前段時間，科室收了一個低血鉀的患者。
患者，男性，65 歲。因「四肢無力半月余」入院，既往沒有糖尿病、冠心病等疾病，但是有高血壓病史 6 年，間斷服用替米沙坦，還有 肝血管瘤病史。
入院查了下血，提示鉀離子 2.1 mmol/L （正常值 3.5～5.5 mmol/L） ，鈉離子 147 mmol/L （正常值 135～145 mmol/L） ，余大致正常。
一看這個結(jié)果，這是嚴重的低鉀血癥了！
然而，檢查結(jié)果不僅僅是血鉀低這么一項，還有肌酸激酶高達 11,237 U/L，另外兩個同工酶也比正常高出 5 倍左右。
這就奇怪了，患者血鉀低，但是肌酸激酶高，這是怎么回事？
我們給予患者靜脈補充鉀離子 1.5 g bid，同時口服氯化鉀緩釋片 1 g tid （也就是一日補鉀 6 g） 后，復查鉀離子也只升到了 2.53 mmol/L，上升的幅度較小，肌酸激酶降到了 5,000 U/L 左右。
后面又復查了幾次血鉀，分別為 2.53、2.75、3.03 mmol/L，查隨機尿鉀為 12.16 mmol/L，激酶也在緩慢恢復到了 2,000 U/L 左右 。
總的來說，治療算是有些效果。但是一味補鉀也不是長久之計，我們必須得盡快搞清楚， 到底是什么原因引起了低血鉀。
我們知道，一般血鉀低只有四個原因：分布異常、丟失過多、攝入不足、假性低鉀。
假性低鉀
我們在采血過程中，血標本送的很及時，假性低鉀基本可以排除。
攝入不足
患者沒有長期禁食厭食，飲食也比較均衡，攝入不足也不用考慮。
分布異常
1. 細胞外液稀釋。 一般是在心功能不全或腎性水腫或大量輸入無鉀鹽液體時，導致血鉀降低。這點根據(jù)病史和查體就基本能排除。
2. 細胞外鉀內(nèi)移 。一般常見的是低鉀性周期性麻痹、堿中毒、應用大量胰島素等。
但是，查了血氣，發(fā)現(xiàn)患者并沒有堿中毒，也從來沒有用過胰島素，這兩條基本排除。
低鉀性周期性麻痹（HOPP）有些可能，而且也能解釋患者肌酸激酶增高。
但是患者主訴四肢無力半月余，并沒有反復周期發(fā)作史，而且患者低鉀癥狀也不明顯，HOPP 發(fā)作時一般會有明顯軟癱等癥狀的。
再說，血鉀分布異常，說明機體本身不缺鉀，補鉀相對容易，甚至部分能自發(fā)緩解，但是該例患者入院后持續(xù)補鉀很多天才慢慢恢復，不是很符合這種情況。
丟失過多
大部分情況是頻繁嘔吐、長期腹瀉等引起的，這個根據(jù)病史，患者沒有出現(xiàn)這種情況。
還有一些可能，是患者有例如腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥、醛固酮增多癥、或者長期服用排鉀利尿類藥物導致鉀丟失過多。
于是我們又完善了其他檢查，甲狀腺功能無異常，補體、免疫、抗核抗體等等等，能想到的都查了，均無異常或大致正常。我們甚至查了皮質(zhì)醇節(jié)律，也是正常的。
輔助檢查：心電圖正常，顱腦 DWI + MRA + CT 也就顯示腔隙性腦梗死，血管未見異常；肺 CT 提示肺間質(zhì)性改變、肺大泡；全腹 CT 提示肝臟多發(fā)性占位，占位都是類圓形的，邊界清晰，暫不考慮惡性占位或者癌轉(zhuǎn)移；腎上腺 CT 未見異常。
這些結(jié)果讓我們有些沮喪，實在不知道到底是什么原因造成的低血鉀。
為了找尋病因，我們把科室的醫(yī)生們都叫到一起討論了一下。
低鉀性周期性麻痹？
部分醫(yī)生認為就是低鉀性周期性麻痹，否則無法解釋肌酸激酶的增高。而且，伴有明顯 肌酸激酶 升高的低鉀血癥，提示患者低鉀血癥病程并不長，而能夠在短時間導致持續(xù)快速血鉀降低的最常見的是低鉀周癱。
原發(fā)性醛固酮增多癥？
但很快有醫(yī)生反駁了這個觀點，低鉀周癱男性比較常見的原因是甲亢低鉀周癱，但患者甲狀腺功能是正常的，基本可排除這個可能。
他們認為更應該考慮是原發(fā)性 醛固酮增多癥導致的低鉀 。而且， 原發(fā)性醛固酮增多癥導致的低鉀也可能引起肌酸激酶增高。
但是，原醛患者的高血壓通常不好控制。另外，原醛是腎臟失鉀，血尿電解質(zhì)卻沒有什么異常。這樣一來，可能性又小了。
其他內(nèi)分泌疾病？
還有醫(yī)生提到，庫欣綜合征、胰島素抵抗相關低鉀周癱、胰島細胞瘤甚至巴特綜合征等等都應該考慮。而且根據(jù)文獻報道，約有 1/3 的低鉀血癥患者一輩子也找不到病因，再查不出來，可能就得做基因篩查了。
吃錯藥了？
就在大家激烈討論的時候，有個老教授提到說，要不再追問一下用藥史？
他之前遇到過一些女孩兒，吃的減肥藥里有排鉀利尿劑，減肥心切吃太多就低鉀了。他說，還又一次，接診一個小女孩有抑郁癥，還趕上失戀，一天吃三瓶甘草片（100 粒 / 瓶），來的時候血鉀只有 1.0 mmol/L，完全不能動，后來補鉀補起來去精神科戒毒了……
最后老教授的那個案例一下子點醒了我，我忽然想到，好像確實有看到患者有個甘草片的瓶子。
趕忙到患者床前追問病史，一問，果然，患者因為經(jīng)?？人裕L期服用甘草片，家屬和患者都沒把這當回事兒，也沒有在問病史時提到過。
誰也沒有想到，生活中如此尋常的甘草片，卻會引起低鉀血癥。
其實，甘草引起低鉀血癥的案例早有報道，大部分報道認為，是甘草中的甘草酸（或稱甘草甜素）和甘草次酸導致了假性醛固酮增多，從而導致低鉀血癥：
甘草次酸的分子結(jié)構(gòu)和醛固酮類似，可以模擬醛固酮發(fā)揮保鈉排鉀作用，導致血鉀丟失過多；
甘草次酸也能抑制一種叫「 11β- 氫化類固醇脫氫酶」的酶活性，從而導致其他類似醛固酮的成分釋放增多，影響血鉀代謝；
甘草酸可以通過競爭性抑制肝臟內(nèi)的代謝和代謝過程中的酶，從而延長醛固酮的作用時間，增強它的保鈉排鉀作用。
不過，這些病例報道中都提到，甘草對于血鉀的影響是可逆的，在停用甘草片后，患者的血鉀水平基本都能回復正常。
而本例患者也一樣，我們囑咐他停用藥物后，沒有再做額外的補鉀治療，他的血鉀也一直保持了正常。
用多少甘草會低鉀？
看到這里，很多醫(yī)生一定想問，甘草片在我國使用如此廣泛，這種藥也十分容易得到，那么，如何判斷患者有沒有過量服用呢？
根據(jù)現(xiàn)有的說明書，復方甘草片 （每片含甘草浸膏粉 112.5 mg，但甘草酸的具體含量未知） 的推薦用量是每次 3～4 片，每日 3 次。且不建議長期服用，如果服用超過 3～7 天，則應該咨詢醫(yī)師意見。
而根據(jù)既往的病例報道，有報道每天服用甘草酸 280 mg/ 天，連服 7 天后就出現(xiàn)了低鉀癥狀，也有報道每天服用 7 片復方甘草片，長達 30 年才出現(xiàn)低鉀癥狀。
可見除了制劑的含量不同外，每個人對甘草的敏感性不同，導致的結(jié)果也不同。
一項對含甘草糖的安全性評估研究表明：
對最敏感的個體來說，每天定期攝入不超過 100 mg 的甘草酸 （假定每顆甘草糖的甘草酸含量為 0.2%，則相當于 50 g 甘草糖） ，就足以產(chǎn)生不利影響；
對大部分人來說，每天攝入 400 mg 甘草酸，就會出現(xiàn)不良影響；
對于醫(yī)學來講，細節(jié)真的十分重要。詳細的病史收集對于疾病的診斷至關重要，對于不明原因的低鉀患者，我們要考慮到藥物的影響，多追問用藥史，才能更好的幫助患者恢復健康。
責任編輯：shamouer
來源：丁香園
參考文獻：
[1] Farese Jr R V, Biglieri E G, Shackleton C H L, et al. Licorice-induced hypermineralocorticoidism[J]. New England Journal of Medicine, 1991, 325(17): 1223-1227.
[2] 李艷嬌, 王東娜, 苗秋麗, 等. 復方甘草片致嚴重低鉀血癥 1 例 [J]. 中國藥物警戒, 2015, 12(1): 58-58.
[3] 張路, 吳慶軍, 茅江峰. 復方甘草片致低鉀血癥 [J]. 藥物不良反應雜志, 2013 (3): 174-175.
[4] SAITO T, TSUBOI Y, FUJISAWA G, et al. An autopsy case of licorice-induced hypokalemic rhabdomyolysis associated with acute renal failure: special reference to profound calcium deposition in skeletal and cardiac muscle[J]. The Japanese Journal of Nephrology, 1994, 36(11): 1308-1314.
[5] St?rmer F C, Reistad R, Alexander J. Glycyrrhizic acid in liquorice—evaluation of health hazard[J]. Food and Chemical Toxicology, 1993, 31(4): 303-312.
編輯： 黃建琴
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