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高脂血癥是由于脂類代謝異常，使血漿中脂質(zhì)水平超過正常范圍的病癥。本病為臨床常見病、多發(fā)病，又是引發(fā)心腦血管疾病的重要因素。隨著我國人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的變化，本病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。

　　病由虛郁痰濕瘀　責(zé)之脾腎肝

　　高脂血癥中醫(yī)將其歸屬于氣血津液病變范疇，與痰濁、瘀血病證相似。血脂由水谷精微所化，是血液的組成部分，正常情況下，含量保持在一定的范圍內(nèi)，可稱為“清脂”，有榮養(yǎng)機體作用；若血脂輸布失常，則瘀積變生為“濁脂”，成為致病因素。因此楊牧祥指出，高脂血癥病機雖復(fù)雜，但不外虛、郁、痰、濕、瘀五端。從臟腑而論，脾主運化和布精，脾的運化功能正常，不僅使水谷精微物質(zhì)之“清脂”化生有源，而且通過布精作用輸布周身，為機體提供營養(yǎng)，若脾氣虧虛或脾氣壅滯，“清脂”不得輸布而瘀滯，津液亦將代謝失常，則釀成痰瘀；腎主藏精，為元氣之所居，元氣通行三焦，主持人體津液的運行和氣化，一旦腎氣虧虛，則氣化受阻，水濕停聚，釀生痰濁；肝主疏泄，條暢氣機，一旦肝失疏泄，氣機不利，必將導(dǎo)致血行不暢，津液停聚，釀生痰瘀。

　　治以健脾活血  化痰降濁

　　該病以肝脾腎功能失調(diào)為病之本，痰瘀阻滯為病之標(biāo)，本虛標(biāo)實相互作用，日久脈絡(luò)受損，將成為引發(fā)心腦血管病的重要因素。因此對高脂血癥的主要治法是健脾益氣，活血化瘀，化痰降濁。楊牧祥自擬“脂調(diào)康方”，由橘絡(luò)6克，炙黃芪15克，炒白術(shù)15克，清半夏10克，澤瀉10克，丹參15克，姜黃10克，虎杖15克等藥組成。方選橘絡(luò)化痰通絡(luò)、行氣活血為主藥；半夏功擅燥濕消痰，澤瀉滲濕降濁，以乏生痰之源；丹參活血化瘀，姜黃活血行氣，虎杖活血散瘀兼能清熱利濕，三藥以助橘絡(luò)順氣活血之功效；炙黃芪、炒白術(shù)益氣健脾化濕，以助化痰降濁行氣祛瘀之力。諸藥相合，共奏化痰降濁、活血化瘀、健脾益氣之功效，標(biāo)本兼治，直切病機。

　　臨證應(yīng)用時，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，在本方基礎(chǔ)上隨證化裁：若腰膝酸軟，筋骨無力，肝腎虧虛的老年人或體弱者，酌加桑寄生30克，杜仲15克以補腎壯腰；若頭痛經(jīng)久不愈，痛如錐刺不移，入夜尤甚，血瘀腦絡(luò)者，酌加川芎15克，水蛭、全蝎各3克（研末裝膠囊沖服），用以加強祛瘀通絡(luò)之力；若脅肋脹痛，急躁易怒，肝郁氣滯者，酌加柴胡10克，郁金10克，香附10克，川楝子10克，以疏肝理氣；若頭暈且脹，面紅目赤，脅肋灼痛，肝郁化火者，酌加梔子10克，龍膽草10克，黃芩10克，以清肝瀉火；若眩暈耳鳴，頭目脹痛，頭重腳輕，肝陽偏亢者，酌加鉤藤15克（后下），刺蒺藜10克，生石決明15克（先煎），以平肝潛陽；若胸悶刺痛陣作，胸陽不宣，心脈瘀阻者，酌加瓜蔞15克，薤白10克，赤芍10克，川芎15克，以宣通心陽，活血通脈；若肢體麻木，痰瘀阻絡(luò)者，酌加膽南星10克，地龍10克，雞血藤30克，以化痰祛瘀，活血通絡(luò)；若大便干結(jié)難下，熱郁津虧者，酌加大黃10克（后下），生地黃15克，玄參15克，麥冬15克，以瀉熱增液通便；若月經(jīng)后期或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗夾塊者，酌加澤蘭10克，益母草15克，桃仁10克，紅花10克，以化瘀調(diào)經(jīng)。在臨床辨證中，楊牧祥注重從舌脈變化探知痰瘀之側(cè)重，如苔白厚膩，脈緩者，為痰濁偏盛；舌淡紅瘀暗或有瘀斑、瘀點，脈澀者，為瘀血偏重；舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈細(xì)澀者，則為氣虛血瘀痰阻之征，脈證合參，隨證加減，每獲良效。

　　病案舉隅

　　默某，男，45歲，已婚，石家莊市人，公務(wù)員，2003年9月5日初診。眩暈、頭重如蒙已兩年余，近日加劇，并經(jīng)常伴有胸悶腹脹，形體偏胖，便溏不爽，舌淡紅而暗，苔白膩，脈弦澀。體溫37℃，脈搏73次/min，呼吸18次/min，血壓130/80mmHｇ。血脂檢查：總膽固醇5.73mmol/L，甘油三酯2.79mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.87mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.77mmol/L。

　　西醫(yī)診斷：高脂血癥。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬脾失健運，痰瘀互結(jié)。治法：健脾化濕，祛痰降濁，活血化瘀。

　　方藥：自擬脂調(diào)康方加味。橘絡(luò)6克，炒白術(shù)10克，清半夏10克，澤瀉10克，丹參15克，姜黃10克，虎杖15克，陳皮10克，茯苓15克，天麻10克，共15劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后兩小時溫服。囑患者少食肥甘厚味及辛辣之物，忌酒或飲酒有度。

　　二診：2003年9月20日，眩暈已減，仍胸悶腹脹，便溏不爽，舌淡紅而暗，白膩苔漸退，脈弦略澀。上方減天麻，加瓜蔞15克，薤白10克，炒薏苡仁15克，炒扁豆10克，繼服20劑。

　　三診：2003年10月10日，眩暈頭痛，頭重如蒙，胸悶腹脹諸癥明顯減輕，舌淡紅稍暗，苔白略膩，脈弦。復(fù)查各項指標(biāo)：總膽固醇5.35mmol/L，甘油三酯1.87mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.72mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.26mmol/L。前方減瓜蔞、薤白，繼服20劑。

　　四診：2003年10月30日，眩暈頭痛，頭重如蒙，胸悶腹脹諸癥皆無，舌淡紅，苔薄白，脈略弦。復(fù)查各項指標(biāo)：總膽固醇4.96mmol/L，甘油三酯0.69mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.75mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.11mmol/L。

　　該患者經(jīng)治近兩月，諸癥悉平，近期隨訪未復(fù)發(fā)，達(dá)到臨床控制標(biāo)準(zhǔn)。

　　按   該患者由于痰濁蒙蔽清陽，故眩暈頭痛，頭重如蒙；痰濁中阻，濁陰不降，氣機不暢，則見胸悶；濕盛困脾，脾失健運，因而腹脹，便溏不爽；舌淡紅而暗，苔白膩，脈弦澀，為痰瘀互結(jié)，氣機不暢之征。該患以眩暈為主癥，證屬脾失健運，痰瘀互結(jié)。故以脂調(diào)康方，健脾化痰，活血通絡(luò)，減去黃芪，是防止補益太過，氣機壅滯之弊，加陳皮、茯苓，與清半夏配伍，內(nèi)蘊二陳湯，加強燥濕化痰的作用；再加天麻，可平肝潛陽，熄風(fēng)化痰，楊牧祥認(rèn)為，痰濕體質(zhì)的眩暈患者易發(fā)展成風(fēng)痰阻絡(luò)之證，遵照“未病先防，已病防變”之意，加天麻可熄風(fēng)化痰，防止肝風(fēng)夾痰，上蒙清竅，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高脂血癥易導(dǎo)致腦動脈硬化和腦血栓的觀點相一致；另外，天麻治療眩暈效果突出，在眩暈癥方藥中加用該藥，也是辨證和辨病相結(jié)合思想的體現(xiàn)。

　　二診頭暈已減，但胸悶、便溏如常，故以瓜蔞、薤白，理氣化痰，振奮胸陽；加炒薏苡仁、炒扁豆健脾祛濕。楊牧祥認(rèn)為，高脂血癥的治療，痰瘀是關(guān)鍵，因此抓住祛痰化瘀，標(biāo)本兼顧，方能取效。

活血化瘀藥在方劑中的常用氣味配伍規(guī)律

 活血化瘀中藥，味以辛苦為主，多入血分。辛能散、能行、能逐、能通、能補、能升；苦能瀉而入血分，臨床根據(jù)瘀血形成的病因、兼挾等不同而采用不同的氣味配伍，具體如下。

    1 辛苦伍以辛溫(芳香)

    1.1辛苦伍以味多芳香的理氣藥《醫(yī)宗金鑒》云：“血之凝結(jié)，先必由于氣聚?！睔鉃檠畮?，氣能行血運血，氣行則血行，氣滯則血滯；反之，瘀血的形成亦可導(dǎo)致氣機的阻滯，或使原有的氣滯加重，故常以兩者伍之以求萬全。如丹參飲中以味苦微寒的丹參伍以氣味辛溫的檀香，共奏溫中行氣活血；又如血府逐瘀湯中以性味辛苦為主的當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、牛膝等諸多活血化瘀藥，伍以辛苦行氣的枳殼、桔梗、柴胡以求載藥上行，寬胸行氣，使氣行則血行，共奏活血化瘀，行氣止痛之功。

    1.2辛苦伍以辛香走竄之通竅藥主要用于瘀血部位偏上，或瘀血停于四肢表淺部位，以及瘀腫疼痛之證，兩者相伍辛香走竄之品可引活血藥直達(dá)病所，且有助于增強活血化瘀藥的作用。如通竅活血湯中以川芎、赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀藥伍以通陽開竅的麝香、老蔥、生姜等辛香通竅之品，使藥物上行頭部，以求活血通竅之功。

    1.3辛苦伍以辛散溫通的溫經(jīng)散寒藥主要用于血瘀而偏寒者，亦可用于反佐，以防寒涼敗血，《靈樞·經(jīng)脈篇》：“寒邪客于經(jīng)脈之中，則血泣而不通?！蓖跚迦卧唬骸把芎畡t凝結(jié)成塊?！毖脽釀t行，得寒則凝，故常伍之以溫經(jīng)活血。如少腹逐瘀湯中以當(dāng)歸、川芎、赤芍、沒藥、蒲黃、五靈脂等活血化瘀藥，伍以辛溫散寒的肉桂、干姜、小茴香，共奏溫經(jīng)散寒、活血止痛之功；又如桃核承氣湯中，以性味苦辛為主的桃仁、大黃等活血化瘀藥，伍以性味辛溫的桂枝，既助桃仁活血行瘀，又防寒涼破泄致水寒冰凝之弊。

    2 辛苦伍以甘溫(甘平)

    2.1辛苦伍以甘溫(甘平)的補氣藥王清任云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無力，必停留而瘀?！睔饽苌⑿醒?、運血，氣旺則血旺，氣行則血行，此配伍主要適用于氣虛而致血瘀的各種病證，以求補氣活血，且有活血而不傷正之憂。如補陽還五湯中以當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍等活血化瘀藥，伍以甘溫的黃芪(倍于它藥五倍)，重用以大補脾胃之氣，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通，活血而不傷正。

    2.2辛苦伍以甘溫(甘平)的補血藥主要用于血瘀兼血虛或因虛致瘀者，兩者配伍使得瘀去新生。如生化湯中以川芎、桃仁、等活血化瘀藥，伍以辛甘溫的當(dāng)歸八錢，以補血活血，化瘀生新。

    3 辛苦伍以苦寒

    3.1辛苦伍以甘苦寒的清熱涼血藥主要適用于血瘀偏熱者。清任云：“血受熱則煎熬成塊。”如大黃牡丹湯中以大黃、桃仁伍以辛苦微寒的丹皮，涼血祛瘀，消腫療瘡；又如血府逐瘀湯中以當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、牛膝等活血化瘀藥，伍以苦甘寒的生地，而奏涼血清熱之功，又合當(dāng)歸以養(yǎng)陰潤燥，使得祛瘀而不傷正。

    3.2辛苦伍以咸苦寒的瀉下藥此種配伍主要適用于瘀熱互結(jié)于下焦之證，以攻下通腑，通瘀通經(jīng)。如大黃牡丹湯中以桃仁、丹皮等活血化瘀藥，伍以性味苦咸寒、性沉降的大黃、芒硝，同人血分以瀉血分瘀熱。

    4 辛苦伍以淡滲、消痰利水之品

    此種配伍主要用于水瘀互結(jié)之證。如蒲黃散中伍以甘淡滲利的滑石，以利濕化熱化瘀；又如桂枝茯苓丸中以桂枝、桃仁、丹皮等活血化瘀藥，伍以甘淡滲利的茯苓，共達(dá)消痰利水、健脾消瘕之效。

通經(jīng)絡(luò) 活血化瘀有良方

中藥治療血瘀證的藥物也比較多，配伍應(yīng)用也十分復(fù)雜，為提高臨床療效，試對血瘀證的用藥規(guī)律進(jìn)行簡單介紹。

　　瘀血既是病理產(chǎn)物，又是多種疾病的致病因素。因此，血瘀證是臨床常見證候，許多疾病病程中都可出現(xiàn)血瘀證。久病多瘀，慢性病中更多見血瘀證。血瘀證的臨床表現(xiàn)很多，其共有癥狀主要常見局部刺痛，固定不移，癥積包塊，瘀塊瘀斑，舌質(zhì)紫暗，以及各種檢查出現(xiàn)的血液流變學(xué)異常等。治療血瘀證的藥物也比較多，配伍應(yīng)用也十分復(fù)雜，為提高臨床療效，試對血瘀證的用藥規(guī)律進(jìn)行簡單介紹。
　　　　
　　一、根據(jù)藥理研究選用中藥
　　
　　從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化檢查來看，血瘀證多見于血液動力學(xué)改變或血液形態(tài)的異常。對此，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究選用中藥，結(jié)合上述辨證用藥，會收到更好的療效。
　　
　　益母草、丹參、川芎、郁金、赤芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸、延胡索、三棱、莪術(shù)、劉寄奴、水蛭可降全血度。
　　
　　乳香、沒藥、三棱、莪水、桃仁、山楂、郁金、劉寄奴可降血液粘滯性。
　　
　　川芎、紅花、五靈脂可降低血小板黏附性。
　　
　　當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、劉寄奴可降低血小板聚集性。
　　
　　二、活血化瘀藥的分類應(yīng)用
　　
　　治療血瘀證主要使用活血化瘀藥，根據(jù)活血化瘀藥的功效和性質(zhì)分類如下：
　　
　　一是活血止痛藥，如延胡索、乳香、沒藥、三七、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、郁金、姜黃、蘇木、懷牛膝、王不留行。用于瘀血疼痛，藥理研究證明這些藥有鎮(zhèn)靜止痛作用。
　　
　　二是活血消腫療傷藥，如三七、姜黃、丹參、桃仁、紅花、骨碎補、血竭、兒茶、劉寄奴、自然銅、乳香、沒藥、蘇木、穿山甲。用于外傷或出血等所致的血瘀腫脹。
　　
　　三是破血消癥藥，如水蛭、蟅蟲、虻蟲、穿山甲、三棱、莪術(shù)、大黃、劉寄奴。此類藥活血力最強，用于瘀血日久之癥積包塊。
　　
　　四是活血調(diào)經(jīng)藥，如益母草、桃仁、紅花、澤蘭、當(dāng)歸、王不留行、五靈脂、凌霄花、月季花、丹參、牛膝、穿山甲。此類藥有通經(jīng)之功，用于婦女月經(jīng)色黑，伴有血塊，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉或痛經(jīng)。
　　
　　五是活血通痹藥，如雞血藤、川芎、牛膝、乳香、虎杖、丹參、天仙藤，穿山甲。用于血瘀經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)腫脹變形疼痛的痹證，如各種關(guān)節(jié)炎等癥狀。