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依據(jù)血流動力學(xué)特征指導(dǎo)高血壓

治療用藥的可行性探索

Feasibility exploration on hypertension treatment guided with hemodynamic profiling

王魯雁 王鴻懿 顧堅磊 馬政

張之瀛 孫寧玲

作者單位：100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓研究室；200240 上海交通大學(xué)-耶魯大學(xué)生物統(tǒng)計與數(shù)據(jù)科學(xué)聯(lián)合中心；100050 北京天壇普華醫(yī)院心內(nèi)科

通信作者：孫寧玲，電子信箱：sunnl202@126.com

檢測

采用血動圖-智能高血壓分型儀(CHM P2505)進行ICG檢查。受試者首先進行坐位及臥位血壓測量，后將兩個頸部雙聯(lián)電極分別粘貼在左右腋中延長線與頸根部左右的兩交點上，下電極位于頸根；兩個胸部雙聯(lián)電極分別粘貼在左右腋中線與劍突下沿水平線左右的兩交點上，上電極對齊劍突(圖1)。記錄參數(shù)：(1)動力參數(shù)：心率和心排指數(shù)(CI)；(2)阻力參數(shù)：大動脈硬化指數(shù)(ASI)和系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)；(3)容量參數(shù)：胸腔血容量飽和度(TBR)。

圖1 血流動力學(xué)的檢測方法

分組

隨機配送ICG報告給醫(yī)生(給報告或不給報告)，收到ICG報告的醫(yī)生按照ICG的血流動力學(xué)的結(jié)果針對性地治療以及調(diào)整藥物，患者進入依據(jù)血流動力學(xué)治療組(A組)；未收到ICG報告的醫(yī)生按照指南推薦和醫(yī)生的經(jīng)驗治療，患者進入常規(guī)經(jīng)驗治療組(B組)，B組患者僅初診進行ICG檢查。

表1 患者的基線情況比較討論

注：A組：依據(jù)血流動力學(xué)治療組；B組：常規(guī)經(jīng)驗治療組

表2 兩組的血壓降低幅度比較(M±SD，mmHg)

注：A組：依據(jù)血流動力學(xué)治療組；B組：常規(guī)經(jīng)驗治療組；與B組比較，^aP<0.001

表3 兩組的降壓藥物數(shù)量及種類比較

注：A組：依據(jù)血流動力學(xué)治療組；B組：常規(guī)經(jīng)驗治療組

圖2 入選患者降壓幅度的亞組分析結(jié)果

SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；A組：依據(jù)血流動力學(xué)治療組；B組：常規(guī)經(jīng)驗治療組；與B組比較，^aP<0.05，^bP<0.01

圖3 不同血流動力學(xué)表型患者兩組血壓降低幅度比較

BB：β受體阻滯劑；CCB：鈣通道拮抗劑；RASI：腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑；DD：利尿劑；CI：心排指數(shù)；TBR：胸腔血容量飽和度；SVRI：系統(tǒng)血管阻力指數(shù)；ASI：大動脈硬化指數(shù)

圖4 不同類型降壓藥物對血流動力學(xué)指標的影響

高血壓是導(dǎo)致多種器官損害的基礎(chǔ)疾病，國內(nèi)外指南均指出降壓治療的獲益來源于血壓降低本身^[3,4,5]，也有研究發(fā)現(xiàn)降壓達標和在一定時間內(nèi)盡早達標是獲益的關(guān)鍵^[6]。然而高血壓作為一種異質(zhì)性疾病，多種機制參與其中，包括血容量增加、血管異常收縮等，且在人群中存在明顯的個體差異。因此，在依照高血壓指南、根據(jù)患者的合并癥及并發(fā)癥進行藥物選擇后，部分患者可能未能得到理想的血壓控制，對于上述高血壓患者個體，判斷何種機制是導(dǎo)致其血壓升高的主要機制，可使得高血壓的早期、有效控制成為可能。

依據(jù)血流動力學(xué)指導(dǎo)高血壓精準用藥，在國外已經(jīng)得到廣泛臨床驗證^[7,8,9]。本研究使用的血動圖-智能高血壓分型儀，基于超過20萬中國高血壓人群樣本，采用大數(shù)據(jù)人工智能技術(shù)，首次建立了中國高血壓人群血流動力學(xué)臨床表型的數(shù)據(jù)標準^[10,11]。已有的研究證實，應(yīng)用該方法檢測的血流動力學(xué)指標與有創(chuàng)的漂浮導(dǎo)管檢測結(jié)果相關(guān)性好，且ICG檢測重復(fù)性好，操作簡便基本不受操作人員影響，因此滿足多種臨床場景的需求^[12,13,14]。

本研究通過血流動力學(xué)檢查，初步確定血壓未控制的高血壓患者可能的血壓升高機制，并針對不同機制擬定理論上合理的治療方案：即高動力型采用β受體阻滯劑，高容量型采用利尿劑，大血管阻力升高型采用鈣通道拮抗劑，小動脈阻力升高型采用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑治療。我們發(fā)現(xiàn)，與臨床常規(guī)治療相比，采用ICG指標的指導(dǎo)和相關(guān)的治療方案，可獲得更為明顯的降壓療效，且可顯著提高達標率(P<0.05)。藥物調(diào)整分析顯示，應(yīng)用血流動力指標輔助選擇藥物，與對照組相比，并未進一步增加降壓藥物使用數(shù)量，而是在藥物選擇中存在差異傾向，進一步提示，血流動力學(xué)指標使用帶來的進一步血壓下降源自更為有利于血壓控制的藥物選擇。亞組分析結(jié)果顯示，按照血流動力學(xué)指標指導(dǎo)用藥在所有亞組中均顯示較好降壓療效，其中超重肥胖和經(jīng)治高血壓患者降壓效果更為明顯，同樣，對于不同血流動力學(xué)類型的高血壓患者均可獲得更為明顯的降壓療效^[15,16]。本研究證實，降壓藥物可對血流動力學(xué)實測指標產(chǎn)生影響，應(yīng)用β受體阻滯劑可明顯降低高動力指標，而利尿劑可降低容量指標，鈣通道拮抗劑對大血管阻力和小動脈阻力指標均顯示出降低作用，但其對于前者的影響更為確切一致，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑則降低了小動脈阻力指標。上述結(jié)果一方面在機制上解釋了依據(jù)血流動力學(xué)類型選擇藥物對降壓療效的改善，另一方面也印證了該血流動力學(xué)分析裝置臨床應(yīng)用的可行性^[17]。

本研究應(yīng)用前瞻性隨機單盲對照研究的方法發(fā)現(xiàn)，使用血流動力學(xué)檢查判斷未控制的高血壓患者可能的血壓升高機制，并以此為依據(jù)選擇降壓藥物可更有效地降低血壓，并提高降壓達標率，從而為常規(guī)降壓治療未能達標的患者提供新的、更為精準的藥物選擇指導(dǎo)。但是，本研究為單中心探索性研究，樣本量有限，大規(guī)模多中心臨床試驗將有助進一步驗證上述結(jié)論。