(shí)我們才有溝通。也才有了學(xué)習(xí)與講解，一切都是從問(wèn)題開始，也是在問(wèn)題中進(jìn)步。這種教學(xué)方法，以學(xué)生的手感入手，以問(wèn)題為導(dǎo)向，步步深入，循序漸進(jìn)，終達(dá)目標(biāo)。
我想這就是正宗的師帶徒的學(xué)習(xí)方法。這個(gè)方法用來(lái)大面積教學(xué)顯然不行，或許這就是脈診日漸走入沉寂的原因。當(dāng)我?guī)W(xué)生時(shí)，想的是正宗的中醫(yī)學(xué)術(shù)多一個(gè)人學(xué)，就多一份火種。就努力摸索不同的教學(xué)方法。
回想當(dāng)年跟師時(shí)，老師假設(shè)我是一張白紙，我也真是以白紙的心態(tài)去學(xué)習(xí)的。而今不同，學(xué)生們皆是先有知識(shí)，后習(xí)臨床，已經(jīng)是先入為主。且，動(dòng)則以己為能，以自己課本上的理論，代替自己的眼睛。以自己先前所學(xué)科目，劃定知識(shí)的邊界。此時(shí)教脈何其難也。故當(dāng)反其道而行之。所以我提出：明理為先，臨床跟進(jìn)，以脈隨法，悟道之機(jī)。
臨證第四
臨證的重要，前邊已經(jīng)說(shuō)得很多了。臨證既是我們?cè)\脈的出發(fā)點(diǎn)，又是診脈的回歸點(diǎn)。首先診脈得到臨床資料，其次判斷病機(jī)，處方用藥。等到病人吃下藥，開始有療效了，才完成一個(gè)完整的診療過(guò)程。這時(shí)我們就可以用臨床療效反推前邊部分，判斷從診斷到辨證用藥的準(zhǔn)確度。也就是說(shuō)，脈診只不過(guò)是臨證的一個(gè)重要組成部分。當(dāng)然，先得從脈診上找到手感，臨證中才能理明法當(dāng)。
明脈須得臨證，讀書須得臨證，練習(xí)手感尤其要多臨證。
所以世人有“熟讀王叔和，不如臨證多”之語(yǔ)。又有“知易行難”之辨，可知明理臨證本是一途。學(xué)理不臨證，是紙上談兵，終是虛言。臨證不讀書，又有事倍功半之弊。比如：手感一道，古人有診漂木之法以達(dá)之，而今則純靠臨床。
事實(shí)上，臨床上有些癥狀，我們是可以通過(guò)脈診直接摸出來(lái)的。比如：前邊講劉大夫夫人的十二指腸上的問(wèn)題，就是摸出來(lái)的。有的則要通過(guò)病理病機(jī)推理出來(lái)。比如說(shuō)，咽喉炎是在寸脈上診斷。這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說(shuō)的，也是從脈診中可以摸出來(lái)的。
那如果病人來(lái)了，醫(yī)師一搭脈，說(shuō)：你得這個(gè)病，口苦，咽干，夢(mèng)多，老想罵人。這就不是摸出來(lái)的了。為什么？咽喉炎是咽喉的一種病理改變，我們可以摸出來(lái)?？诳?、夢(mèng)多卻只是人的自身感覺(jué)，所以這東西是摸不出來(lái)的，這靠的是推理。以脈測(cè)證，在脈象上診查出來(lái)一個(gè)“少陽(yáng)郁熱”的證候?？诳?，咽干，夢(mèng)多，是少陽(yáng)證的病癥，所以就可以推論得之。
話說(shuō)回來(lái)，我們摸出一個(gè)咽喉炎，能不能就給處方用藥呢？如果我們是西醫(yī)，這就夠了，給點(diǎn)抗生素先吃上一周再說(shuō)。作為中醫(yī)，這就不行了。我們先要判斷這炎癥是實(shí)火還是虛火，實(shí)火宜清，虛火宜補(bǔ)。如果可以確定是實(shí)火，還得看它是心火、是肺熱，還是少陽(yáng)火。一切查明，方可處方用藥。所以脈診的目的，是查病機(jī)，明辨證。然后處方用藥才能有的放矢，才能確實(shí)有效。
脈診是四診之一，我們還說(shuō)脈診是四診的骨干，是最重要的組成部分。這依然體現(xiàn)于脈診的實(shí)際價(jià)值，即診脈就是我們采集臨床信息的一個(gè)方法，為我們的辨證提供最主要的依據(jù)。辨證則是一個(gè)綜合歸納的行為。要用證候?qū)⑼?、聞、?wèn)、切四診所得到的所有信息，甚至于B超、CT、抽血化驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)，所有臨床資料匯總，并且在這個(gè)證候的框架中可以相互引證，才能說(shuō)是得到了一個(gè)完整而確定的診斷。像這樣一些知識(shí)，都要靠臨床經(jīng)驗(yàn)豐富才能掌握。
中西醫(yī)一體的，比如說(shuō)，發(fā)現(xiàn)患者左手關(guān)脈脈形不清?！白笫中母文I，右手肺脾門”。左手關(guān)脈脈形不清，提示肝代謝有問(wèn)題。臨床中，最常見(jiàn)的情況是什么？是高脂血癥。那么，高脂血癥患者，在左手關(guān)脈會(huì)不會(huì)出現(xiàn)脈形不清的問(wèn)題？臨床檢驗(yàn)正是這樣。于是，在這里，生理病理與脈理就結(jié)合起來(lái)成為一體。一般來(lái)說(shuō)，看見(jiàn)別人胖，就說(shuō)血脂高，見(jiàn)人長(zhǎng)得瘦，就說(shuō)營(yíng)養(yǎng)不良。這種看法是不準(zhǔn)的?，F(xiàn)代人普遍營(yíng)養(yǎng)品過(guò)剩，但每個(gè)人的代謝情況不一樣。有的人胖，但血脂不高；有的人瘦，但血脂卻很高。以前，我給一個(gè)親戚看病，說(shuō)她血脂高，后來(lái)另一個(gè)醫(yī)生說(shuō)：噢，他看你胖，就說(shuō)你血脂高。這話就讓我不知該如何評(píng)論，人胖就血脂高嗎？我就見(jiàn)過(guò)很多體型較胖，但血脂不高的人。也見(jiàn)過(guò)很瘦，但血脂很高的人。很顯然，血脂高不高與胖瘦無(wú)必然聯(lián)系。
我們?yōu)槭裁春苤匾暶}診？因?yàn)?strong>脈診是四診中相對(duì)客觀的部分。為什么這樣講？脈象對(duì)病人來(lái)講是客觀，對(duì)醫(yī)生來(lái)講是主觀。
一般情況下，患者的脈象在無(wú)特殊干擾事件出現(xiàn)時(shí)，脈都是相對(duì)穩(wěn)定的。不可能脈象一會(huì)變成這樣，一會(huì)變成那樣。我們?cè)诠湃酥幸灿忻}時(shí)緊時(shí)數(shù)的描述。事實(shí)上，人體的脈象飯前飯后、晨起午后都是應(yīng)時(shí)而變的，但此時(shí)它的基本結(jié)構(gòu)是不會(huì)變的，是穩(wěn)定的。
從醫(yī)生的角度看，脈象卻是相對(duì)的，對(duì)同時(shí)一個(gè)脈象的判定，會(huì)隨醫(yī)生的不同而各異。一方面，醫(yī)生的水平不同，每一個(gè)人指端的感受是不同的。另一方面，每一個(gè)醫(yī)生的學(xué)習(xí)經(jīng)歷不同，經(jīng)驗(yàn)各異。
所以，對(duì)同一個(gè)病人的脈象，不同地方變化的關(guān)注度不同，所以其結(jié)論也有差異。同樣的，對(duì)同一個(gè)病人，不同醫(yī)師對(duì)脈象大的趨勢(shì)性的看法，則應(yīng)該是趨同的。我們通過(guò)這樣一個(gè)相對(duì)客觀的診斷方法，來(lái)整合其他的臨床觀測(cè)指標(biāo)，最后得到對(duì)病情的一個(gè)相對(duì)固定的描述，進(jìn)而指導(dǎo)處方用藥。這也是診脈的目的。
脈是變化的，我們古代的醫(yī)書，經(jīng)常有某某脈證某方，這樣一種表述方式。我通過(guò)脈來(lái)決定處方用藥。我們常常講“西醫(yī)治病，中醫(yī)治本”。事實(shí)上，如果高血壓病人，給他吃點(diǎn)西藥，很好，血壓降下來(lái)了，但過(guò)不了多久，血壓又升上去了。那就再吃藥，吃它幾十年，血壓控制幾十年。這固然很好，也說(shuō)明疾病本身卻沒(méi)有得到真正的治療，而只是控制。還有一部分人，血壓越來(lái)越高，控制不住了再加另一種藥。當(dāng)然這也是好辦法，但畢竟病也沒(méi)有得到有效治療，只不過(guò)是在控制臨床癥狀。正因?yàn)椤安 北旧頉](méi)有得到真正治療，所以治療用的“藥”也是穩(wěn)定的，至少在一個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)間段中，是不需要調(diào)整的。中醫(yī)則不一樣，中醫(yī)是從癥狀出發(fā)，但治療目的卻是疾病本身。所以，中藥一旦見(jiàn)效，則疾病就會(huì)發(fā)生變化。此時(shí)就要對(duì)治療藥物進(jìn)行調(diào)整，我將其叫做“效則更方”。這種變化的依據(jù)，則是脈象會(huì)隨著疾病的病情演化而變化。
十幾年前，當(dāng)我在脈診學(xué)習(xí)上漸入佳境時(shí),在住院部管理過(guò)一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人?；颊吲裕潜驹旱囊晃焕献o(hù)士長(zhǎng)，因?yàn)樵摬√崆巴诵荨Ｃ磕昵锒唤缰畷r(shí)都會(huì)因癥狀加重住院，而且一住就是兩三個(gè)月。治療的時(shí)間長(zhǎng)了，就摸出了一點(diǎn)規(guī)律。當(dāng)她病情改變時(shí)，脈就先變了。此時(shí)，我的中藥也會(huì)作相應(yīng)的改變。那是一家西醫(yī)三甲醫(yī)院，只有在1周中固定的時(shí)間開中藥，藥房才給煎藥。所以，一般情況下，醫(yī)生開好處方，到患者吃到藥這之間總有一個(gè)時(shí)間差。因?yàn)橛辛嗣}診查病這個(gè)提前量，當(dāng)該患者告訴我她哪里不舒服時(shí)，當(dāng)天就可以喝到合適的中藥。老護(hù)士長(zhǎng)高興得不得了。當(dāng)然臨床療效也非常好。這件事，讓我有了“脈有所變，變?cè)诎Y先”的認(rèn)識(shí)。后來(lái)的臨床實(shí)踐，更堅(jiān)定了這種觀點(diǎn)。
脈有所變，審證求因，尋找脈象及病理改變的原因。有時(shí)候，我們真的通過(guò)吃藥扎針，讓患者的脈象改變，病情好轉(zhuǎn)。有時(shí)候，則是通過(guò)改變患者的生活習(xí)慣達(dá)到病情與脈象的改變，當(dāng)然，診脈處方也是臨床治療的重要方法。但到底是什么引起了患者病情的改變？我們是可以通過(guò)脈診來(lái)檢驗(yàn)與證實(shí)。前邊已經(jīng)談到臨床中，脈、證、方、癥是統(tǒng)一的。當(dāng)疾病發(fā)生改變后，我們同樣可以診查這種脈證的變化，是否與方藥相當(dāng)相應(yīng)。如果結(jié)論是相應(yīng)則是治療有效果，不相應(yīng)則可能有新的干擾因素。當(dāng)然，這種干擾因素，可以是正向的，也可以是負(fù)向的。
前邊舉過(guò)這個(gè)例子，患者，女性，西方人，乳腺癌術(shù)后，在吳醫(yī)生診所長(zhǎng)期治療，病情穩(wěn)定。針灸前在右手寸關(guān)部位看到了濡散之象，這與其基本病及手術(shù)有關(guān)。治療后，這種征象明顯好轉(zhuǎn)，但其基本結(jié)構(gòu)未見(jiàn)變化。提示治療有效，病情出現(xiàn)了量變而非質(zhì)變，當(dāng)然對(duì)一次針灸治療來(lái)說(shuō)，這已經(jīng)是很好的了。這時(shí)候，因?yàn)榛颊呙}象向正常線靠攏之后，又在患者右手關(guān)脈發(fā)現(xiàn)一弦緊之象，因此，斷其為慢性胃炎。最后，病人先否定，后肯定我們的判斷。這里為什么一開始沒(méi)有摸到？這是因?yàn)椤懊}有所藏”。也就是說(shuō)，疾病的脈象是可以相互掩蓋的。事實(shí)上，我們知道疾病的發(fā)生發(fā)展不是線性的，而是互相摻雜，互相掩蓋的。一般來(lái)說(shuō)，是新病蓋久病，實(shí)證掩虛證。從脈象上講，它也表現(xiàn)出同樣的規(guī)律性。也就是說(shuō)，脈有所藏的基礎(chǔ)是證有所藏。
有一本書叫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，舊題曹穎甫著。這本書是姜佐景跟曹穎甫學(xué)習(xí)的跟師筆記。后來(lái)，將這個(gè)筆記系統(tǒng)化后寫成一本書。其中說(shuō)曹有一次開兩方之能。書中記載了這樣一則病案。一個(gè)體形壯碩的外感病人，搬運(yùn)工人出身。曹給他開了一劑麻桂湯，又開了一劑小承氣。囑，先服第一服藥以汗出為效，第二天再服第二服藥，病就好了。這學(xué)生不明白，又不敢問(wèn)，就拿著這個(gè)病例去找另一位老師。那個(gè)老師看了后說(shuō)，先解其表，后解其里。先用麻桂解其表，后用承氣解期里，這是仲圣大法，又有什么可怪的。也就是在《傷寒論》中明顯提出了分層次治療的思想。而其中的一日太陽(yáng)，二日少陽(yáng)，三日陽(yáng)明，也是疾病分層次的一種體現(xiàn)。
事實(shí)上，脈象的變化也是一致的。先有里證再有新感，此時(shí)，脈中以新感為顯，治療以新感為先。我也有這樣的經(jīng)歷。
病人來(lái)看?。骸爸茚t(yī)生，我早就想來(lái)調(diào)理了，一直沒(méi)時(shí)間。最近有點(diǎn)感冒，就趕來(lái)看看，你幫忙一起調(diào)理一下吧?！被卮穑骸皩?duì)不起，還是先看感冒，感冒好了再調(diào)理。”這就是脈有所藏與病有所藏，有新感時(shí)是無(wú)法處理老病根的，只能是看見(jiàn)什么，處理什么。老說(shuō)：不須病家開口，便知病癥來(lái)由。是不是我們什么都可以知道？是的，我們什么都知道，但我們知道的只是現(xiàn)在的狀態(tài)。還有很多事要靠經(jīng)驗(yàn)，靠推理。
我曾經(jīng)治療過(guò)一個(gè)三叉神經(jīng)痛的病人，號(hào)稱走了半個(gè)地球也沒(méi)治好自己的病。患者是一家外資木業(yè)公司的老板，幾年前得了三叉神經(jīng)痛，痛苦難忍，到處求醫(yī)。最后找到一位國(guó)內(nèi)名醫(yī)，以重劑麻附細(xì)入手治療。服藥后上吐下瀉難以忍受。最后找我治療，我起手之用藥頗為平淡，初始兩周效果不佳。然后，患者漸漸出現(xiàn)怕冷癥狀。兩周后自覺(jué)怕冷癥狀明顯加重，此時(shí)病標(biāo)漸退，是病本漸出，乃可用辛溫重劑，加大附子用量達(dá)30克/劑。配合針灸，效果漸顯。直到最后控制癥狀疼痛消失。
這位病人初來(lái)時(shí)，就已經(jīng)知道他屬于沉寒痼冷，然其寒氣沉伏于內(nèi)。前醫(yī)肆用大熱之品，則寒邪未化，格拒先生。故用藥無(wú)效，反添種種無(wú)效。我則根據(jù)疾病的變化層次，先解表淺之邪，待其寒氣外顯，方用溫通之法，故可平穩(wěn)收功。這個(gè)病例的關(guān)鍵點(diǎn)就是患者的狀態(tài)，從平到冷、從冷到溫、痛止身安，這幾個(gè)轉(zhuǎn)換點(diǎn)的把握。脈有所藏，講的是臨床中疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化是有層次的，相應(yīng)的診斷、治療也要有層次。這種能力也是在脈診實(shí)踐中慢慢培養(yǎng)出來(lái)的。
在《醫(yī)學(xué)三信篇》中講“信于古人，信于今人，信于來(lái)者”。也就是要相信古人的真誠(chéng)，相信古人不會(huì)騙我們。相信病人的真實(shí)，病人不會(huì)亂說(shuō)，亂說(shuō)是坑他自己。尤其是要信自己，相信自己的判斷力。
作為醫(yī)生，要有相信自己的勇氣。比如：病人來(lái)看病，說(shuō)自己有什么病，有什么樣的癥狀，讓你給看。一搭脈，沒(méi)摸出相應(yīng)的指征，再摸還沒(méi)有。是不是就會(huì)非?；倚?，覺(jué)得自己不是學(xué)中醫(yī)的料？沒(méi)必要這么妄自菲薄。很可能這方面的征象被別的問(wèn)題給掩蓋了。你摸不出來(lái)，別人也摸不出來(lái)。病人是不懂什么層次、先后、新舊的，他是沒(méi)有這些概念的，他們只要兩個(gè)字“需求”。換言之，病人是想干什么就干什么，醫(yī)生卻不是這樣。醫(yī)生是能干什么才干什么。一字之差，其逾千里。
臨床上，我們?cè)诿}象上看到了什么，就從什么地方入手。有了這樣一個(gè)概念之后，再去摸脈，心里就有底了，也就會(huì)進(jìn)步了。這時(shí)才是“心中了了”，若仍是“指下未明”，怎么辦？沒(méi)關(guān)系，只需要時(shí)間。只要心明，指下總有明了之日。如果隨隨便便就說(shuō)，“心中了了，指下難明”。反過(guò)來(lái)說(shuō)，“指下未曾分明，心中如何可了？”有時(shí)間，有練習(xí)，才能練好手感，而前提是，首先要從理念上知道脈是怎么回事，怎么來(lái)的，怎么變的，怎么分層。然后才有機(jī)會(huì)談到浮沉、滑澀這種具體的概念。
近來(lái)，整理病案，以崩漏為題。有用溫散之法以桂枝湯為起手方治療者，有用祛濕化濁之法用藿樸夏苓湯起手治療者，也有用升陽(yáng)舉陷為法用升陷湯為主者，甚至于用紫蘇散、腎氣丸等，千變?nèi)f化。多有未見(jiàn)于成書之中的方法。然皆合于病理病機(jī)，自然用之得效。類似之法之用，固然出于脈診，也須有相當(dāng)自信方可。所以，學(xué)好脈診當(dāng)是臨床學(xué)習(xí)疑難雜病治療的捷徑。當(dāng)然，如果能得明師指導(dǎo)，就可以少走很多彎路了。
回想二十多年前，初習(xí)脈診，尚不敢妄稱己能。臨證之時(shí)，先切診后問(wèn)診。切診之后，將脈診所得記于紙上，略作分析。然后再細(xì)細(xì)問(wèn)診。再將所得結(jié)論，兩相對(duì)照，認(rèn)真揣摩。相得則竊喜之，相異則深思之。有時(shí)也會(huì)將自己紙上所寫，付于病患，則有皆大歡喜之嘆。這個(gè)過(guò)程極是微妙。所謂“功力日進(jìn)而不知，學(xué)力日加而未明”。當(dāng)然也有難言之事。老師曾言一例。治一老嫗，時(shí)腹脹痛，以脈診辨之為氣郁證。7天后復(fù)診，病未愈，而癥更重，直言：醫(yī)生不神。再診脈而細(xì)查之，脈證方藥皆當(dāng)，就是藥不見(jiàn)效。復(fù)問(wèn)之，而不得其故。后有旁人指點(diǎn)，原來(lái)老太太與兒媳斗氣，故病未減而反加。所以臨床經(jīng)驗(yàn)的積累是很重要的。臨證既多，仍需理明，故曰：臨證第四。
【本文選自《脈診導(dǎo)論》（第2版），人民衛(wèi)生出版社，作者：周達(dá)君。人衛(wèi)中醫(yī)編輯整理。點(diǎn)擊下方閱讀原文可查看本書詳情。】
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