“醫(yī)生，呋塞米這個(gè)藥需要長期服用嗎？”

“醫(yī)生，都是利尿劑，為什么要將呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)用?。俊?/span>

60多歲的孫阿姨長期患有高血壓病，雖然一直在規(guī)律服用降壓藥，但是血壓控制的一直不太好，時(shí)高時(shí)低，但是她也沒有在乎。最近幾個(gè)月，孫阿姨老是感覺自己容易胸悶，特別是一活動(dòng)后就比較明顯，剛開始她臨時(shí)吃點(diǎn)速效救心丸就可以好轉(zhuǎn)，但是后來也不管用了，而且胸悶程度越來越重，并且合并有明顯的雙下肢水腫，孫阿姨害怕了，于是連忙來到醫(yī)院檢查。

醫(yī)生聽罷孫阿姨的描述后立刻為其做了相關(guān)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孫阿姨現(xiàn)在的降壓方案不行，血壓一直沒有控制好，而且心臟彩超結(jié)果發(fā)現(xiàn)她的心臟射血分?jǐn)?shù)不到40%，這就是導(dǎo)致她一活動(dòng)就胸悶、喘氣的根本原因，根據(jù)孫阿姨現(xiàn)在的情況醫(yī)生在調(diào)整了降壓方案，在原有基礎(chǔ)上加上了呋塞米和螺內(nèi)酯兩種利尿劑，囑咐她規(guī)律服用，定時(shí)復(fù)查。

孫阿姨回家服用一段時(shí)間后胸悶喘息的癥狀減輕了很多，血壓水平也恢復(fù)正常了。有一天孫阿姨發(fā)現(xiàn)呋塞米和螺內(nèi)酯都是利尿劑，作用也差不多，她本來害怕吃的藥太多影響肝腎功能，于是自己把螺內(nèi)酯停了，單獨(dú)服用呋塞米，結(jié)果1周后孫阿姨就又開始頻繁的心慌，并且出現(xiàn)四肢乏力的表現(xiàn)，于是又趕緊來到醫(yī)院。

醫(yī)生聽罷后立刻進(jìn)行了相關(guān)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其血鉀只有3.2mmol/L，而孫阿姨的表現(xiàn)也符合低鉀血癥表現(xiàn)，在得知其擅自停用螺內(nèi)酯后，囑咐其立刻恢復(fù)，并且給予了補(bǔ)鉀治療，孫阿姨詢問醫(yī)生為什么要吃兩種利尿劑？只吃一種不行嗎？醫(yī)生解釋道呋塞米與螺內(nèi)酯的作用機(jī)制不同，雖然螺內(nèi)酯利尿效果不如呋塞米，但是其可以有效減少呋塞米對鉀離子的過度排泄，減少其副作用，而且可以相互增強(qiáng)治療效果。醫(yī)生囑咐其不要再自行停藥，并且每1-3個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，孫阿姨答應(yīng)了。

一、呋塞米的藥理學(xué)機(jī)制和作用特點(diǎn)

呋塞米是臨床常用的強(qiáng)效利尿劑之一，其對于水液、鈉、鉀、氯等多種物質(zhì)都有著極強(qiáng)的促排泄作用，而且起效快，因此常作為臨床治療多種急慢性水腫性疾病，如急慢性心衰、腎功能不全、急性腦水腫等，同時(shí)也是臨床常用于治療原發(fā)性高血壓的藥物之一，具有明顯的降壓效果，但是由于其副作用較多，通常并不作為首選藥物。

呋塞米的藥理學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜，其具體的作用機(jī)制有以下幾個(gè)：

1、促進(jìn)對水和電解質(zhì)排泄

正常情況下人體內(nèi)的水和電解質(zhì)會在腎小管內(nèi)被大量重吸收，以維持人體內(nèi)的水和電解質(zhì)平衡，而呋塞米最明顯的作用就是促進(jìn)腎臟對于水、鈉、氯、鉀等物質(zhì)的排泄。藥理學(xué)研究表明呋塞米可以通過抑制腎小管髓袢厚壁段對水分和電解質(zhì)的主動(dòng)重吸收，從而讓管腔液中的電解質(zhì)濃度升高，而髓質(zhì)間液中的電解質(zhì)濃度降低，利用兩者之間的滲透壓梯度差來促進(jìn)腎臟對于水的排泄作用，以達(dá)到利尿的效果。

其次，呋塞米的利尿效果存在明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系，劑量越大理論效果越明顯，因此臨床上也經(jīng)常被大劑量的用于治療急性水腫性疾病，如腦水腫、脊髓水腫等，這可以有減輕重要臟器的損傷，改善患者預(yù)后。

2、擴(kuò)張血管

藥理學(xué)研究表明呋塞米具有明顯的擴(kuò)張血管的作用，其具體機(jī)制在于可以增多血液中前列腺素的含量，從而有效改善血管痙攣狀態(tài)，降低血管阻力，促進(jìn)血液流動(dòng)，這也是其可以有效治療急性腎功能衰竭的重要基礎(chǔ)。

3、降低心臟負(fù)荷

呋塞米可以有效擴(kuò)張周身小靜脈，從而減少回心血量，減輕心臟的后負(fù)荷，減輕心臟耗氧，這也是其可以有效防治心功能衰竭的基礎(chǔ)；其次，呋塞米能擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管的通透性，從而可以有效預(yù)防因?yàn)樾乃ザ鴮?dǎo)致的肺部水腫。

藥代動(dòng)力學(xué)研究表明呋塞米的起效非常迅速，約30分鐘即可起效，1-2小時(shí)達(dá)到最大藥效；其次，呋塞米的持續(xù)時(shí)間只有12-18小時(shí)，因此臨床上往往需要每日服用1-2次；最后，呋塞米經(jīng)過肝臟代謝后大部分經(jīng)近曲小管隨尿排出。反復(fù)給藥不易蓄積，因此不容易導(dǎo)致藥物累積的副作用。

二、呋塞米臨床常用于治療這幾種疾病

呋塞米的臨床應(yīng)用非常廣泛，其具有非常強(qiáng)大的利尿作用，可以快速緩解水腫性疾病，因此被廣泛應(yīng)用治療心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等，但是由于其副作用較多，并且不同疾病所需要的劑量和療程不同，因此建議大家在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，臨床上呋塞米常被用于治療這幾種疾病。

1、充血性心力衰竭

無論是急性充血性心力衰竭，或者慢性充血性心力衰竭，呋塞米都是治療的一線藥物。臨床研究表明呋塞米可以有效促進(jìn)水液排泄，擴(kuò)張周身血管，從而有效減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心肌耗氧，從而糾正和改善心臟的泵血功能，并且可以有效減少心肌損傷，保留心臟功能，但在治療急性心衰時(shí)往往是使用呋塞米針劑以加快起效速度，而在治療慢性心衰時(shí)往往使用的是口服劑，以減少副作用。

2、腎功能衰竭

呋塞米是治療多種原因?qū)е碌募毙?、慢性腎功能衰竭的常用藥，特別是當(dāng)其他利尿劑效果不佳時(shí)，由于呋塞米強(qiáng)力的利尿效果，其可以有效改善腎臟的排泄功能。臨床研究表明呋塞米可以有效改善腎臟功能，促進(jìn)尿液排出，同時(shí)可以通過改善腎臟血管供血的方法來保護(hù)腎臟結(jié)構(gòu)，從而盡量保存腎臟的正常作用。

3、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫

急性腦水腫、急性腦出血、急性脊髓水腫等都是臨床常見的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫性疾病，針對這些疾病必須在第一時(shí)間減輕水腫對于中樞神經(jīng)組織的損傷和壓迫，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，而呋塞米就是臨床最常用的藥物之一，臨床研究表明其可以快速減輕大腦、脊髓等重要組織的水腫狀態(tài)，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，為進(jìn)一步的治療打下基礎(chǔ)，有效改善疾病預(yù)后。

4、原發(fā)性高血壓

呋塞米是治療原發(fā)性高血壓的常用藥之一，但是由于其副作用多，降壓效果過強(qiáng)，因此不作為首選藥物，但是如果高血壓患者合并有腎功能不全、難治性高血壓或者心衰時(shí)，呋塞米就非常適合使用；其次，如果患者原本就在服用利尿劑但效果不佳時(shí)，呋塞米可以作為最終的治療方案，其強(qiáng)效的降壓效果可以完全代替氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等利尿劑。

三、為什么臨床常將呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)用？

呋塞米和螺內(nèi)酯都屬于利尿劑，但是臨床上在治療慢性心衰、高血壓等疾病時(shí)，常看到將這兩者聯(lián)用的方案，這是為什么呢？難道不害怕水分和電解質(zhì)過度丟失嗎？其實(shí)這要從2種藥物的作用機(jī)制說起。

首先，大家要明白減輕水腫是主要通過排出水分和鈉離子來實(shí)現(xiàn)的，而排出其他電解質(zhì)對于水腫治療并不明顯。

呋塞米主要作用于腎小管的髓袢節(jié)段，這是水和電解質(zhì)重吸收的主要場所，因此呋塞米的利尿效果非常強(qiáng)大，但是相應(yīng)的其也會導(dǎo)致大量的水液和電解質(zhì)的丟失，繼而引發(fā)低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等多種水液電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)休克和死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

螺內(nèi)酯主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，這些部分并不是尿液重吸收的主要部位，因此其利尿效果有限，但是其有一個(gè)非常重要的作用就是可以可以保留原尿中的鉀離子，減少其通過尿液排出，從而達(dá)到保鉀的目的。

因此將兩種藥物聯(lián)用可以有效減少呋塞米對于鉀離子的排泄，防止出現(xiàn)低鉀血癥，減少呋塞米的副作用。

其次，兩種藥物的起效時(shí)間和維持時(shí)間不同，相互結(jié)合反而可以減少彼此用量，糾正不足。

呋塞米起效快，但是由于代謝時(shí)間在8小時(shí)作用，而且可以完全排出體外，因此其藥效往往無法維持全天，往往需要服用3次才能達(dá)到持續(xù)的利尿效果，但是過度利尿又會增加發(fā)生不良反應(yīng)的幾率。

螺內(nèi)酯是一種緩慢起效的利尿劑，其起效慢，口服1天左右才能起效，但是其藥物代謝緩慢，利尿效果可以維持36-48小時(shí)，因此不被用于治療急性水腫性疾病，但是可以治療高血壓、慢性心衰、慢性腎功能衰竭等慢性疾病。

因此將兩種藥物聯(lián)合使用，不僅可以減少呋塞米的服用次數(shù)，而且可以將兩者不同的利尿特點(diǎn)相互結(jié)合，達(dá)到增強(qiáng)藥效，但不增加服藥劑量的目的。

四、科學(xué)服用呋塞米應(yīng)注意這4點(diǎn)

1、注意藥物的劑量和服用方法

呋塞米的使用應(yīng)該非常注意個(gè)體化，因?yàn)槠渌幮S著用量增加而增加，所以一定要根據(jù)患者的治療效果和病情需要來動(dòng)態(tài)的、實(shí)時(shí)的調(diào)整用藥方案；其次，在治療慢性疾病時(shí)，如高血壓、慢性心衰等，應(yīng)該盡量避免增加藥物用量，維持最小有效治療劑量，從而避免不良反應(yīng)。

治療水腫性疾病時(shí)，呋塞米的起始劑量為口服20-40mg，每日1次，觀察效果，如果不滿意則可以后追加20-40mg，次數(shù)調(diào)整至每日2-3次，每日服用呋塞米的最大劑量為600mg，不宜超過這個(gè)劑量，并且等水腫好轉(zhuǎn)后可以逐漸減少服藥劑量，直至完全停藥。

治療慢性心衰、高血壓時(shí)，常規(guī)服用方法為每次20-40mg，每日服用1-2次服用，并根據(jù)血壓情況酌情調(diào)整劑量。

2、注意藥物的不良反應(yīng)

呋塞米的藥效很強(qiáng)，但是其副作用也較多，其中最常見的就是水液和電解質(zhì)紊亂，特別是是大劑量或長期應(yīng)用時(shí)好發(fā)，臨床可以誘發(fā)低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等多種疾病，臨床可表現(xiàn)為口渴、乏力、肌肉疼痛、心律失常等；其次，呋塞米還會導(dǎo)致血液中的H離子排泄減少，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸排泄減少，誘發(fā)高尿酸血癥、痛風(fēng)等疾病；第三，呋塞米有明顯的耳毒性，長期服用會導(dǎo)致耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾等多種臨床表現(xiàn)；最后，極少數(shù)患者對于呋塞米過敏，導(dǎo)致出現(xiàn)皮疹、過敏性水腫、瘙癢等表現(xiàn)。

3、注意特殊人群用藥

孕婦和哺乳期女性慎用；兒童慎用，兒童對于呋塞米代謝速度較慢，應(yīng)該注意藥物劑量，防止藥效太過；無尿或嚴(yán)重腎功能損害者慎用；高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史者慎用；室性心律失常者慎用；肝功能嚴(yán)重異?；颊呱饔?/span>；老年人服用時(shí)應(yīng)該注意監(jiān)測血壓、電解質(zhì)等，防止低血壓和水液電解質(zhì)紊亂。

4、避免與這些藥物聯(lián)用

鹽皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及雌激素：這些激素會明顯降低呋塞米的利尿效果；

非甾體類消炎：非甾體類消炎會降低呋塞米的利尿效果，同時(shí)還會降低其擴(kuò)張血管的作用；

促尿酸排泄藥：呋塞米會降低促尿酸排泄藥的治療效果，因此聯(lián)用時(shí)需要調(diào)整藥物劑量；

兩性霉素、頭孢霉素、氨基糖苷類等抗生素：這些藥物與呋塞米聯(lián)合使用會進(jìn)一步增加誘發(fā)耳毒性和腎毒性的幾率，導(dǎo)致耳聾、耳鳴等不良后果。

五、總結(jié)

呋塞米作為臨床治療水腫性疾病、高血壓、慢性心衰的常用藥，其具有快速、強(qiáng)效的利尿效果，但是其副作用也較多，因此臨床上常將呋塞米與螺內(nèi)酯聯(lián)用來減少呋塞米的副作用，但是由于其藥效與劑量直接相關(guān)，因此一定要注意個(gè)體化的用藥方案，并且根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，注意不良反應(yīng)，建議大家在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用，不要擅自停藥或者更換服用方案