1、當(dāng)歸四逆湯治療精神分裂癥
患者姓周，女性，看病時44歲。初診是在1968年中秋節(jié)后第二天凌晨5時，當(dāng)時我在江西某縣醫(yī)院上班?；颊邇煞驄D平時經(jīng)常吵架，中秋節(jié)時因為家庭經(jīng)濟問題又大吵一通，傍晚患者沉默發(fā)呆一個多小時以后，突然出現(xiàn)精神錯亂，毫無目標(biāo)的罵詈不休，語無倫次，徹夜不寐，難以安坐，到了丑時，諸癥加劇，就找我去看。
用當(dāng)歸四逆湯來治療精神分裂癥簡直有點匪夷所思，但是如果分析她的病因病機，也就不奇怪。這個病人是中秋節(jié)當(dāng)天吵架以后發(fā)生精神分裂癥，語無倫次，罵詈不休，到丑時加重?！秱摗氛f“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，也就是說厥陰經(jīng)在丑至卯這一段時間經(jīng)氣較旺。
張仲景觀察到，六經(jīng)有生理旺時，因而在疾病上，在生理之氣旺的時候，正氣一鼓作氣戰(zhàn)勝了邪氣，那疾病就痊愈了。所以說單純的厥陰病如果要好了，在一天當(dāng)中的什么時候好？就是從丑至卯上。但在臨床上大多表現(xiàn)出來的是癥狀加劇，這是因為雖然這一段時間經(jīng)氣較旺，但并不能完全驅(qū)除邪氣，而出現(xiàn)了正邪交爭、互不相讓的情況，所以癥狀會加劇，也就是說正氣也沒有完全打勝，邪氣也沒有完全退盡，那就導(dǎo)致經(jīng)氣旺時正邪相搏的癥狀就更顯著，所以有傷寒注家說“得旺時而甚”。所以大家要注意，張仲景講六經(jīng)病得旺時而愈，實際上還有一層理解，便是“得旺時而劇”。
這個病人就是這個特點，這提醒我們此病可能與厥陰相關(guān)，為什么早晨四五點鐘叫我出診，因為她到了丑時就不得了了，按不下去，坐不住，見人就罵，就想打。當(dāng)時去了就見她坐在那里，叉著手罵月亮，罵得很有詩意：“你月亮算什么東西啊，你看我？你算老幾??？”指著月亮語無倫次地罵罵咧咧，說些很荒謬的話。她加重的時候就是厥陰經(jīng)旺時，厥陰有兩經(jīng)，足厥陰肝和手厥陰心包，兩經(jīng)的經(jīng)氣都應(yīng)該在這個時候旺。把她手拉過來一摸，真是手足厥冷呀！這是我沒想到的，因為“諸躁狂越，皆屬于火”嘛，那怎么會手足厥冷呢？“登高而歌，棄衣而走”嘛，可她中秋節(jié)還穿著棉衣。然后一摸脈，脈細如絲，要比絲線那個絲要更細，那么一下就想到這可能是厥陰病了，《傷寒論》第350條“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，沒到欲絕，但她的脈細得很，接近欲絕，這兩個主證對上了。
當(dāng)然她還有其他一些癥侯，有四五天沒解大便，但是腹無所苦，也沒有想要大便的感覺，并不像大承氣湯證那樣腹部痞滿硬痛拒按，那要不要考慮陽明腑實證呢？當(dāng)時沒有電燈，我拿手電筒一照，她的舌苔有點黃，當(dāng)然我也有點懷疑自己，因為手電筒的燈泡也有一點點黃光啊，黃光譜的特點是如果有點淡黃色看起來它反而顯白色，并不能把白色染黃，但光線較暗，還是看不太清楚。另外她還有一個癥狀，就是站在黑暗里頭，眼睛熠熠生光，這是厥陰之火上炎的癥狀。
這時我就想起我父親治療一個17歲小女孩的精神分裂癥，那個17歲的小女孩也是躁狂，一下了就飛奔出房間的，幾個人都抓不住，當(dāng)時用的是當(dāng)歸四逆湯加左金丸。給她用熱藥，我真有些擔(dān)憂，她明明有心火，還用熱藥？我父親當(dāng)然也考考我為什么，然后給我分析這些道理，當(dāng)然后來這個病治好了。那么現(xiàn)在這個病人，我就給她用這個方子，當(dāng)歸四逆湯加左金丸，只吃了一劑下去，第二天就解大便，解出來一粒一粒黑色的大便。左金丸不是止瀉的藥嗎？怎么有通便的效果呢？因為肝主疏泄，如果肝氣郁結(jié)了，不能疏泄氣機，腑氣就可能不降，就會大便不解。正因為她是因為肝氣郁結(jié)引起的腑氣不降，所以這不是燥結(jié)的大便，不是脾胃本身的問題，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而當(dāng)郁火一解，大便就自然解出來了，當(dāng)然整個癥狀就好轉(zhuǎn)許多，罵詈也停止了，下午還睡了5個小時左右。
那么這個病到底是厥陰寒證還是厥陰火證呢？明擺著她有罵詈不休、不識人、語無倫次，這是心包之火呀，怎么能用桂枝、細辛呢？只能用“火郁發(fā)之”來解釋，這是因為她是郁火內(nèi)攻，是表寒未解，郁而生火，內(nèi)攻厥陰心包之臟。火郁就要散、要宣，用什么宣發(fā)呢？就是用辛溫解表的辦法來宣發(fā)寒郁之火，只有在用通經(jīng)脈、走表的辛溫發(fā)散藥的前提下，再佐一點苦寒藥，這個火就自平了。這里提示了兩個問題，第一，一個火，一個寒，看似矛盾，其實是寒在表、火在里，寒郁而生火，也就是“寒包火”，即寒在經(jīng)脈，火在臟腑而已，這樣有寒有火就得到了很好的解釋。第二，她是厥陰病，不但有時間的特點，而且有心包的火證，即神志方面的改變，這是心包之厥陰病，也就是說她這個心包之火是來源于厥陰之表，由厥陰經(jīng)脈向里面發(fā)展。
精神分裂癥不好治，但是我們抓住病機根本所在，從厥陰之表入手。所以在治病的時候，要注意表證，要注意解表。像這樣的病，通過解表，治療的效果極好。我們假設(shè)，初期就用大黃、黃連這些泄火的藥，用牛黃清心丸，其結(jié)果會怎樣呢？至少在理論上我們可以分析，有很多癡呆的，本來是狂躁的，越醫(yī)越沉靜，越醫(yī)越呆，病人的情緒極度的低落，這就是壓抑過了頭，就很有可能由狂證變成癲證，慢慢到后期，檢查還可能發(fā)現(xiàn)腦皮質(zhì)萎縮。如果你初期就知道用辛溫發(fā)表，稍加苦寒瀉火的藥，可能就是另一種情況了。這樣的病我還是治療過幾例的，當(dāng)然也不都是這么簡單，有的合并痰濕，那就要復(fù)雜一點。那么這第二個病跟第一個有所不同，第一個病是很單純的厥陰表證，第二個病就是表證兼里，表有風(fēng)寒閉阻，里有郁火，厥陰表里相間，有表有里。
2、臨證所得
當(dāng)歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑
當(dāng)歸四逆湯以通經(jīng)和營為主，微具外發(fā)之力，以解厥陰經(jīng)脈營血之表寒，主要針對的是厥陰營血分風(fēng)寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻于厥陰經(jīng)脈，當(dāng)然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經(jīng)脈，而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。也就是說，相對于居人體之里的臟腑而言，經(jīng)脈屬表，更何況《傷寒論》所闡述的寒邪是由外寒所致。這個時候就不宜用四逆湯，不能用附子、干姜、吳茱萸、花椒這些藥，而要用解表的藥，否則不但事倍功半，還會變成壞病，一系列的問題都會出來，相火旺盛、燥熱傷陰，什么都會生出來，更談不上穩(wěn)定的療效。
那么厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什么不講是太陽表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽表證“脈浮，頭項強痛”，她一個都沒有，主證不具備，雖然有一部分血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛或者巔頂痛，也會出現(xiàn)頭痛，但不是一感冒就額角痛，它不是循太陽經(jīng)脈所出現(xiàn)的癥狀。她也不會像太陽經(jīng)以及手太陰肺經(jīng)的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽篇的第二條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤、胸中滿而煩”，少陽經(jīng)脈循耳前后，入耳中，所以少陽中風(fēng)就耳鳴耳聾，到目外眥可以眼睛紅，就像西醫(yī)講的口眼咽感冒綜合癥，厥陰表證不是這樣的，不會兩耳無所聞，所以也不是少陽之表。它不是太陽之表，不是太陰之表，也不是少陽之表，甚至全身惡寒的癥狀都不突出，只是全身有點怯寒，像精神分裂癥穿棉衣，第一例身著厚褲厚衣，它不會表現(xiàn)成我們現(xiàn)在所講的惡寒。
從《傷寒論》350條的記載來看，當(dāng)歸四逆湯所治療的患者有手足厥冷與脈細欲絕兩癥，與厥陰虛寒里證的臨床表現(xiàn)非常相近；同時，脈象到了“欲絕”的地步，一般也不可能浮，而只可能沉，臨床事實也證實適應(yīng)于當(dāng)歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，多數(shù)脈沉，例如前面所舉病例，即使是相對單純的厥陰表證的例一和例二，其脈亦沉，這就更像里證，那么，如何與厥陰傷寒里證相鑒別呢？鑒別的要點就是《傷寒論》301條麻黃附子甘草湯所說的“無里證”，也就是說，適用于當(dāng)歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，不具備對應(yīng)的厥陰里證的主癥。比如與厥陰里寒的吳茱萸湯證相鑒別，厥陰表證沒有嘔逆、干嘔、吐涎沫、煩躁欲死，也無胃痛、腹脹痛、下利，無陽虛或亡陽之癥，如果有嘔吐、下利的話那就是合病了，那就是厥陰里寒了，就要加吳萸、生姜了，要加附子、干姜了。
它也沒有厥陰之里的陰陽錯雜這個特征，陰陽錯雜最常見的一個癥狀就是煩躁，我不知道大家有沒有注意過這個問題？“煩躁欲死”（308條）如何解釋？“躁不得臥”（243條）如何解釋？“躁無暫安時”（337條）又怎么解釋？其實煩和躁是不同的。陽就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥，厥陰病的蛔厥，靜而復(fù)時煩，厥陰病經(jīng)常出現(xiàn)煩。陰躁是什么呢？躁是手足躁擾，好象手腳都沒地方放，四肢躁擾不安才叫躁。陰盛的就躁，陽盛的就煩，厥陰病陰陽錯雜，常見的就是陰陽相爭，它不但可以煩，而且可以躁，也可以同時出現(xiàn)，還可以煩躁欲死、煩躁不得臥。張仲景從臨床事實，從學(xué)理來分析，少陰病的吐利本來就是一個陰寒證，它突然轉(zhuǎn)得又煩又躁，是從少陰轉(zhuǎn)到厥陰了，這個時候用四逆湯就不如用吳茱萸湯，很多病人只要一兩天不死，少陰陽脫不出現(xiàn)，就會轉(zhuǎn)到厥陰的陰陽錯雜上去，像中毒性休克多數(shù)都是陰陽錯雜，四肢厥冷，高燒不止，舌苔焦黃。這個病人沒有陰陽相爭的煩躁證，所以就跟厥陰里證鑒別出來了。
3、當(dāng)歸四逆湯的診斷要點
它的診斷要點就是具備風(fēng)寒痹阻經(jīng)脈與營血痹阻之癥，而無明顯的里癥。
①寒痹厥陰經(jīng)脈營血之癥：有受寒史；肢厥（包括手足厥陰冷、肢厥、手足清冷、指頭冷等）；手足皮膚色暗（包括手足皮膚暗紅或紫暗，指趾暗紅、手足或指趾暗黑等）；手足痛，或指節(jié)、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等諸癥，輕者遇寒則作，得熱則除；重者病終不除，然遇寒則癥劇，得溫則癥減。
②風(fēng)犯厥陰經(jīng)脈營血之癥：多有汗出當(dāng)風(fēng)史，或平時常臥寐吹風(fēng)；肢麻（包括手足麻、指麻、指頭麻、臂麻、全身膚麻，甚至微痹而木）；竄痛（包括膚、肢、體竄痛，或掣痛，或閃痛）時作，或時重時輕；少數(shù)現(xiàn)筋惕肉瞤，甚則筋急拘攣；脈常弦。
③厥陰經(jīng)脈血痹之癥：脈沉細（重者脈細欲絕，次者脈沉細如絲，輕者脈略沉細）；面色及手足膚色欠華（萎黃者居多，少數(shù)面色微黃，或面暗滯）；爪甲欠華不堅（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲難長）；或皮下赤絡(luò)隱隱而色暗，或青絡(luò)較暴露突起；常有肢痛或循經(jīng)脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經(jīng)量少色暗。
④病屬厥陰之表：血痹的現(xiàn)癥（肝藏血、主疏泄）；寒風(fēng)之象（“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，且肝多實證）；兼證多合并厥陰里證（如第二、第三例）；治療多兼以養(yǎng)肝血及活血，善后多以養(yǎng)肝血及活血為主；現(xiàn)癥基本上均屬體表組織、器官的異常，且以經(jīng)脈現(xiàn)癥突出，而無里證。
4、當(dāng)歸四逆湯的加減應(yīng)用
疾病是一個變化的過程，不能一成不變地看待，更不能一成不變地來處治，這就決定了我們在臨床上不宜一成不變地用一個固定的方劑，來治療一種病或證。我們在運用當(dāng)歸四逆湯治療厥陰營血分的傷寒表證時，常常需要根據(jù)病變性質(zhì)的變化，來加減運用。
營氣痹阻較甚者，即可涉及到統(tǒng)營衛(wèi)的太陽經(jīng)，進而影響皮毛，引起肢冷，膚痛，甚至觸摸即痛甚；進一步皮膚失營之養(yǎng)日久，即可變性如無毛、失皺、光亮、變紫、變硬、變厚（如硬皮?。?/span>——治宜重用桂枝，當(dāng)歸改用當(dāng)歸尾，芍藥用赤芍，且加川芎，片姜黃等。
寒邪凝結(jié)營氣——凍瘡而腫——加皂刺、乳香、沒藥。
營痹發(fā)展為經(jīng)脈血瘀——痛甚不除，或皮下結(jié)節(jié)、按之則痛，或局部變暗——加乳沒、甲珠、田七。
寒偏重——則肢厥甚，患處惡寒明顯——重用桂枝、細辛、減芍藥。
風(fēng)偏重——則麻甚，或兼現(xiàn)膚癢，或掣痛筋惕明顯——加川芎、羌獨活、紫荊皮。
風(fēng)寒挾濕——可兼現(xiàn)四肢漫腫、按之如泥，肢重，或關(guān)節(jié)痛甚，脈澀——加重木通，加羌獨活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡(luò)、松節(jié)。
若兼厥陰里寒——兼現(xiàn)胃痛，腹痛而喜溫，嘔逆，下利——加吳茱萸、生姜、花椒、干姜等。（如第三例）
若兼厥陰里熱或郁火——可兼現(xiàn)口苦，心煩不寐，多語，罵詈不休，驚狂等——加左金丸、黃芩等。（如第二例）
若血虛重——則眩暈明顯，兼現(xiàn)心悸、爪甲變質(zhì)——重用全當(dāng)歸，加大量雞血藤。
若病情進一步發(fā)展，還可出現(xiàn)以下情況：
營痹血瘀發(fā)展為陰凝——可兼現(xiàn)局部紫黑發(fā)木、塌陷萎縮——去木通與白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀陰凝發(fā)展為瘀毒陰毒（兼少陰）——可兼現(xiàn)局部紫黑痛甚，潰爛至骨，長期不能愈合——去木通與白芍，加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黃芪，外加654-2靜脈緩滴。
血瘀陰凝發(fā)展為瘀熱毒及陰陽毒——可以厥冷的同時，自覺手足內(nèi)里灼熱疼痛，或喜冷，或喜熱，局部紅、紫、黑、白間現(xiàn)，潰爛難愈，流水流膿，流血或紅或暗、或濃或稀——去白芍與木通，合“升麻鱉甲湯”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黃連、重用丹皮。（與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。）
PS:本文根據(jù)姚梅齡老師的一次講座整理而成。
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