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臨床案例

馬修正在跟實(shí)習(xí)同學(xué)們講課，那些臨床案例在他的描述下都成了充滿懸疑又緊張激烈的精彩故事，聽得同學(xué)們都一臉崇拜。馬修總結(jié)道：“心內(nèi)科最兇險(xiǎn)的就是室性心律失常，常常猝不及防的出現(xiàn)，必須在第一時間做出判斷及處理。”

就在這時，波仔通知馬修有新入院患者，馬修信心十足得起身，向“崇拜者們”一揮手，說：“剛才都是理論，現(xiàn)在我親自帶你們參與一次'實(shí)戰(zhàn)’。”

一

患者70歲男性，因“腹脹2周，加重6小時”入院?；颊邚?周前出現(xiàn)腹脹，自己服藥治療，總不見好，現(xiàn)在癥狀突然加重，才來消化科門診就診。沒想到消化科大夫一查心電圖，就跟他說這是“心肌梗死”，讓他立即去心內(nèi)科住院。

波仔在詢問病史、完成查體的同時，馬修利落的安排了檢查及治療，二人配合默契，而且馬修還不忘向身后的學(xué)生們授課。

患者有糖尿病家族史和長期吸煙史，沒有高血壓、飲酒史和心臟病家族史，目前生命體征平穩(wěn)，心肺及腹部查體未見明顯異常。

馬修：“老年男性、糖尿病、吸煙均是冠心病的危險(xiǎn)因素，注意'飲酒’雖然是我們非常關(guān)注的項(xiàng)目，但'飲酒史’目前不是你們課本上所說的冠心病危險(xiǎn)因素，考試不要選錯了?！?/span>

有個怯生生的聲音說：“馬老師，家里老人說喝酒能軟化血管，可以預(yù)防心臟病……”

馬修搖了搖手指：“不不不，”目前心血管病一級預(yù)防指南不建議普通人群通過少量飲酒來預(yù)防心血管病，而且還做出了日均酒精攝入量男性不超過25g、女性不超過15g的限定，高血壓、糖尿病、房顫、肝腎功能受損者以及孕婦和青少年都不建議飲酒?！?/span>

患者也提出了自己的疑問：“我從來沒出現(xiàn)過胸痛的癥狀，怎么就是心梗了呢？”

馬修也進(jìn)行了解釋：“胸痛確實(shí)是急性心梗的最常見癥狀，但并不是所有人都會出現(xiàn)?！崩夏晏悄虿』颊咝呐K自主神經(jīng)功能障礙，疼痛受體閾值增高、容易出現(xiàn)疼痛缺乏，腹脹、呃逆、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀甚至可以成為心肌梗死的唯一表現(xiàn)，心電圖檢查的重要性就在這時出來了。”

說罷，馬修拿起了患者的心電圖（圖1），V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示急性心肌梗死。

圖1 入院心電圖

又有學(xué)生發(fā)問：“馬老師，心電圖既然已經(jīng)診斷急性心梗，現(xiàn)在為啥不去做造影？”

馬修說：“心電圖只是在'提示’心梗，而不是'診斷’心梗，……等多種疾病都可以導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)類似心梗的ST段抬高，所以需要完善鑒別。這些線索馬上就要匯總過來了！”

“馬哥，肌鈣蛋白T明顯升高！”波仔看到檢查結(jié)果后立即通知馬修。

超聲科的兄弟也已經(jīng)把床旁超聲推來，并完成了檢查：“左室前壁運(yùn)動障礙，LVEF 30%?！?/span>

“證據(jù)集齊，診斷'急性前壁ST段抬高型心肌梗死’，現(xiàn)在還是急性期，波仔負(fù)責(zé)談話簽字，同學(xué)們再翻一下課本、鞏固知識，我要去做手術(shù)了！” 馬修總結(jié)完畢，轉(zhuǎn)身留下一個華麗的背影，前往導(dǎo)管室準(zhǔn)備手術(shù)。

冠脈造影顯示三支病變，前降支近段閉塞、回旋支近中段狹窄90%，右冠脈中段也有90%以上的彌漫狹窄。術(shù)中判斷前降支為罪犯血管，優(yōu)先進(jìn)行支架植入處理，擇期再處理右冠和回旋支病變。1周之后，患者三支血管均完成血運(yùn)重建，術(shù)后服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、卡托普利、卡維地洛，并進(jìn)行心臟康復(fù)治療。[1]

圖2 冠脈造影結(jié)果

圖3 冠脈PCI術(shù)后

圖4.術(shù)后心電圖

如果故事到此為止，馬修不過是處理了一例癥狀不典型的急性心梗。幾天后，馬修口中的“最兇險(xiǎn)”事件出現(xiàn)了，給精彩懸疑的故事又加上了一份緊張刺激。

二

第11天晚上，值班波仔值班。

護(hù)士的喊聲從對講機(jī)里傳來：“大夫，XX床'阿斯’了！”

（阿斯，即“阿-斯綜合征”，又稱“心源性腦缺血綜合征”，突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、甚至喪失和暈厥的癥狀。）

波仔感一股熱流從心中向四周迸發(fā)，一骨碌爬起來、沖向病房，值班護(hù)士已經(jīng)開始心肺復(fù)蘇，連接除顫儀后發(fā)現(xiàn)是“室性心動過速”，波仔立即進(jìn)行電除顫，患者恢復(fù)竇律，意識逐漸清醒。

急查電解質(zhì)，血鉀4.05mmol/L，心電圖未發(fā)現(xiàn)QT間期延長、ST段動態(tài)變化，波仔把搶救經(jīng)過告知了馬修。

馬修在電話里喊道：“補(bǔ)鉀！補(bǔ)鎂！胺碘酮！我現(xiàn)在過去！”

即使波仔執(zhí)行了上述指令，即使馬修很快趕到了醫(yī)院，但禍不單行，患者在首次室速后50分鐘，出現(xiàn)了第二次無脈性室速。

有了第二次，第三次、第四次、第五次……反復(fù)的室速、室顫紛至沓來，這就是馬修心中最可怕的事件——電風(fēng)暴！

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電風(fēng)暴

電風(fēng)暴的早期定義是“反復(fù)發(fā)生伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速和(或）心室顫動而需要電復(fù)律或電除顫治療，24小時內(nèi)≥2次”。隨著植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的應(yīng)用，電風(fēng)暴的定義已經(jīng)被拓寬為“在24小時內(nèi)發(fā)生3次或3次以上室速、室顫或ICD正常放電或抗心動過速起搏（ATP）治療?！?span>[2]

電風(fēng)暴的可能機(jī)制包括交感神經(jīng)過度激活、β受體反應(yīng)性增高、希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)異常、電解質(zhì)異常、酸中毒、洋地黃等藥物作用等，交感神經(jīng)興奮性增高在電風(fēng)暴的過程中起著重要作用。

即便馬修深知這些道理，先后使用了補(bǔ)鉀鎂、胺碘酮、β受體阻滯劑、美西律等藥物，麻醉科也被青來幫忙，使用了咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，但治療效果不佳，電風(fēng)暴仍在進(jìn)行，一晚上50多次電除顫，讓馬修和波仔累的手都在打顫。

馬修勉強(qiáng)挺了一下腰，說道：“這樣下去不行，頻繁電除顫會對細(xì)胞造成直接損傷，得想其他辦法。打電話叫人，咱倆這個狀態(tài)處理不了，要安排手術(shù)?！?/span>

波仔顫巍巍的按下?lián)芴?，向?duì)友們求援。

圖5電風(fēng)暴發(fā)作時的心電監(jiān)護(hù)

三

那些作者都沒給起名字的同事們從家中趕來組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)，終于解決了危機(jī)：

復(fù)查冠脈造影，未見新發(fā)病變，原支架內(nèi)通暢。

植入頸靜脈臨時起搏器，并設(shè)置為120bpm超速起搏以抑制電風(fēng)暴。啟動超速起搏后，室性心律失常好轉(zhuǎn)。

在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，進(jìn)行心臟電生理檢查+射頻消融手術(shù)，并植入ICD。

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電風(fēng)暴的治療

病因治療是及時終止和預(yù)防再發(fā)的基礎(chǔ)，首先針對病因和誘因進(jìn)行治療。

1.病因治療

停用可能致心律失常的藥物。去除誘因，包括治療基礎(chǔ)心臟病、冠心病血運(yùn)重建、心衰患者改善心功能、糾正電解質(zhì)紊亂。

2.藥物治療

首選β受體阻滯劑，同時阻滯β1和β2受體的藥物可增加室顫閾值、減少猝死發(fā)生；胺碘酮及其他III類抗心律失常藥物也可用于電風(fēng)暴的治療，其他有報(bào)道可能有效的藥物包括利多卡因、維拉帕米、心律平等。聯(lián)合用藥優(yōu)于單一藥物治療。

3.電除顫和電復(fù)律

必須與藥物治療相結(jié)合。

4.植入ICD

對于電風(fēng)暴病因不能完全去除的患者尤為重要，但電風(fēng)暴急性期是ICD植入的禁忌癥。

5.射頻消融

電風(fēng)暴多為單型性室速，瘢痕介導(dǎo)的折返是電風(fēng)暴發(fā)生的主要機(jī)制，這類電風(fēng)暴時射頻消融的適應(yīng)癥。[2]

四

看到同事們前來支援的身影，馬修感慨道：“這就是團(tuán)隊(duì)的力量?。　比缓罄^續(xù)跟波仔埋頭整理除顫儀的記錄條，把它們理順、貼在病歷粘貼單上……

參考文獻(xiàn)：

[1]Ohsawa S, Isono H, Ojima E, et al. Electrical storm 11 days after acute myocardial infarction: a case report[J]. J Med Case Rep, 2019, 13(1):346.

[2]陳灝珠, 何梅先, 魏盟, 等. 實(shí)用心臟病學(xué)（第五版）[M]. 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2016.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：CiCi

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