惡性胸水，腹水發(fā)生原理及癥狀表現(xiàn)
人體的胸腔、腹腔、心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔。正常人在生理狀態(tài)下，這些腔隙內(nèi)部都存有少量液體。當(dāng)肺臟做呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸道做消化蠕動(dòng)的時(shí)候，這些液體能在肺臟，胃腸道和它們的側(cè)壁漿膜之間起到減輕摩擦的作用，有助于體內(nèi)臟器的運(yùn)動(dòng)。這些液體就像汽車發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)的潤(rùn)滑油一樣是不可缺少的。正常時(shí)，在這些腔隙內(nèi)一般采集不到液體；但在病理狀態(tài)下，漿膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收平衡受到破壞，生成了過多的液體積存于這些腔隙，即出現(xiàn)胸水或腹水。嚴(yán)重大量的積液會(huì)壓迫體內(nèi)臟器，引起人體呼吸困難、心臟壓迫感、腹脹等許多不適癥狀。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤介入科宋偉祥
惡性胸水在晚期肺癌中常見，發(fā)生率高達(dá)60％，常呈進(jìn)行性增多。發(fā)病原因主要是胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)侵犯和阻塞毛細(xì)血管和淋巴管所致，故胸水中含有大量蛋白質(zhì)和血液有形成分，血性胸水約占75％。惡性胸水的患者多喜患側(cè)側(cè)臥位，嚴(yán)重者多取半臥位，不能平臥，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，如動(dòng)則氣促，張口呼吸，面唇紫紺等。
惡性腹水則以婦科腫瘤，消化道腫瘤和肝癌多見，同樣以血性腹水為主。惡性腫瘤所致腹水，腹脹是最早最基本的癥狀。多有腹部隱痛，并呈漸進(jìn)性加重；常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)等表現(xiàn)?；颊吒共颗蚵?，腹壁繃緊高亮，可呈鼓狀或蛙腹?fàn)罡淖儭Ｊ终朴|摸腹部?？赡苡|及包塊，邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑及有壓痛等特征。
惡性胸水，腹水的一般處理原則
患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有胸水或腹水時(shí)，首先會(huì)安排B超檢查。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；B超還可以指導(dǎo)胸腔或腹腔定位穿刺。隨后，大多需要抽取一部分胸水或腹水。一是在大量液體出現(xiàn)的情況下，通過抽去部分胸水或腹水來減輕壓迫癥狀；二是要對(duì)這些胸水或腹水的性質(zhì)進(jìn)行化驗(yàn)分析。通過對(duì)胸水或腹水進(jìn)行物理、化學(xué)特性，微生物學(xué)、免疫學(xué)以及細(xì)胞學(xué)等多項(xiàng)檢查，可以協(xié)助醫(yī)生診斷導(dǎo)致胸水或腹水的原發(fā)疾病。如肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤、心力衰竭、肝硬化性門脈高壓、腎病綜合征等疾病，都可以通過化驗(yàn)分析胸水或腹水做出診斷或輔助診斷。
1、胸腹水的檢查包括：胸腹水常規(guī)檢查、化學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、脫落細(xì)胞檢查和腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)， 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。目前，腫瘤標(biāo)志物 CEA（癌胚抗原）在胸水或腹水中的檢測(cè)已被廣泛應(yīng)用，CEA為大分子物質(zhì)，在血液中易被降解，惡性胸腹水中CEA較血中高。CEA>5ng/ml提示惡性胸腹水，但是單一指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，CEA與AFP、CA19-9、CA125、CA242聯(lián)合檢測(cè)有更高的診斷價(jià)值，能夠提高診斷的敏感性。
2、對(duì)癥治療：針對(duì)中等量的惡性胸腹水，主要是補(bǔ)充白蛋白，提高血液中膠體滲透壓，減少滲出，在使用大劑量利尿劑加速排水的同時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)。當(dāng)惡性胸腹水增多為大量，患者出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，此時(shí)可以適當(dāng)行穿刺放液，一方面可以減輕患者壓迫癥狀，同時(shí)胸腹水引流后可以胸腔或腹腔給藥，起到治療作用。惡性胸腹水患者一般腔內(nèi)可注入化療藥物：順鉑或5-氟尿嘧啶等，注射結(jié)束后囑患者不斷轉(zhuǎn)換體位（20分鐘左右變換1次體位），以利于腔內(nèi)藥液混合均勻。直接大量抽取胸腹水雖然可以迅速緩解壓迫癥狀，然而胸腹水中含的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，蛋白也漏出，長(zhǎng)期單純抽取胸腹水很容易造成低蛋白血癥，水、電解質(zhì)紊亂，這樣胸腹水漏出更多，更快。
在惡性胸水引流徹底后，還可以胸腔內(nèi)注入：香菇多糖、胸腺五肽、白介素－2、高聚參等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，通過激活機(jī)體細(xì)胞免疫功能，使胸膜腔局部產(chǎn)生人工主動(dòng)免疫，促使免疫細(xì)胞和纖維蛋白滲出，使臟、壁層胸膜粘連，達(dá)到封閉胸膜腔的目的，亦可減少胸水的滲出。
惡性腹水的治療方法比較棘手，如果一些藥物在腹腔內(nèi)應(yīng)用不當(dāng)，常易發(fā)生腸粘連。如腹脹明顯，可考慮適量抽取腹水，但反復(fù)抽取腹水可使大量蛋白質(zhì)和血液成分丟失，并易導(dǎo)致腹膜炎。腹腔內(nèi)注入化療藥可能對(duì)敏感腫瘤有一定的效果，但往往腹水控制的時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)一般狀況較好的病人可使用。
惡性胸水，腹水生活調(diào)理
臥床休息、增加蛋白質(zhì)：患者引流胸水，腹水期間多臥床休息。臥床休息時(shí)肝血流量增多，同時(shí)腎血流量也增多，醛固酮分泌減少，使腎小球?yàn)V過率增加，尿量增多。腹水抽取后可采用腹帶包裹腹部，增加腹內(nèi)壓力以減少腹腔內(nèi)滲出，但不能包裹太緊，以免造成患者的不適。胸腹水中含有大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，大量抽取胸腹水可使大量蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)成分丟失。此時(shí)，應(yīng)給予高蛋白飲食，可提高血漿蛋白含量，并保護(hù)肝臟，如各種魚類、牛奶、蛋品、瘦肉等動(dòng)物蛋白質(zhì)和豆制品類植物蛋白，新鮮水果和蔬菜等。但需注意，1、 如果是肝癌晚期患者肝功能顯著減退或出現(xiàn)肝昏迷先兆者，為減輕肝臟負(fù)擔(dān)和減少血中氨的濃度，以免病情進(jìn)一步惡化。則應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，每日不超過２０克。
2、 控制水、鈉的攝入：每日水分?jǐn)z入控制在1500毫升左右，控制靜脈輸液量，以保持出、入液體平衡?？刂柒c的攝入量，因?yàn)樗膬?chǔ)留取決于鈉的滯留。減少鈉的攝入可使尿量增加，腹水有所減退。
3、 飲食調(diào)理：合理豐富的營(yíng)養(yǎng)和熱量對(duì)于體質(zhì)的恢復(fù)是積極的，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補(bǔ)充碳水化合物為主，要少食多餐，尤其是在出現(xiàn)腹水時(shí)，更要注意減少每次進(jìn)食量，以免增加飽脹不適的感覺。伴有肝門靜脈高壓合并食道靜脈曲張者宜給流質(zhì)飲食，如菜泥、肉沫、爛飯等，上消化道出血時(shí)應(yīng)禁食。
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