大家好！很高興在放假回來的第一天就跟大家“見面”，今天蘆根君想跟大家一起學習一首方子——葛根黃芩黃連湯。
葛根半斤、黃芩三兩、黃連三兩、炙甘草二兩
上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去漬，分溫再服。
該方在《金匱要略》中沒有被發(fā)現(xiàn)，只出現(xiàn)在《傷寒論》中，讓我們先來看看該方使用的相關(guān)條文。
“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。一云用后葛根黃芩黃連湯?！?/strong>
“ 太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。促一作縱?！?/strong>
第一條的“必”字我們要注意，并非理解成“必須，一定”，司馬遷的《史記。廉頗藺相如列傳》“王必無人，臣愿奉壁往使?！敝械摹氨亍弊譃椤叭绻蚣偈埂敝狻?。另外，太陽與陽明合病時不一定都會出現(xiàn)下利，如接下來的一條 “太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”，此處用到的葛根加半夏湯與葛根湯就差一味半夏（點擊可穿越），用到的半夏正好可以對治條文中的“但嘔”，然而該處卻是“不下利的”。綜合以上可知，此處的”必“字可理解為“如果或假使?！?/span>
對于第二條的“脈促”，王叔和謂“促脈，來去數(shù)，時一止復來”，但胡希恕胡老認為“無論數(shù)中一止,或遲中一止，都應稱結(jié)脈，結(jié)脈有數(shù)有遲。'促’當為'促近,靠近’之意，即靠近于上，靠近于外，而靠近于外即是浮，只見于上，上即寸位,故促脈為關(guān)以上浮，寸脈浮，關(guān)以下沉”。 此說較為可信，在《金匱要略》中的“師曰：病人脈浮者在前，其病在表”可作為佐證。
第二條條文只是點出了疾病的傳變過程，認為原本患者只是太陽病的中風證，據(jù)“其在表者，汗而發(fā)之”的原則應當給病人發(fā)汗，然而醫(yī)者卻逆道而行，采用了攻下的治法，導致表邪不解，部分邪氣入里化熱，出現(xiàn)陽明病下利的癥狀，同時患者還有氣喘和汗出的表現(xiàn)。根據(jù)僅有的癥狀，我們還不能完全認清葛根黃芩黃連湯，我們不妨以藥測證，從藥物中找到該方背后的真正病機。
《神農(nóng)本草經(jīng)》【葛根】：味甘。平。主治消渴。身大熱。嘔吐。諸痹。起陰氣。解諸毒。
《名醫(yī)別錄》：【葛根】無毒。主治傷寒中風頭痛。解肌發(fā)表出汗。開腠理。療金瘡。止痛。脅風痛。
葛根（點擊可穿越）味甘，內(nèi)經(jīng)云“辛甘發(fā)散為陽。”故葛根具向上向外之勢，一方面可以發(fā)散表邪，如治“傷寒中風頭痛”，另一方面可把津液輸送到上焦和表位以解除因為津液輸布不均所致諸癥，如項背強痛等，《傷寒論》中就有相關(guān)條文，如“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”，在桂枝湯的基礎(chǔ)上加入一味葛根對治項背強幾幾；另外甘味具補益之功，通過補充津液而既助解肌散邪之力，又可利于布散津液；還有，“消渴、身大熱、嘔吐“可提示葛根入陽明經(jīng)，故后世常把葛根作為陽明經(jīng)的引經(jīng)藥。因此我們可以總結(jié)葛根的藥征：解肌散邪、補益津血、向上向外平衡津液、陽明病癥。
另外附上師兄所言以供大家參考：“在表上實者麻黃類開泄，或辛寒發(fā)散，津血不足要表里兼顧就用甘味表藥（或直接配甘藥里藥補），選葛根在于表上沒有要決散的邪氣或津血（汗出而喘，沖逆），而里位津液不足而脫失（利），能補津液的陽明表藥怕只有他（石膏升麻豆豉都不合適），用半斤表證能解有余了?！?/p>
《神農(nóng)本草經(jīng)》：【黃芩】味苦。平。主治諸熱。黃疸。腸澼泄痢。逐水。下血閉。惡瘡疽蝕。火瘍。
《名醫(yī)別錄》：【黃芩】大寒。無毒。主治痰熱。胃中熱。小腹絞痛。消谷。利小腸。女子血閉淋露下血。小兒腹痛。其【子】主腸澼膿血。
通過《本經(jīng)》和《別錄》對實熱內(nèi)盛、實飲內(nèi)停兼血分。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：【黃連】味苦。寒。主治熱氣。目痛。眥傷。泣出。明目。腸澼。腹痛。下痢。婦人陰中腫痛。久服令人不忘。
《名醫(yī)別錄》：【黃連】微寒。無毒。主治五藏冷熱。久下泄?jié)菽撗?。止消渴大驚。除水。利骨。調(diào)胃。厚腸。益膽。治口瘡。
根據(jù)《本經(jīng)》和《別錄》的論述，我們可知黃連（點擊可穿越）也具苦寒之性，故同樣味苦可涌瀉水飲，如“除水、泣出、腸澼等”，熱盛則迫血妄行，黃連性寒可清熱兼治血分，如“熱氣、消渴大驚、泄?jié)菽撗取?；需要注意的是，雖然綜合《本經(jīng)》和《別錄》的論述，黃芩大寒、黃連微寒或寒，故清熱力應黃芩略勝，然而實際上卻是相反的，這可以通過分析張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中對這兩味藥物的使用及搭配可知，使用到黃芩的方多為少陽證，而轉(zhuǎn)到真陽明的結(jié)胸時卻用黃連，下利用黃芩湯，真熱利而渴卻在白頭翁湯里加入黃連。因此，在綜合多個本草書去看待一味藥物時，要注意客觀看待其中的性味，必要時不妨聯(lián)系其在方劑中的作用或配伍去認識。
另外，黃連并非是直接補益，而是通過味苦涌瀉掉水飲及火熱邪氣，防止進一步地損傷機體，從而達到所謂的“厚腸、益膽”之功；還有，需要注意的是，“目痛、眥傷”可為陽明經(jīng)邪氣引起的疾患，故提示黃連可入陽明經(jīng)而療疾。最后，方證對應派代表人物之一的黃煌先生根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗提出，黃連還可以對治心下痞，正好呼應了《本經(jīng)》所言的“調(diào)胃”。綜上可知，黃連的使用指征為：實熱內(nèi)盛、實飲內(nèi)停兼血分、陽明經(jīng)癥。
這里補充一點，里位的水飲可有虛實之分，對于虛性的水飲，我們可以通過補益來鼓舞胃氣而解除；而對于實性的，補益只會加重病情，此時需要使用象苦味那樣具備涌瀉之勢的藥物來對治，如上方所說的黃芩和黃連，因此我們可以看出，黃芩、黃連治療的水飲應為實性的，而不是虛性或虛實均可。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：【甘草】味甘。平。主治五藏六府寒熱邪氣。堅筋骨。長肌肉。倍力。金瘡。尰。解毒。久服輕身。延年。
《名醫(yī)別錄》：【甘草】無毒。主溫中。下氣。煩滿。短氣。傷藏?？人?。止渴。通經(jīng)脈。利血氣。解百藥毒。
甘草味甘，且《內(nèi)經(jīng)》有辛甘發(fā)散為陽的說法，故具向上向外的趨勢而治“下氣、咳嗽”，另外對于里位虛弱所致氣逆、水逆等而表現(xiàn)出上氣、咳嗽的癥狀，也可以通過補益充實之后間接達下氣、止咳之功。如《金匱要略》“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴?！保渲芯陀欣脺匮a中焦的干姜甘草湯來治療上面的水逆層面。還有，甘味能補，通過補益胃氣胃津以消除因虛所致諸病，如“五藏六府寒熱邪氣、煩滿、短氣、口渴、傷藏、金瘡、尰”等，從而達到“堅筋骨、長肌肉、倍力、通經(jīng)脈、利血氣”等，最后，味甘還可以緩急，加上性平可以搭配其他藥物而解百毒?？偨Y(jié)一下甘草的運用指征：因虛而外感、填胃津而除虛熱、解毒。
綜合以上可知，葛根黃芩黃連湯中葛根可解肌發(fā)表而除表邪，而且把津液輸布到上焦和表位，解除因為津液輸布不利而出現(xiàn)的各種癥狀，然而其解表之力稍遜，故在葛根湯中還加入發(fā)汗解表的第一藥麻黃以開腠散邪，雖然如此，但終究有解表之力，故表邪不盛仍可；另外，甘草亦味甘，內(nèi)經(jīng)云辛甘發(fā)散為陽，具向上向外之勢和補益之功，因此可以充實里位津血，同時在補益之后發(fā)散表邪，故使得葛根配上甘草，解表散邪之力增，甘草配上葛根，補益里位津血之功盛，因此可見張仲景配伍上的高明。
方中還有另外一個美妙的配伍，即芩連的搭配，兩味藥物均具苦寒之性，苦味涌瀉為陰，可以利用向下向內(nèi)的趨勢把體內(nèi)的有形邪氣往二便排泄（如水飲），故若取效后，患者會表現(xiàn)小便量多或大便溏泄等；另外，寒可清熱，因此不管是原有之里熱還是外邪入里所化之熱均可祛除，但是要注意，單純黃芩與黃連配伍，不可以解除因為體內(nèi)津血虧虛所產(chǎn)之熱，反而因為苦寒之性加重津血的耗損，導致病情惡化，得不償失。
另外，《本經(jīng)》特別指出黃連可以厚腸，且金元四大家之一的劉完素曰：“古方以黃連為治痢之最?！惫时痉娇梢院芎玫刂委熛吕彝ㄟ^以藥測證，可知該下利應屬熱利，可兼濕。黃連是通過其苦寒之性涌瀉外排停留于腸道的水飲、邪熱，使得腸道無邪所擾，氣機升降通暢而間接達到“厚腸”之功；雖然黃芩、黃連均可用于水飲、邪熱為患，但是《本經(jīng)》卻著重點出黃連“厚腸”之用，從側(cè)面說明了黃連涌瀉邪氣之力遠比黃芩要猛，那會不會有小伙伴疑問：“既然黃連藥力峻猛，再配上黃芩的苦瀉，不會擔心傷了正氣，導致病情反復嗎？”其實張仲景是考慮到的，我們可以查看本方中各個藥物的用量，葛根半斤（即八兩），甘草二兩、黃芩三兩、黃連三兩，方中的最大量是葛根，葛根大劑量地使用，可通過其向上向外的力量牽制芩連的涌瀉之力，另外葛根還有直接的補益之力，再配上二兩的甘草（張仲景使用甘草的最大量是四兩，這里就有一半了）扶助正氣，所以不用擔心會在祛邪的同時傷了正氣，但該方終究有較大的苦瀉之力，故應中病即止，不宜久服。
綜上可得，葛根黃芩黃連湯的病機為：
表邪不解，入里化熱，表里同病而以里熱旺盛為主，兼有實飲內(nèi)?；騻?/strong>
其應用指征為：
1.外感不解（如怕冷、頭痛、脈浮等）2.實熱內(nèi)盛（如口渴、汗出、氣喘等）3.實飲內(nèi)停（如腸鳴下利、苔膩等）4.津液布散不勻（如項背強痛、角弓反張等）5.熱盛傷血（如便膿血等） 6.表邪內(nèi)陷陽明為患或原有陽明證（如鼻炎、前額痛、口唇紅腫等）
另外，蘆根君找到，葛根黃芩黃連湯的診斷指標為發(fā)熱、下利、腹痛、小便短赤、口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)，主要參考指標為惡心嘔吐、赤白痢下、煩擾不寧、納呆、惡風寒。（出自知網(wǎng)的一篇論文“葛根黃芩黃連湯證證治規(guī)律研究——《傷寒論》古今醫(yī)案155例統(tǒng)計分析”）
醫(yī)案
知網(wǎng)醫(yī)案：黃 x x , 男 , 3 5歲。 1 9 8 1年 7 月2 3 日診。 患者昨日發(fā)熱嘔吐腹瀉, 經(jīng)西醫(yī)檢查診斷為“ 中毒性腸炎”。予以補液糾正失水和酸中毒,仍便瀉稀水,色黃臭穢,日達 6 次,身熱頭重, 煩渴自汗, 腹中隱痛 , 形體消瘦, 眼眶凹陷, 舌尖邊紅, 中心苔黃,尿黃短少, 脈濡數(shù)。此因暑濕內(nèi)侵,下迫胃腸, 升降乖逆, 清濁難分, 傳化失常, 利遂不止, 當用逆流挽舟之 法, 解肌透邪, 升津止瀉, 方以葛根黃芩黃連湯, 再加入扁豆花、 綠豆衣各1 0克清暑生津。 1 劑瀉減, 2 劑瀉止; 繼用甘淡滲濕 ,清暑益氣之劑調(diào)養(yǎng)而愈。
（出自：邵章祥.葛根黃芩黃連湯的運用[J].四川中醫(yī),1989(03):13. ）
胡希恕醫(yī)案：彭某，女，30歲。初診（1965年8月26日）：前天中午吃葡萄，夜間受涼，今早感無力、雙下肢酸軟、口渴，飲四杯熱水后覺身熱惡寒，下午出現(xiàn)心煩、汗出、腹痛、腹瀉三次，而來門診，舌苔白膩，脈滑數(shù)寸浮。予葛根芩連湯：葛根八錢，黃芩三錢，黃連二錢，炙甘草二錢。結(jié)果：上藥服一劑后，腹痛腹瀉減，三劑后諸癥已。
曹穎甫醫(yī)案：李（孩）疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安，宜葛根芩連湯加味。
粉葛根（六錢）、細川連（一錢）、淮山藥（五錢）、生甘草（三錢）、淡黃芩（二錢）、天花粉（六錢）、升麻（錢半）。
按：李孩服后，其利漸稀，疹透有增無減，逐漸調(diào)理而安。湘人師兄亦在紅字會醫(yī)院屢遇小孩發(fā)麻疹時下利，必治以本湯，良佳。又有溏泄發(fā)于疹后者，亦可以推治。
胡希恕醫(yī)案：王某某，女，32歲，于1990年3月2日就診，患者于二月前順產(chǎn)一嬰，近半月來自感周身酸困，疲乏，多汗，小腹兩側(cè)隱痛，白帶多，其味臭穢，口苦，煩躁，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑。證屬外感兼濕熱下注所致，治宜宣表清熱，除濕止帶。
處方：葛根10g、黃芩10g、黃連6g、甘草6g、萆薢10g、土茯苓15g，車前子10g（另包）
水煎服，日一劑，連服五劑。白帶明顯減少，癢痛俱減，口苦、煩躁之癥盡除。另處逍遙丸以善其后。
按：帶下之癥，皆為濕患?；颊咝庐a(chǎn)體虛，感受濕熱，傷及中焦，沖任受損，帶脈失約，在表感受外邪，在里濕熱下注之癥，葛根宣表兼升散在里之熱，黃芩、黃連清熱燥濕，配合萆薢、土茯苓、車前子以通水道而祛濕。
蘆根君按：患者白帶多、味臭穢，為濕熱交結(jié)，汗多、口苦、煩躁、舌紅苔薄黃、脈滑，為火熱旺盛，周身酸困疲乏、脈浮為邪氣困表，所以患者表里同病，以里（濕熱為患）為所急所苦，正好符合葛根黃芩黃連湯的病機，故可予之治療，最后加入萆薢、土茯苓、車前子以增強清熱利濕之功。
伍炳彩醫(yī)案：孫姓男孩，7歲，盜汗已2年余。久經(jīng)中西醫(yī)治療未愈，初診時，伍老予當歸六黃數(shù)劑，無效，二診，細詢得知．素有鼻炎，經(jīng)常前額頭痛，口渴喜飲，大便偏干，睡眠不寧，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈似濡。細切二寸有浮象，當治其本，與葛根芩連湯加味
葛根15克，黃芩10克，黃連5克，生甘草10克，生牡蠣20克。結(jié)果：三劑效，十劑已，可見經(jīng)方對證，其效如神。
按：伍炳彩認為，凡病變表現(xiàn)在陽明經(jīng)部位，病變屬于燥熱夾風者，均可使用葛根芩連湯或據(jù)證合用其他方劑。
蘆根君按：足陽明經(jīng)脈“下循鼻外”“循發(fā)際”“至額顱”，現(xiàn)患者素有鼻炎、經(jīng)常前額頭痛，均為陽明經(jīng)的病變，故有使用葛根黃芩黃連湯的機會，正好應證了陸懋修曾說過的“此溫病辛涼之輕劑，為陽明主方，不專為下利設(shè)也”。
李含昌醫(yī)案：某男，山東人，50，成都探親，肩痛三年來診。先與針刺放血治療兩次緩解。嗜酒，口渴喜冷飲，汗出多，怕熱，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力，大便不成型，小便黃，左肩痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利。葛根芩連湯五劑。追訪痊愈。
最后，補充說明一下為什么第一條條文中會出現(xiàn)葛根湯和葛根黃芩黃連湯兩個方劑？因為葛根湯和葛根黃芩黃連湯均可用于太陽陽明合病而見下利，然而兩方側(cè)重點不同。葛根湯（點擊可穿越）證為太陽傷寒外邪不解，邪氣不得宣泄,內(nèi)擾大腸而為下利，病變重心在表。葛根芩連湯證則由太陽中風誤下，邪熱內(nèi)陷大腸或表邪化熱入于大腸，腸熱下迫而致下利，病變重心在在里。兩者癥狀表現(xiàn)亦異，前者見發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛體痛，脈浮緊等，太陽表實證，兼見下利，次數(shù)不多，無黏稠穢臭之物，其特點以表證為主；后者則表證輕微而下利較重，證為發(fā)熱頭痛，下利不止，來勢急迫，糞色黃褐如糜粥狀，并伴氣穢灼肛，喘而汗出，心煩，口渴，溲赤，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)等熱象，其特點以里證為主。
后世多認為葛根黃芩黃連湯是用于協(xié)熱利的，那協(xié)熱利是指什么呢？傷寒大家郝萬山郝老說: “協(xié)是協(xié)同的協(xié)。所謂協(xié)熱利, 是下利又伴隨著表證的發(fā)熱?！?span>另外《傷寒論》中有四條條文直接涉及協(xié)熱利：“太陽病二三日，不能臥......四日復下之，此作協(xié)熱利也?！?/strong>
“太陽病下之，其脈促，不結(jié)胸者......脈沉滑者。協(xié)熱利。脈浮滑者。必下血?！?/strong>
“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！?/strong>
“若脈數(shù)不解。而下不止。必協(xié)熱便膿血也?！?/strong>
綜合分析條文可知，協(xié)熱利的出現(xiàn)可以有以下幾種情況：1. 太陽陽明合病。2.陽明濕熱證。3.表不解而夾雜太陰里虛寒。4. 寒熱錯雜之少陽陽明合病。
另外，后世常有醫(yī)家拿葛根黃芩黃連湯與桂枝人參湯進行比較，蘆根君在這里借用傷寒大家郝萬山郝老所說: “就協(xié)熱利來說, 葛根芩連湯的適應證,是里熱下利兼有表證的發(fā)熱。桂枝人參湯證,是里虛寒下利兼有表證的發(fā)熱。”
最后總結(jié)一下：
葛根黃芩黃連湯
表里同病里熱盛
常有實飲停于內(nèi)
可有波及血分傷
本期蘆根君就跟大家學習到這里~
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