靳勇主任
繼續(xù)為大家解讀肺結節(jié)消融
患者
醫(yī)生
肺結節(jié)消融解讀繼續(xù)
患者
病灶挨著血管的部分，由于血流沖刷，可能會把消融的熱量帶走，導致溫度達不到殺滅腫瘤的數(shù)值，血管越細，這種情況發(fā)生的幾率越低。這種情況有辦法解決嗎？
您提到的現(xiàn)象在醫(yī)學上有個專有名詞叫做“heat sink effect”（熱沉降效應），這種情況只有緊鄰病灶周圍的血管直徑大于3mm，且進行射頻消融治療時才有可能出現(xiàn)，是因為射頻消融的能量有限，有時釋放的熱量不足以抵抗血流造成的周圍冷卻。目前我們對肺結節(jié)的消融一般采用微波消融，因為微波消融的速度快、能量高，幾乎不存在熱沉降效應。
醫(yī)生
患者
貼胸膜的磨玻璃在消融時為避免燙傷胸膜，醫(yī)生在操作時可能會相對保守，這樣會不會導致癌細胞殘留，而殘留的癌細胞侵犯胸膜?
1.我及所有的消融專家都不認為靠近胸膜的病灶需要非常保守的對待；2.對于正常胸膜的損傷就像對皮膚的燙傷一樣并不是不可逆的；3.必要時還可以有人工氣胸、人工胸水等多種胸膜保護手段。
醫(yī)生
患者
消融毫米級別的結節(jié)，是否能取到病理？
對于毫米級別的結節(jié)，的確獲得滿意病理結果是非常困難的，但是對于一個毫米級的結節(jié)，即使是惡性的，也無需后續(xù)的放化療及靶向治療；是否獲得病理診斷對后續(xù)的治療和預后沒有影響，可能僅僅是對商業(yè)保險的賠付有影響。目前我們可以對1cm左右結節(jié)在消融的同時獲取病理。
醫(yī)生
患者
術后需要鎮(zhèn)痛嘛？多久可以恢復工作？
消融患者只需要術中鎮(zhèn)痛，術后幾乎無需鎮(zhèn)痛，絕大多數(shù)患者術后沒有疼痛。術后主要觀察是否會存在氣胸、出血等并發(fā)癥，如果沒有異常，術后1-2天出院。出院就可以恢復工作，但要注意最好避免劇烈運動2周。
醫(yī)生
患者
術后是否需要長期隨訪，一般隨訪多久？
我們建議術后3，6，12月進行CT隨訪復查，之后每年做一次檢查。對于肺結節(jié)患者無論是否做了消融都需要長期的隨訪觀察，目前對于大多數(shù)40歲以上的成人體檢也建議加入胸部低劑量CT平掃的內容。為了您的健康著想，胸部CT檢查最好持續(xù)終生。
醫(yī)生
患者
消融的時候，進針位置一般在哪里？是根據結節(jié)位置而定？
我們在CT引導下通過皮膚進針，會根據結節(jié)的位置和周圍情況選擇合適的體位和進針路徑。進針路徑的選擇要兼顧安全性和有效性，即以安全徹底治療為目的進行消融治療。
醫(yī)生
患者
消融過的部位萬一有復發(fā)，還能做重離子等放療嗎？
理論上消融后復發(fā)是還可以做局部放療或者再次消融治療的，但遺憾的是，我沒有找到類似的消融術后復發(fā)進行局部放射治療（重離子治療也是局部放射治療的一種）的文獻。但有SBRT復發(fā)后進行局部消融挽救治療的文獻，效果也是非常好的。
醫(yī)生
患者
消融是不是越小越容易徹底，除了和尺寸有關，和結節(jié)密度有關系嗎？
肺結節(jié)射頻消融的效果和結節(jié)的大小、周圍血管情況關系較密切。使用微波消融，受周圍血管血流冷卻的影響明顯降低，僅與結節(jié)大小相關。消融效果與結節(jié)的密度關系不大。
醫(yī)生
患者
肺部小結節(jié)患者真的沒有感覺嗎？很多小結節(jié)患者反映偶有胸悶氣短，肩胛骨和腰偶有酸疼情況呢？
單發(fā)的小結節(jié)對肺組織的呼吸影響非常少，不會存在您能感覺到的影響，這就是需要體檢來發(fā)現(xiàn)早期的肺癌結節(jié)而不是等出現(xiàn)癥狀再檢查發(fā)現(xiàn)的道理。但如果小結節(jié)數(shù)量非常多，占據肺泡或者肺間質，可能會對呼吸功能產生影響。各種不適可能是因為疲勞或者年齡大機體功能下降引起，但需要到醫(yī)院尋求專業(yè)檢查除外其他器質性問題。
醫(yī)生
患者
每個醫(yī)院消融的儀器是否一樣？
這個問題就像問每個人穿的衣服是不是相同一樣，回答是否定的。對于這個問題我還想多說兩句，我猜想您問題的目的想了解是不是儀器一樣了在每個醫(yī)院做的消融效果就一樣了。實際上，醫(yī)學是目前自動化程度最低的行業(yè)之一，所有的硬件并不是醫(yī)療中最關鍵的因素，就像每個醫(yī)院的手術刀都是幾乎類似的，但能做的手術差異巨大，其中醫(yī)生或者說人的因素是最主要的。梅貽琦先生說過“大學者，非大樓也，乃大師也”，同樣，“醫(yī)院者，非醫(yī)器也，乃醫(yī)護也”。
醫(yī)生
患者
消融除了現(xiàn)在的病理獲取不理想，還有哪些不足，部分醫(yī)生認為有潛在風險，你認為有哪些風險？
消融手術過程中還是存在一定的風險的，如氣胸、出血等，雖然創(chuàng)傷和風險要遠低于傳統(tǒng)或者腔鏡手術，但絕對不是沒有風險。另外，對于較大的病灶，可能會存在消融不完全的可能。
醫(yī)生
患者
從增生到原位再到微浸潤，過程緩慢，是不是越到后面生長速度相對會加快，惡性程度也相應提高？
腫瘤的生長是一個倍增的過程，一般認為從第一個細胞惡變開始計算，經過 30 多次倍增，瘤體才能達到直徑為 lcm 的球體，這需時 7 ～ 8 年之久，但后期發(fā)展速度會明顯加快，有可能半年，甚至三、二個月就能從1CM長到10CM，但惡性程度是否會隨著腫瘤細胞數(shù)目的增多明顯加大還沒有定論。
醫(yī)生
患者
肺消融治療適宜不能微創(chuàng)手術的病人嗎？
是的，但肺消融依然有適應癥和禁忌癥，并不是每一個患者都適合做局部消融治療，或者說能夠從局部消融治療獲益。以下是我參與制定的肺腫瘤消融中國專家共識中的相關內容。
醫(yī)生
肺消融的適應癥和禁忌癥
完全性消融
適應癥
完全性消融是指通過熱消融治療，使肺部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治愈效果并且能長期無瘤生存。
原發(fā)性周圍型肺癌
①I期周圍型早期非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)(腫瘤最大 徑≤3 cm，無淋巴結轉移及遠處轉移)，合并心肺功能差或高齡( ≥75歲)不能耐受手術切除；②I期周圍型早期非小細胞肺癌拒絕行手術切除；③其它局部治療復發(fā)后的單發(fā)病灶（如適型放療后）；④原發(fā)性肺癌術后或放療后肺內孤轉移；⑤單肺（各種原因導致一側肺缺如）【66-70】；⑥ 多原發(fā)肺癌在一側肺兩葉或三葉（NCCN v.3. 2017），且腫瘤數(shù)量≤3個，腫瘤最大徑≤3 cm，且無其他部位的轉移病灶。
肺部轉移瘤
某些生物學特征顯示預后較好的肺內轉移瘤（如肉瘤、腎癌、結直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝細胞癌）。如果原發(fā)病能夠得到有效治療，可進行肺轉移瘤的消融治療。單側肺病灶數(shù)目≤ 3個（雙側肺≤ 5個），多發(fā)轉移瘤最大腫瘤的最大直徑≤ 3cm，單側單發(fā)轉移瘤的最大直徑≤ 5cm，且無其他部位的轉移。對于雙側肺腫瘤，不建議雙側同時進行消融治療。
姑息性消融
適應癥
姑息性消融的目的是指通過熱消融，最大限度地誘導腫瘤凝固性壞死，達到減輕腫瘤負荷、緩解癥狀和改善患者生活質量的目的。其適應證可以較完全性消融適當放寬。
原發(fā)性肺癌
①腫瘤最大徑>3cm，進行多點或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法；②原發(fā)性肺癌術后肺內孤立性復發(fā)；③周圍型NSCLC放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進展或者復發(fā)；④周圍型小細胞肺癌經過放化療以后腫瘤進展或者復發(fā)；⑤合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定術后；⑥腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，可達到止痛效果。
肺部轉移瘤
數(shù)量和大小超過治愈性消融標準者。
肺消融禁忌證
絕對禁忌證：
有嚴重出血傾向、血小板<50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者(凝血酶原時間>18s，凝血酶原活動度<40%)?？鼓委熀?或抗血小板藥物在消融前停用未超過5d-7d。
相對禁忌證：
1.有廣泛肺外轉移者，預期生存<3個月。
2.肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者，嚴重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴重紊亂，無法在短期內糾正或改善者，嚴重全身感染、高熱（>38.5℃）者。
3.嚴重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化。
4.消融病灶同側惡性胸腔積液沒有很好控制者。
5.美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Collaborative Oncology Group, ECOG)體力狀態(tài)評分>3分(表1)
6.心臟起搏器植入、金屬物植入者不建議使用RFA消融，但可以使用MWA。
表1:ECOG評分標準
級別 | 體力狀態(tài) |
0級 | 活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異 |
1級 | 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。 |
2級 | 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。 |
3級 | 生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅 |
4級 | 臥床不起，生活不能自理。 |
5級 | 死亡 |
肺消融的預后答疑
患者
部分病友對消融之所以下不了決心，歸根結底最擔心的還是徹底性問題，想進一步再問一下，消融如果不幸遺留了癌細胞，復發(fā)的話會比之前的結節(jié)更嚴重嘛？或者是不是可以這樣理解，磨結節(jié)消融掉了一部分，即便不夠徹底，是不是消融也比沒消融要好些？因為大部分已經不好的細胞已經死亡了。
我非常理解您的擔心，消融畢竟是一個新的治療手段，相比幾千年歷史的傳統(tǒng)醫(yī)學還不能很快被大家理解和接受。但從客觀上講，我目前看到的對比研究數(shù)據，都沒有顯示消融后的生存期短于手術，消融的不足之一的確是對大的病灶很難做到一次性徹底治愈，但消融的優(yōu)勢在于由于創(chuàng)傷非常小，可重復性非常高，在隨訪過程中如果有病灶的增大或者復發(fā)征象，是可以立即再次消融的。至于殘存或者復發(fā)的腫瘤細胞是否比之前的惡性程度更高，沒有這方面的研究數(shù)據，但至少消融不會刺激腫瘤細胞的生長或者惡變。另外，消融手段畢竟是一種根治性的醫(yī)療手段，肯定比不做治療的觀察臨床獲益很多。
醫(yī)生
總結一下對您問題的回答：1.消融對于早期病灶治療很徹底；2.消融的可重復性高，即使復發(fā)可以再次治療；3.消融不會造成細胞惡變；4.消融治療的獲益遠大于坐視不管。
患者
肺結節(jié)消融后，原來的磨玻璃結節(jié)會在CT上成纖維化影或者其他良性的影像，那這樣的話，如果原地再復發(fā)的磨玻璃結節(jié)，是不是不容易看出來?怎么判斷原地又復發(fā)了磨玻璃結節(jié)?
原地有一塊石頭還有一灘水，還是很容易識別出來哪里是石頭，哪里是水的，這同樣適用于肺部的影像，因為纖維化和磨玻璃影的密度在CT上有很大的差異。另外，長期規(guī)律的隨訪對比觀察，也可以發(fā)現(xiàn)一些異常改變的出現(xiàn)和轉歸。
醫(yī)生
患者
肺結節(jié)消融后，怎么判斷消融是否徹底呢?如果在幾個月后CT檢查發(fā)現(xiàn)同一個地方還是有磨玻璃密度影，是再做第二次消融還是采取手術切除呢?那如果再手術切除，會不會比第一次就用手術方法的傷口更大，創(chuàng)傷更大呢？
是否徹底消融需要一個3-12月的較長階段的隨訪觀察，即使消融術后再復發(fā)，同樣可以再次消融，因為消融相比于外科手術和SBRT的一個最大優(yōu)勢就是可重復性強。極少數(shù)消融復發(fā)后的患者選擇了手術治療，消融并不會對手術治療的方案選擇產生影響。當然，我建議大家在消融前先去咨詢外科醫(yī)生，明確不接受手術治療再來接受消融治療。
醫(yī)生
患者
聽說enb?消融又精準，并發(fā)癥又少，請問靳醫(yī)生作為資深人員能不能給我們介紹下這項技術與傳統(tǒng)消融的區(qū)別，最主要是療效上的區(qū)別？
您提到的Enb+消融是利用電磁導航支氣管鏡（ENB）或放射探頭支氣管內超聲檢查（放射狀EBUS）等新工具，結合腫瘤消融術（RFA）這使支氣管內鏡醫(yī)師希望有新的內鏡治療方法。這方法如果能解決一系列的物理和技術問題，將有可能在未來幾十年內挑戰(zhàn)現(xiàn)有的治療手段。但目前僅僅是理論上的前景，臨床實踐病例非常少，國際上沒有超過10例的成組病例報道。
醫(yī)生
這個治療是通過支氣管鏡達到肺周圍的病灶，本身在操作上就有一定的難度，而且現(xiàn)在沒有非常適合的配合電磁導航內鏡的消融工具，目前看到的報道，消融范圍僅有12??10mm，對于絕大多數(shù)的病灶來說都是不夠的。這不可避免地會帶來高復發(fā)率。對于這項技術，我保持謹慎樂觀的關注。
患者
如果隨訪過程中磨玻璃對比前二次CT均無明顯變化，那么對多發(fā)中8mm左右的或者疑似微浸潤的該積極干預，還是仍然選擇耐心隨訪？
2017版肺結節(jié)治療指南提示，對于6-8mm多發(fā)磨玻璃結節(jié)，復查CT后根據其中惡性程度最高的結節(jié)制定治療方案，如果疑似微浸潤，我建議積極干預。
醫(yī)生
患者
最近幾次聽醫(yī)生提起疤痕癌，就是消融過的肺部會產生疤痕，有醫(yī)生認為有疤痕癌變的風險，我想了解下肺部的組織是比較特別嗎？理論上這種癌變和刨腹產都其他手術引起的疤痕，癌變概率一樣嘛？還是肺比較特別，疤痕癌變可能比較高？
首先“刨腹產”這個詞有點可怕，會讓大家有極度不適的聯(lián)想，規(guī)范的詞應該是“剖腹產”。開個玩笑，下面回答您的問題。瘢痕癌在醫(yī)學上并不是常見的，根據我的知識體系，良性的瘢痕癌變的幾率是非常低的，肺部的瘢痕癌絕大多數(shù)來自于慢性遷延不愈的肺結核患者，是由于非常嚴重的肺結核的反復感染，造成局部的細胞長期經歷感染和修復的過程，會出現(xiàn)極少部分的基因突變最后產生惡變。在惡性腫瘤的發(fā)生學上，幾乎所有的腫瘤都來自于快速增殖或者代謝的細胞，這些細胞在不斷的更新過程中可能會累積多個基因位點突變，最后致癌。也就是說穩(wěn)定的細胞（包括穩(wěn)定的瘢痕）是不會致癌的。完全消融的部位，腫瘤細胞完全壞死，將失去再次增殖和致癌的能力。
醫(yī)生
這個問題涉及比較專業(yè)的癌癥發(fā)生理論，不知道我解釋的是否能令您滿意。如果還不是很清楚，我建議閱讀李治中博士的科普書《癌癥.新知：科學終結恐慌》。
患者
美國、日本等醫(yī)療比較先進的國家的消融情況嗎如何？我們了解到國外好像更推崇SBRT，消融做的比較少是嗎？
目前的研究文獻的確是SBRT的更多，主要是局部消融是這些年才發(fā)展起來的新技術，還沒有被廣泛接受用于臨床，所以臨床相關的數(shù)據比較少。但從我看到的數(shù)據，局部消融與SBRT相比對患者的長期生存沒有差異，甚至和外科切除相比也沒有差異。
醫(yī)生
肺結節(jié)消融解讀到此結束
靳勇主任
國務院政府特殊津貼專家、蘇州大學附屬第二醫(yī)院介入科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、博士生導師、中國抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會全國委員、中國抗癌協(xié)會肺癌微創(chuàng)綜合治療委員會常委、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會消融專業(yè)委員會全國委員、科技部創(chuàng)新產業(yè)聯(lián)盟肺癌消融委員會副主任委員、江蘇省抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會常委、江蘇省婦幼學會婦產介入委員會副主任委員、江蘇省介入醫(yī)學會委員兼婦幼介入學組副組長、蘇州市介入醫(yī)學會副主任委員。曾榮獲蘇州大學優(yōu)秀共產黨員、蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產黨員及青年文明標兵、蘇州市醫(yī)德醫(yī)風標兵、蘇大附二院“十佳”醫(yī)生等稱號。
專業(yè)特長
1.肝硬化消化道大出血、頑固性腹水、門靜脈血栓的介入治療
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良惡性實體腫瘤的介入微創(chuàng)治療
3.食道、胃腸道、呼吸道狹窄及膽道梗阻的介入微創(chuàng)支架治療
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微創(chuàng)治療
5.子宮腺肌癥及子宮肌瘤的介入治療
6.痔瘡的介入微創(chuàng)治療
門診時間：周二上午 周四上午
讀書、健康、微創(chuàng)介入治療
聯(lián)系客服
