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女，32 歲，有心臟病病史 4 年。最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。心電圖如圖 1 所示，其最可能是

A. 竇性心律不齊

B. 竇性心動過速

C. 心房顫動

D. 室性早搏

E. 房性早搏

圖 1

房顫特點：心率 350-650 次/min ；p 波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一的顫動波（f 波）；PR 間期不規(guī)則；QRS < 0.12s。

房顫與正常心電圖的對比

【答案】： C

心律失常分類、發(fā)病機制、房性心律失?；颊叩淖o理

① P 波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距絕對不規(guī)則的房顫波(f波)，頻率約350～600 次/min；

② 心室律絕對不規(guī)則。未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100～160 次/min之間。

【癥狀】：

房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過 150 次/min，病人感到心悸，氣短，并可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時，病人甚至不覺察其存在。

房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險。栓子來自左心房或心耳部，附壁血栓的碎塊脫落后可隨循環(huán)到周圍動脈引起肢體、腦及腎臟等器官的動脈栓塞; 附壁血栓呈球狀而較大時，可堵塞二尖瓣口而引起暈厥，甚至猝死。

【體征】：

三大特點：心臟聽診第一心音強弱變化不定，心律絕對不規(guī)則。當(dāng)心室率快時可發(fā)生脈搏短絀。確診須做心電圖檢查。

發(fā)生栓塞時有相應(yīng)的體征。常常栓塞體循環(huán)系統(tǒng)：如腦、四肢及腎臟等。

房顫病人并發(fā)房室交界性與室性心動過速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，其最常見原因為洋地黃中毒。

轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢室律和抗凝治療。

1. 一般治療：針對病因治療并去除誘因，如積極有效地控制甲狀腺機能亢進。

2. 藥物治療：藥物治療的目的是盡可能將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，不能轉(zhuǎn)復(fù)者要控制和減慢心室率，改善心功能，并防止心房內(nèi)血栓形成，減少栓塞并發(fā)癥，最大限度地減少房顫的危害。

（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律 ( 恢復(fù)竇性心律 )：

房顫病人理論上均應(yīng)考慮復(fù)律為竇性心律。但在房顫持續(xù)多年或心臟明顯擴大（尤其是左房內(nèi)徑 > 45 mm），或病因尚未糾正（如心腔機械狹窄未解除）或疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，復(fù)律成功的機率很小，并且難以維持，不宜強行復(fù)律治療。

對于近期有過血管栓塞的患者，應(yīng)充分考慮到復(fù)律后心房內(nèi)血栓脫落的可能。

復(fù)律分為藥物復(fù)律和同步直流電復(fù)律。藥物復(fù)律通常采用口服給藥，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛爾等復(fù)律的成功率均 > 60%，可酌情選用。無效時可采用同步直流電復(fù)律。

（2）維持竇律 ( 維持竇性心律 )：

持續(xù)性房顫的患者復(fù)律后應(yīng)選用抗心律失常藥物維持竇性心律，奎尼丁是最常選用的藥物，近年采認為胺碘酮似乎更加安全有效。

陣發(fā)性房顫是否需要用藥維持竇律，取決于其發(fā)作的頻率，發(fā)作時伴有的癥狀，以及服用抗心律失常藥潛在的危險。治療的目的在于控制陣發(fā)性房顫發(fā)作的頻率。通常選用第 1 類抗心律失常藥（奎尼丁、氟卡胺、心律平）或索他洛爾及胺碘酮。

（3）減慢室律(控制心室率)：

房顫患者減慢心室率的治療適用于下列 3 種情況：

① 急性房顫或陣發(fā)性房顫急性發(fā)作，選用靜脈給藥迅速減慢心室率，多數(shù)患者在室率控制后血流動力學(xué)紊亂得以改善，自行恢復(fù)為竇律。

② 持續(xù)性房顫，有條件復(fù)律者，在復(fù)律前選用藥物減慢室率。

③ 持續(xù)性房顫復(fù)律失敗或復(fù)律成功機率很小或權(quán)衡抗心律失常藥物長期應(yīng)用危險性較大時，選用藥物控制心室率。

控制心室率藥物的選擇，近年來趨向于選擇鈣拮抗劑 (維拉帕米、硫氮卓酮) 和 β 受體阻滯劑作為控制房顫心室率的第一線藥物。不伴有心力衰竭時，地高辛不宜作為控制心室率的首選藥。

地高辛主要通過增加迷走神經(jīng)張力，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度來控制房顫靜息時心室率。運動時，交感神經(jīng)張力增加，地高辛的作用不再維持。此外地高辛縮短心房不應(yīng)期，使得房顫更易持續(xù)。目前僅在房顫合并心衰時選用地高辛控制心室率。

房顫的心室率控制在什么范圍內(nèi)最為合適至今仍無定論。一般認為，靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制在 60—80次/min，輕微活動時的心室率不應(yīng)超過 100 次/min，動態(tài)心電圖上平均心室率  ≦  90 次/min。

（4）抗凝治療：

復(fù)律前后的抗凝：對房顫持續(xù) 48 h 以上，或有過栓塞史的患者，應(yīng)在復(fù)律前 3 周及復(fù)律后 4～5 周使用抗凝劑。若超聲心動圖發(fā)現(xiàn)血栓，則應(yīng)在復(fù)律前延長抗凝時間直至復(fù)查時沒有血栓方可復(fù)律。

高危人群的預(yù)防性抗凝：陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的患者具有下列危險因素時應(yīng)行預(yù)防性抗凝：高齡 (大于 65 歲)；高血壓；糖尿??；一過性腦缺血或腦卒中史；伴充血性心力衰竭或冠心病。

對無器質(zhì)性心臟病，年齡 < 65 歲的孤立性房顫的患者很少發(fā)生腦卒中，不必預(yù)防性抗凝或僅用阿司匹林即可。

抗凝治療藥物的選擇，主要為華法林和阿司匹林，目前多主張盡量使用華法林。

小劑量阿司匹林 (75 mg) 無預(yù)防卒中的作用，325 mg 有一定的效果。華法林治療窗窄，應(yīng)用時應(yīng)從小劑量開始，劑量個體化，通過監(jiān)測凝血酶原時間 (PT) 調(diào)整劑量，以控制 PT 為對照值的 1.3～1.8 倍為宜或使凝血酶原的國際標(biāo)準(zhǔn)化率 (INR) 達到 2-3，但對高齡患者適宜的 INR 為 1.6  - 2.5。

3. 特殊治療急性房顫伴嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂時應(yīng)考慮直流電轉(zhuǎn)復(fù)，迅速恢復(fù)血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。對慢性房顫患者藥物復(fù)律無效或不能耐受抗心律失常藥物不良反應(yīng)者，也可考慮直流電復(fù)律。

4. 房顫的治療方法還包括：射頻消融根治房顫、消融房室結(jié)后安裝房室順序起搏器，都尚處于探索階段。植入式心房自動除顫器 (IAD) 也已用于臨床治療。外科心房迷宮手術(shù)可以治療房顫，但屬創(chuàng)傷性。

【房顫分類】

初發(fā)性房顫：首次發(fā)現(xiàn)的房顫

陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間一般小于 48 小時，可以自行終止，最長持續(xù)不超過 7 天。

持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過 7 天，或不足 7 天但需緊急藥物或直流電復(fù)律的房顫。

長期持續(xù)性房顫：房顫時間持續(xù)超過 1 年并擬采取節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)治療者。

永久性房顫：房產(chǎn)時間持續(xù)超過1 年，病人已習(xí)慣房顫狀態(tài)，不準(zhǔn)備轉(zhuǎn)復(fù)者。

適宜使用洋地黃類藥物的情況是?

A. 快速心房顫動

B. 三度房室傳導(dǎo)阻滯

C. 預(yù)激綜合征伴心房顫動

D. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征

E. 二度 Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯

【答案】： A

【解析】

洋地黃可抑制房室傳導(dǎo)，同時對迷走神經(jīng)有興奮作用，故不適用于房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，因此不適宜預(yù)激綜合征伴心房顫動的患者。

因洋地黃可抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率，故快速心房顫動是應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證。