中醫(yī)書友會第1573期
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I導讀：四味健步湯化裁于經方，主要用來治療下肢疼痛為特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管為主。許多糖尿病的并發(fā)癥，如糖尿病足、糖尿病腎病、靜脈血栓形成等經常有應用的機會。（編輯/小謝）
下肢靜脈血栓
作者/黃煌
毛某，男，51歲。2004年11月底因左腿腫痛確診為左下肢靜脈血栓，血栓長度20cm，曾在當地住院治療。醫(yī)生欲手術去栓，患者畏懼手術，但用靜脈抗栓治療無效。希望服用中藥試試。
2005年5月21日開始服用如下湯方：桂枝10g，肉桂5g，茯苓15g，桃仁12g，丹皮10g，赤芍15g，白芍15g，懷牛膝30g，丹參12g，石斛20g，紅花10g。服用兩月，復查B超下肢靜脈血栓已消失。
靜脈血栓絕大多部分發(fā)生在下肢，而且多為左下肢，患肢腫脹、增粗、疼痛，發(fā)病迅速。其并發(fā)癥肺梗死的發(fā)病率和死亡率高，據說，美國每年約有5~20萬人死于肺梗死。靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是下肢靜脈血栓形成的三大要素。長期臥床、外科手術后、腎病、靜脈插管、心肌梗死、惡性腫瘤、吸煙、口服避孕藥、粗暴按摩、肥胖、高齡等均可成為誘發(fā)因素。本病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學主要采取抬高患肢，自患肢靜脈滴注低分子右旋糖酐、復方丹參及小劑量溶栓劑，上述治療持續(xù)3天后癥狀仍不緩解并加重者，可考慮行介入治療。中藥治療一般也使用活血化瘀藥。
從中醫(yī)的角度看，患者的瘀血不僅是指下肢血管的血栓，而有其特有的診斷著眼點。
首先，患者是一位體格壯實的中年男子，面色暗紅，腹部肌肉比較緊張；
第二，左下肢腫脹疼痛，活動時疼痛加劇；
第三，既往有痔瘡，近日頻發(fā)。痔瘡也是瘀血在下的指征。以上三條，符合瘀血在下的判斷。
本案使用的配方由經方桂枝茯苓丸和經驗方四味健步湯組成。桂枝茯苓丸是經典的活血化瘀方，有關論述可參見前案。
我重點說說本人的經驗方四味健步湯。
該方由芍藥、懷牛膝、丹參、石斛組成。主要用來治療下肢疼痛為特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管為主。許多糖尿病的并發(fā)癥，如糖尿病足、糖尿病腎病、靜脈血栓形成等經常有應用的機會。
本方中的這些藥物，大多是古代用于治療腰腿痛或步履乏力的藥物。
芍藥是經方芍藥甘草湯的主要藥物，《傷寒論》用芍藥甘草湯來治療“腳攣急”，說藥后“其腳即伸”。有趣的是，《朱氏集驗方》將此方治療不能走路，改方名為“去杖湯”?！渡褶r本草經》也說芍藥“除血痹”，血痹都有疼痛。
懷牛膝，《神農本草經》說得更清楚，說“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用來治療腰膝酸軟。
還有石斛，古代多用來治療腳弱腰痛的病證。比如《外臺秘要》記載的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八兩，丹參八兩，生地黃三升，泡酒，用于治療風痹腳弱，腰胯疼冷；《辨證錄》有一方，名石斛玄參湯，用石斛一兩，玄參二錢，水煎服，治療胃火上沖，心中煩悶，怔忡驚悸，久則成痿，兩足無力，不能步履。
現(xiàn)在看來，這些腳弱腰痛的病證，大多是糖尿病引起的，也有的是靜脈血栓之類的疾病。經過一段時間臨床驗證，發(fā)現(xiàn)此方效果很好，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木、抽筋、浮腫等癥狀的緩解，有些患者居高不下的血壓也能有所下降，有些患者多年困擾的便秘也能解決。
方中的芍藥，有赤白兩種芍藥。習慣認為，白芍以養(yǎng)血柔肝為主，用于肌肉痙攣性疾病為主；赤芍以活血化瘀為主，用于舌質暗紫，或血液黏稠者較多。我臨床往往赤芍、白芍一起用，用量根據病情調整。如果疼痛劇烈者或大便干結者，芍藥的總量可以達到120g。牛膝，有川牛膝、懷牛膝兩種飲片，根據習慣，懷牛膝具有補益肝腎的功效，所以，對于腰痛腳弱者，用懷牛膝比較好，量可以用至100g。
這個患者的效果還是比較好的。后來隨訪，在服用中藥三月后，血栓已消，局部遺留血栓囊殼，有腫脹感，痔瘡未發(fā)，余無不適。目前已經停藥。
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