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本期心電病例來(lái)自2020年11月3日發(fā)表的Circulation雜志。

一位72歲的女性患者，既往原發(fā)性高血壓、周圍血管疾病與未診斷的2型糖尿病病史，因呼吸困難、心前區(qū)不適以及大汗1小時(shí)而急診入院。除竇性心動(dòng)過(guò)速外，臨床查體結(jié)果均正常。胸部聽(tīng)診提示：呼吸音與心音正常，無(wú)雜音。最初檢測(cè)血清高靈敏肌鈣蛋白T水平升高至57 ng/L(正常值＜15)。行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(圖1)。

心電圖提示什么？能否預(yù)測(cè)哪支冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌缺血嗎？

圖1. 入院12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2. 入院6小時(shí)后12導(dǎo)聯(lián)心電圖

解析心電圖

12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示竇性心律伴I°房室阻滯，額面QRS波電軸正常，約0°。胸前V2導(dǎo)聯(lián)、I和aVL肢體導(dǎo)聯(lián)ST段輕微抬高。II、III、aVF下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。V2、I和aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小Q波。這種特征性I、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)非連續(xù)性ST段輕度抬高，以及III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，被認(rèn)為是冠脈左前降支第一對(duì)角(D1)支急性閉塞或“高側(cè)壁”心肌梗死的可靠征象，為了加深印象，將此種心電圖模式稱為南菲國(guó)旗征。

在最初評(píng)估時(shí)未發(fā)現(xiàn)這種細(xì)微的心電圖改變，但6小時(shí)后一位高年資臨床醫(yī)生復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)這一心電圖改變。此時(shí)重復(fù)記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG(圖2)顯示：新發(fā)的前間隔Q波，提示已進(jìn)展為前壁透壁性心梗?；颊叱掷m(xù)胸痛，轉(zhuǎn)診至另一家醫(yī)院的心臟介入治療中心。到達(dá)時(shí)，患者疼痛緩解，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但仍存在Q波，心電圖無(wú)進(jìn)一步動(dòng)態(tài)變化。隨后心臟造影檢查發(fā)現(xiàn)LAD近端彌漫血栓， TIMI血流2級(jí)， D1對(duì)角支閉塞。左室造影報(bào)告左室前壁運(yùn)動(dòng)減低，隨后的心肌活力檢測(cè)提示LAD及其分支供血區(qū)域無(wú)存活心肌。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖證實(shí)左室收縮功能嚴(yán)重降低，并伴有LAD供血心肌局部運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)減退以及室壁變薄?；颊呓邮芑谘C醫(yī)學(xué)的心衰預(yù)防治療藥物。

因D1阻塞所致高側(cè)壁心肌梗死致使ST段向量方向指向I、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)，背離III導(dǎo)聯(lián)(圖3)。傳統(tǒng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖為3 * 4顯示格式，而I、aVL、III、V2導(dǎo)聯(lián)特征性ST段偏移的心電圖模式符合南非國(guó)旗的綠色條紋樣式(圖4)。

本病例強(qiáng)調(diào)識(shí)別細(xì)微但重要缺血性心電圖改變的重要性。早期發(fā)現(xiàn)ST段抬高可及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建，防止左室收縮功能障礙。推測(cè)該患者為對(duì)角支斑塊破裂出現(xiàn)癥狀和相關(guān)心電圖改變，而后血栓逆行阻塞LAD/D1分叉導(dǎo)致高側(cè)壁心肌梗死。

我們非常認(rèn)可最早提出南非國(guó)旗征命名的作者，這種幫助識(shí)別D1閉塞的描述方法既容易理解，又易于學(xué)習(xí)和教學(xué)。

圖3. 冠狀動(dòng)脈第一對(duì)角支(D1) ST段矢量方向指向I、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)，遠(yuǎn)離III、aVF導(dǎo)聯(lián)

圖4. 12導(dǎo)聯(lián)心電圖疊加南非國(guó)旗顯示D1閉塞的典型ST段偏移模式

參考文獻(xiàn)

Circulation. 2020;142:1871–1874.DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050249