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每年 10 月 20 日是世界骨質(zhì)疏松日，今年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會制定并發(fā)布了首個中國主題「強健骨骼 ? 遠離骨折」，旨在倡導(dǎo)公眾提升對骨質(zhì)疏松癥的認識，強健骨骼、遠離脆性骨折，減少病痛和骨折帶來的經(jīng)濟負擔(dān)。

骨質(zhì)疏松不可輕視！

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性代謝性骨病?？砂l(fā)生于任何年齡，并多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。

我國 50 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率，女性為 20.7%，男性為 14.4%。骨質(zhì)疏松性骨折（或稱脆性骨折）指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果；其中最常見的是椎體骨折，最嚴(yán)重的是髖部骨折。

據(jù)估計，2015 年我國主要骨質(zhì)疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）次數(shù)約為 269 萬例次，2035 年預(yù)計將達到 483 萬例次。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。

因此，臨床實踐和公共健康宣傳必須強調(diào)骨質(zhì)疏松癥的可防、可治。

AACE 推薦的骨折風(fēng)險評估和治療

近日，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）聯(lián)合更新發(fā)布了 2020 版絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床實踐指南 [1]，其中關(guān)于骨折風(fēng)險方面的評估和治療推薦如下：

骨折風(fēng)險評估

1、骨質(zhì)疏松癥的初始評估應(yīng)包括詳細的病史、體格檢查以及使用 FRAX? 或其他工具進行骨折風(fēng)險評估（B 級；BEL 1）。

2、骨質(zhì)疏松癥確診后，應(yīng)評估椎體骨折風(fēng)險（B 級；BEL 2）。

3、考慮在骨質(zhì)疏松癥患者的初始評估和隨訪中監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，其水平升高可以預(yù)測為骨丟失更快、骨折風(fēng)險更高（A 級；BEL 1）。

治療推薦

1、強烈推薦骨量減少/低骨量和有髖部/椎體脆性骨折史的患者進行藥物治療（A 級；BEL 1）。

2、強烈推薦骨密度 T 值在 -1.0 ~ -2.5 之間的下列患者進行藥物治療：經(jīng) FRAX? 評估 10 年內(nèi)發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折概率 ≥ 20%，或 10 年內(nèi)發(fā)生髖部骨折概率 ≥ 3%，或高于特定國家/地區(qū)設(shè)定的閾值（A 級；BEL 1）。

3、下列患者考慮進行 (強化) 治療（B 級；BEL 1）

有近期骨折史（如 12 個月內(nèi)）。

在抗骨質(zhì)疏松治療期間出現(xiàn)骨折、多發(fā)性骨折、骨折伴隨使用影響骨質(zhì)的藥物（如長期使用糖皮質(zhì)激素）。

骨密度 T 值非常低（如 < - 3.0）。

高跌倒風(fēng)險或有跌倒損傷史。

經(jīng) FRAX? 評估骨折概率非常高（如主要骨質(zhì)疏松性骨折 > 30%，髖部骨折 > 4.5%）。

經(jīng)其他確證的工具評估為骨折風(fēng)險非常高。

無上述非常高危特征的骨質(zhì)疏松癥患者考慮為骨折高風(fēng)險人群。

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4、具有骨折高風(fēng)險的絕大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者，起始治療適合阿侖膦酸鹽、地諾單抗、利塞膦酸鹽和唑來膦酸鹽，可有效降低髖部、非椎體和椎體骨折風(fēng)險（B 級；BEL 1）。

5、具有上述非常高危特征且不能口服給藥的患者，起始治療應(yīng)考慮阿巴洛肽（Abaloparatide）、地諾單抗、羅莫珠單抗（Romosozumab）、特立帕肽和唑來膦酸鹽（A 級；BEL 1）。

6、需要針對椎體進行特異性治療的患者，起始治療可能適合伊班膦酸鹽或雷洛昔芬。（B 級；BEL 1）。

7、不推薦以上述藥物聯(lián)合使用進行預(yù)防或者治療骨質(zhì)疏松癥，仍需要更多研究確認聯(lián)合治療對骨折風(fēng)險的療效（A 級；BEL1）。

8、雙膦酸鹽或地諾單抗與一種合成代謝類藥物（如阿巴洛肽、羅莫珠單抗,、特立帕肽）進行序貫治療可以預(yù)防骨密度下降和骨折風(fēng)險（A 級；BEL1）。

9、如果骨密度保持穩(wěn)定或增加，無新發(fā)骨折或椎體骨折進展，則考慮為治療有效。（A 級；BEL 1）

10、對于治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)性骨折或嚴(yán)重骨丟失的患者考慮使用其它治療方法或重新評估引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因?！?2 處脆性骨折可考慮為治療失敗，單發(fā)骨折則不一定（B 級；BEL 1）。

11、不推薦將椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)作為椎體骨折的一線治療，因其對整體疼痛的獲益不確定，以及相鄰椎體骨折的潛在風(fēng)險增加（A 級；BEL 1）。

SVGO 基于骨折風(fēng)險所推薦的治療方案

瑞士骨質(zhì)疏松癥協(xié)會（SVGO）近期更新發(fā)布了 2020 版基于骨折風(fēng)險的抗骨質(zhì)疏松治療指南 [2]，指南對骨折風(fēng)險進行了嚴(yán)重程度的分層，并根據(jù)風(fēng)險大小和研究證據(jù)給出了相應(yīng)的治療推薦，具有一定的借鑒意義，相關(guān)建議如下圖所示：

圖源：2020 版基于骨折風(fēng)險的抗骨質(zhì)疏松治療指南

骨折的風(fēng)險評估主要依據(jù) FRAX? ：

· 極高風(fēng)險「Imminent risk」指椎體或髖部骨折史 ≤ 2 年，或 65 歲后任何近期的主要骨質(zhì)疏松性骨折（肱骨、橈骨、骨盆）。

· 非常高風(fēng)險指經(jīng) FRAX? 評估 10 年內(nèi)發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折概率高于治療閾值 ≥ 20%。

· 高風(fēng)險指骨折史 > 2 年，和 / 或 FRAX? 評估骨折概率高于治療閾值 < 20%；或骨密度 T 值 < -1.5，和 / 或 FRAX? 評估骨折概率高于治療閾值，并伴隨長期接受糖皮質(zhì)激素、芳香化酶抑制劑或雄激素抑制治療。

· 中風(fēng)險指骨密度 T 值 < -2.5，無骨折史，且 FRAX? 評估骨折概率低于治療閾值。

· 低風(fēng)險指骨量減少（骨密度 T 值在 - 1.0 ~ - 2.5 之間），且無其他風(fēng)險因素。

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SIGN 推薦分級預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折

蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN）近日更新發(fā)布了 2020 版骨質(zhì)疏松癥管理及脆弱性骨折的預(yù)防指南 [3]，指南基于當(dāng)前骨質(zhì)疏松管理和骨折預(yù)防的最佳實踐證據(jù)以提供指導(dǎo)建議。

其中對于骨折的一級、二級預(yù)防措施的流程圖可供臨床參考，如下所示：

圖源：2020 版骨質(zhì)疏松癥管理及脆弱性骨折的預(yù)防指南

其中，臨床風(fēng)險的評估通常采用 FRAX? 或其他工具，主要包括：

不可變風(fēng)險因素（如年齡、性別、種族、既往骨折史、家族史等），

可變風(fēng)險因素（如骨密度、體重 / BMI、酒精 / 煙草攝入、運動量等），

合并疾?。ㄈ缣悄虿　⒀仔燥L(fēng)濕病、炎癥性腸病、癲癇、HIV 感染、甲旁亢等內(nèi)分泌疾病、慢性肝病 / 腎病、帕金森病、哮喘等），

合并藥物（如糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗精神病藥、芳香酶抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑、噻唑烷二酮類等）。

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飲食與運動，對骨骼健康也很重要

2020 年 8 月由中國營養(yǎng)學(xué)會骨營養(yǎng)與健康分會和中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布了國內(nèi)首個針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者生活方式管理的專家共識 [4]。

共識基于膳食模式、膳食營養(yǎng)素、運動對于骨骼健康影響的最新科學(xué)證據(jù)，旨在提高骨質(zhì)疏松癥患者或高風(fēng)險人群的膳食質(zhì)量和營養(yǎng)管理水平，并通過合適的運動方式維護骨骼健康。

· 膳食營養(yǎng)推薦

1、膳食多樣化：平均每天攝入 12 種、每周攝入 25 種以上食物，包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅果類等，其中以谷類為主。

2、每天攝入谷薯類 250 ~ 400 g，其中全谷物和雜豆類 50 ~ 150 g，薯類 50 ~ 100 g；蔬菜 300 ~ 500 g，其中深色蔬菜占 1/2；新鮮水果 200 ~ 350 g，果汁不能代替鮮果。

3、蛋白質(zhì)補充優(yōu)先選擇魚類和禽類，每周攝入魚類 280 ~ 525 g ，畜禽肉 280 ~ 525 g，蛋類 280 ~ 350 g；平均每天攝入畜禽魚蛋總量 120 ~ 200 g。

每天攝入 1 個雞蛋，不棄蛋黃；經(jīng)常攝入豆制品，適量攝入堅果。奶及奶制品攝入量相當(dāng)于每天液態(tài)奶約 300 mL。

4、成人每天補充 7 ~ 8 杯（1500 ~ 1700 mL）水，提倡白開水和淡茶水。不攝入或少攝入含糖飲料、咖啡及碳酸飲料。

5、成人每天食鹽不超過 6 g，老年人不超過 5 g。每天攝入糖不超過 50 g，宜控制在 25 g 以下。每天烹調(diào)油 25 ~ 30 g。

6、少攝入煙熏、腌制肉制品、高糖、高鹽、油炸食品。

7、戒煙限酒。

8、如疾病等原因?qū)е率澄飻z入量減少，可應(yīng)用營養(yǎng)制劑進行補充（如均衡型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、蛋白質(zhì)補充劑及維生素礦物質(zhì)補充劑等）。

· 運動總體原則

對老年人或骨質(zhì)疏松患者及高風(fēng)險人群，建議減少久坐，每周至少進行 150 ~ 300 min 的中等強度運動，或者每周 75 ~ 150 min 的高強度有氧運動，或者效果相當(dāng)?shù)闹械葟姸群透邚姸冉M合有氧運動。

此外應(yīng)進行中等強度或更高強度的肌肉強化活動，每周 2 天或更多時間以使主要肌肉群參與獲得更多的健康益處。鼓勵進行包括有氧運動、肌肉強化和平衡訓(xùn)練活動在內(nèi)的多元身體活動。

需注意無論是戶外還是居家活動都要量力而行。應(yīng)根據(jù)自身健康水平?jīng)Q定身體活動的程度。如疾病等原因?qū)е虏荒苊恐苓M行 150 min 中等強度的有氧運動時，應(yīng)盡其能力和條件允許進行身體活動。

圖源：作者基于「原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者生活方式管理的專家共識」整理

臨床實踐中要仔細評估老年人或骨質(zhì)疏松患者及高風(fēng)險人群的運動處方，必須確定擬定方案的類型、強度和持續(xù)時間。

決定的依據(jù)視患者的肌肉力量、運動范圍、平衡、步態(tài)、心肺功能、合并癥、骨密度、既往骨折的病史以及跌倒的風(fēng)險而定。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)避免引發(fā)骨折等運動損傷的活動。

END

策劃 | 琦敏

參考文獻

[1] Camacho PM, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS-2020 UPDATE. Endocr Pract. 2020 May;26(Suppl 1):1-46.

[2] Ferrari S, et al. 2020 recommendations for osteoporosis treatment according to fracture risk from the Swiss Association against Osteoporosis (SVGO). Swiss Med Wkly. 2020 Sep 29;150:w20352.

[3] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Edinburgh: SIGN; 2020. (SIGN publication no. 142). [June 2020]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk.

[4] 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識 [J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(8):643-653.

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