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肺癌是我國30年來發(fā)生率增長最快的惡性腫瘤，20世紀(jì)70年代中期開展的我國第一次死因回顧調(diào)查資料表明，當(dāng)時(shí)我國肺癌死亡率為5.47/10萬，在癌癥死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宮頸癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。

我國第二次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，20世紀(jì)90年代肺癌死亡率已居癌癥死因第3位，僅次于胃癌和食管癌。在21世紀(jì)開展的第三次死因回顧調(diào)查則顯示肺癌已居癌癥死亡原因首位。

為了能更好地規(guī)范和指導(dǎo)我國的肺癌診斷和治療，2022年4月11日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了最新版《原發(fā)性肺癌診療指南（2022年版）》（以下簡稱指南）。本文匯總了指南中各部分內(nèi)容要點(diǎn)，希望對(duì)各位同道有所幫助。

肺癌的高危人群評(píng)估和篩查目前已經(jīng)相對(duì)完善。國家癌癥中心于2020年發(fā)布的《中國肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)》以及2021年最新發(fā)布的《中國肺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》中，建議對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行肺癌篩查。建議肺癌高危人群應(yīng)符合以下條件之一：

（1）吸煙：吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙≥30包年，但戒煙不足15年。

（2）被動(dòng)吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年。

（3）患有慢性阻塞性肺疾病史（COPD）。

（4）有職業(yè)暴露史（石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵）至少1年。

（5）有一級(jí)親屬確診肺癌。

注1：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)（每包20支）×吸煙年數(shù)注2：一級(jí)親屬指父母、子女及兄弟姐妹

（6）其他：營養(yǎng)及膳食、體育鍛煉、免疫狀態(tài)、雌激素水平、感染（人類免疫缺陷病毒、人乳頭瘤病毒）、肺部慢性疾病、經(jīng)濟(jì)文化水平等。

在高危人群中開展肺癌篩查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高肺癌的生存率。低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)X線胸片的4~10倍，可以早期檢出周圍型肺癌。國際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，低劑量螺旋CT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的Ⅰ期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。

美國全國肺癌篩查試驗(yàn)證明，低劑量螺旋 CT 篩查可降低高危人群 20%的肺癌死亡率，低劑量螺旋CT篩查是目前最有效的肺癌篩查工具。

歐洲肺癌篩查試驗(yàn)最新研究顯示，通過低劑量螺旋 CT 篩查，男性肺癌死亡率降低 24%，女性肺癌死亡率降低 33%。

肺癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性，因此常導(dǎo)致肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現(xiàn)出任何癥狀，常是在健康查體或因其他疾病行胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。肺癌的臨床表現(xiàn)可以歸納為：原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀，原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺癌的肺外表現(xiàn)（如副腫瘤綜合征）等。

肺癌的常見癥狀有哪些？

• 原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀：咳嗽（最常見）、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、喘鳴；

• 原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難等

• 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：腦轉(zhuǎn)移癥狀（頭痛、惡心、嘔吐），骨轉(zhuǎn)移癥狀（劇烈且不斷進(jìn)展的疼痛）；

• 肺癌的肺外表現(xiàn)：異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常等。

（1）實(shí)驗(yàn)室一般檢測：患者在治療前，需要行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。

（2） 血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會(huì)和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物 有癌胚抗原（CEA），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），細(xì)胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP），以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCAg）等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。

肺癌的影像檢查方法主要包括：X 線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET 等方法。主要用于肺癌診斷和鑒別診斷、分期和再分期、評(píng)估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測及預(yù)后評(píng)估等。影像學(xué)檢查是無創(chuàng)檢出和評(píng)價(jià)腫瘤的最佳方法，影像學(xué)信息使臨床醫(yī)師對(duì)于腫瘤預(yù)后的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、 有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。

（1）胸部X線片檢查：

在我國，X 線胸片正、側(cè)位常是基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺部病變的基本影像檢查方法，對(duì)早期肺癌 的診斷價(jià)值有限，一旦X線胸片懷疑肺癌應(yīng)及時(shí)行胸部CT檢查。

（2） 胸部CT檢查：

胸部CT 是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。

（3）MRI檢查：

MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對(duì)禁忌注射碘對(duì)比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵 情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對(duì)鑒別放療后纖維化與 腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價(jià)值。MRI 特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng) MRI 應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI 對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。

（4）PET 檢查：

PET 是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法，根據(jù)NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南以及國內(nèi)專家共識(shí)。

（5）超聲檢查：

由于肺內(nèi)氣體及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應(yīng)用于鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于對(duì)于胸腔、心包積液的檢查及抽液體前的定位。

（6）骨核素掃描：

用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)可疑部位進(jìn)行 MRI、CT或PET等檢查驗(yàn)證；術(shù)前PET 檢查可以替代骨掃描。

（1）支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術(shù)：

支氣管鏡檢查對(duì)于腫瘤的定位診斷和獲取組織學(xué)診斷具有重要價(jià)值。對(duì)于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以直接窺及病變，95%以上可以通過細(xì)胞學(xué)刷檢和組織學(xué)活檢獲得明確病理診斷。通過超聲支氣管鏡還可以對(duì)鄰近支氣管的肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，用于肺癌的定性診斷和縱隔淋巴結(jié)分期診斷。目前已經(jīng)有多種導(dǎo)航技術(shù)對(duì)于周圍型肺癌進(jìn)行穿刺活檢術(shù)。

（2）縱隔鏡檢查：

通過標(biāo)準(zhǔn)的和擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)，可以獲取 2R、2L、4R、4L、5、6、7、10 區(qū)淋巴結(jié)，用于肺癌的定性診斷和區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷，以往作為評(píng)鑒縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。由于縱隔鏡檢查術(shù)需要全身麻醉，加之經(jīng)超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術(shù)的成熟，縱隔鏡檢查在肺癌診斷和分期中的應(yīng)用有減少的趨勢。

（3）胸腔鏡或開胸肺活檢：

對(duì)于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺部病變，雖經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和各種方法穿刺、活檢檢查仍未能獲取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)明確診斷者，臨床上高度懷疑肺癌或經(jīng)短期觀察后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢是肺癌定性診斷的方法之一。

（4）痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：

痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡單、無創(chuàng)，易于為患者接受，是肺癌定性診斷行簡便有效的方法之一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率與痰液標(biāo)本的收集方法、細(xì)胞學(xué)涂片的制備方法、細(xì)胞學(xué)家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關(guān)。

活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要明確有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷應(yīng)盡可能進(jìn)行亞型分類，對(duì)于形態(tài)學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。盡量避免使用“非特指型”的診斷。晚期 NSCLC 患者的活檢標(biāo)本還應(yīng)兼顧分子病理檢測，尤其是腺癌患者。手術(shù)切除大標(biāo)本肺癌組織學(xué)類型應(yīng)根據(jù)最新 WHO 肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)版本。原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細(xì)胞癌的病理診斷不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍標(biāo)本中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材后方可明確診斷。

肺癌主要組織類型為腺癌和鱗癌，約占全部原發(fā)性肺癌的80%左右。其次為小細(xì)胞癌，約占15%。其他少見類型原發(fā)性肺癌包括：腺鱗癌，大細(xì)胞癌、涎腺來源的癌（腺樣囊 性癌、黏液表皮樣癌等）等。最新分類中增加了胸部 SMARCA4 缺陷的未分化腫瘤。上皮性良性腫瘤中增加了細(xì)支氣管腺瘤。

TNM 分期（pTNM分期UICC 第 8 版）標(biāo)準(zhǔn)如下。

pTX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌 洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。

pT0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

pTis：原位癌

pT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜， 支氣管鏡見腫瘤侵及肺葉支氣管，未侵及主支氣管。

pT1mi：微浸潤性腺癌。

pT1a：腫瘤最大徑≤1cm。pT1b：腫瘤 1cm<最大徑≤2cm。pT1c：腫瘤 2cm<最大徑≤3cm。

pT2： 腫瘤 3cm<最大徑≤5cm；或者腫瘤侵犯主支氣管（不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣 管壁時(shí)，雖可能侵犯主支氣管，仍為 T1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合 以上任何 1 個(gè)條件即歸為T2。

pT2a：腫瘤 3cm<最大徑≤4cm。pT2b：腫瘤 4cm<最大徑≤5cm

pT3：腫瘤 5cm<最大徑≤7cm。或任何大小腫瘤直接侵犯以下任何1個(gè)部位，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何 1 個(gè)條件即歸為T3。

pT4：腫瘤最大徑＞7cm; 無論大小，侵及以下任何 1 個(gè)部位，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣 管、食管、椎體、膈?。煌瑐?cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。

pNX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。

pN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN1：同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺 內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。

pN2：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖 骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。

pM1a：局限于胸腔內(nèi)，對(duì)側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié) 節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出液。

pM1b：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移（包括單個(gè)非區(qū) 域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

pM1c：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。 

IA1 期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0 

IA2 期：T1bN0M0

IA3 期：T1cN0M0 IB 期：T2aN0M0

ⅡA 期：T2bN0M0

ⅡB 期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0

ⅢA 期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0， T4N1M0

ⅢB 期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0

ⅢC 期：T3N3M0，T4N3M0

ⅣA 期：任何 T、任何 N、M1a，任何T、任何N、M1b

ⅣB 期：任何 T、任何 N、M1c

肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療（MDT）與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、 侵及范圍和發(fā)展趨向采取 MDT 的模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。

解剖性肺切除術(shù)是早中期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM 分期，力爭明確分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。

肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。

肺癌的藥物治療包括化療、分子靶向治療以及免疫治療。 化療分為新輔助化療、輔助化療、姑息化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。

隨著支氣管鏡在臨床應(yīng)用的日益普及，對(duì)不能手術(shù)和放療的患者，以下局部治療手段可作為治療選擇，各種支氣管鏡介導(dǎo)的激光、高頻電刀、射頻消融、氬等離子體凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、微波、光動(dòng)力治療、冷凍、氣道支架、球囊擴(kuò)張、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)，實(shí)施支氣管腔內(nèi)介入治療必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，明確治療目的，客觀評(píng)估擬采用的某項(xiàng)治療技術(shù)能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，并在有條件的醫(yī)院開展治療。

（1）首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及部分肺葉切除術(shù)加選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可采用 電視胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)或開胸術(shù)式。

（2）對(duì)于高齡或低肺功能的部分ⅠA 期 NSCLC 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。

（3）完全切除的ⅠA、ⅠB 期 NSCLC 患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。

（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。

（1）首選外科手術(shù)治療，肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。

（2）對(duì)高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。

（3）完全性切除的Ⅱ期 NSCLC 患者推薦術(shù)后含鉑兩藥輔助化療。

（4）當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各 2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤 5cm。

（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。

局部晚期 NSCLC 是指 TNM 分期為Ⅲ期的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期 NSCLC 的最佳選擇。

肺癌（包括 NSCLC 與SCLC）患者的預(yù)后是由患者綜合的臨床病理特征決定的，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，腫瘤臨床病理分期，患者身體健康狀況、年齡及性別都是重要的預(yù)后因素；此外某些生化指標(biāo)（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高鈣血癥等）及血液腫瘤標(biāo)記物水平（如 CEA）也被證明與肺癌患者預(yù)后有重要的相關(guān)性。

目前，臨床病理分期，即TNM 分期仍是預(yù)測肺癌患者生存時(shí)間的最主要也最穩(wěn)定的指標(biāo)。肺癌患者的預(yù)后很大 程度上取決于疾病發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤的 TNM 分期。不同臨床分期的患者預(yù)后具有顯著差異。

肺癌治療后都需要定期復(fù)查。復(fù)查目的在于療效的監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。檢查以影像檢查為主。對(duì)于早、中期肺癌經(jīng)包括外科手術(shù)的綜合治療后，一般主張治療后 2年內(nèi)每 3 月復(fù)查 1 次，2 年至 5 年內(nèi)每半年復(fù)查 1 次，5 年后每 1 年復(fù)查 1 次。