概 述
頸椎后部的肌肉呈縱向走行，血供呈節(jié)段性。雖然不必逐一了解每塊頸椎后部肌肉，但是知道這些肌肉的分層還是有助于手術(shù)分離。由于該切口位于頸后正中線，因此它不會(huì)損傷任何重要結(jié)構(gòu)，相對來說，該切口顯露較安全。
體表標(biāo)志與切口
體表標(biāo)志
C2~C6的棘突后部分叉，C2棘突是頸椎近端最大的棘突，C3、C4、C5的棘突相對較小。C7的棘突相對較厚，無分叉，棘突末端隆起。由于C7棘突是遠(yuǎn)端頸椎最大的棘突，因此在體表易于觸及(見圖1A)。
圖1 脊椎的骨后面觀（A）和側(cè)面觀(B)。
除C7外,其他頸椎的棘突指向后、尾側(cè)，為頸部肌肉的附著點(diǎn)。
切口
頸后的皮膚較厚，移動(dòng)性小于頸前皮膚，頸后皮膚直接附著于其下的筋膜層。由于切口垂直于皮膚的張力線，因此易于形成較厚的瘢痕。但是，術(shù)后傷口通常愈合良好，而且頸后的頭發(fā)可以遮蓋住傷口，因此術(shù)后的美觀問題不大。
淺層顯露
項(xiàng)韌帶為彈性纖維隔膜，起于枕骨部，止于C7棘突，連接各個(gè)頸椎棘突，并分隔外側(cè)的椎旁肌。在人類，項(xiàng)韌帶是退化器官。在四足動(dòng)物，由于需要項(xiàng)韌帶支撐頭部，所以比較發(fā)達(dá)。它與脊柱其余部分的棘上韌帶同源。沿中線的項(xiàng)韌帶剝離比較安全（見圖1B)。
頸椎椎旁肌分3層：最淺層為斜方肌，它起于上項(xiàng)線和頸椎各個(gè)棘突，斜方肌覆蓋整個(gè)頸椎區(qū)域。在腰椎，與其相對應(yīng)的肌肉為背闊肌，從根本上來說，它屬于上肢肌肉（圖2)。
圖2 頸椎表層肌肉包括斜方肌和胸鎖乳突肌。中層肌肉為頭夾肌。
中間層為頭夾肌，其相對較大而扁平，起于中線(C7和項(xiàng)韌帶的下1/2和上3個(gè)胸椎棘突)，止于枕骨(圖3)。
圖3 淺層切除后顯露頭夾肌，在其下為頭半棘肌、頭長肌、頸夾肌和外側(cè)的肩胛提肌。
深層又分為3部分：淺部、中間部和深部。淺部由頭半棘肌組成，緊鄰頭夾肌，相對較大，頭半棘肌起于頸椎橫突，止于枕骨。中間部為頸半棘肌，起于上方5或6個(gè)胸椎的橫突，止于中線的棘突間隆起。深部由多裂肌和長短回旋肌組成(圖4)。
圖4 頭半棘肌切除后顯露深層的頸半棘肌和多裂肌。
頸椎椎板自內(nèi)向外呈45°角。椎板外側(cè)為關(guān)節(jié)囊完全包繞頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈額狀面(圖1B、圖5)。
圖5 頸椎的橫斷面，注意椎動(dòng)脈位于神經(jīng)根前。
除非患者存在較大的脊柱裂，否則在剝離過程中椎管比較安全。用寬、扁的器械(例如Cobb剝離器)沿椎板橫向剝離有助于保護(hù)椎管(見圖6)。
圖6 在頸椎后部單側(cè)或雙側(cè)骨膜下剝離椎旁肌。注意:椎動(dòng)脈位于后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的前方。
深層顯露
同其他部位一樣，黃韌帶連接相鄰兩個(gè)椎體的椎板，在每一椎板間隙，黃韌帶均成對分布，在中線可存在細(xì)小間隙。它們起于下位椎板上緣，止于上一椎體椎板前內(nèi)面1/3處的小嵴。
每個(gè)黃韌帶均從中線向外側(cè)延伸至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。脊髓在黃韌帶之下，因此在顯露時(shí)要小心處理黃韌帶，不能撕裂脊髓的覆蓋組織(外層硬膜、蛛網(wǎng)膜、內(nèi)層軟脊膜)。如果必須要向內(nèi)側(cè)牽開脊髓來顯露椎間隙，應(yīng)小心牽開以免損傷其覆蓋組織(見圖7)。
圖7 部分或全部切除椎板后，輕輕地將脊髓和神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽開，辨認(rèn)椎體的后部。
后縱韌帶位于頸椎椎體的后表面，向下延展至整個(gè)椎管。后縱韌帶止于每一椎體和椎間盤，在頸段最寬。在椎管底部、韌帶的表面，存在大的椎靜脈，組成沒有瓣的靜脈叢，如果出血，需要電凝止血。
在深層手術(shù)顯露中，關(guān)鍵的血管結(jié)構(gòu)是椎動(dòng)脈。椎動(dòng)脈在頸椎橫突孔中向上走行。如果術(shù)中損傷橫突孔后壁，則有可能損傷椎動(dòng)脈，影響后腦的血供。如果橫突存在病變，那么損傷椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)增加。在剝離過程中，如果損傷椎動(dòng)脈，不要試圖修補(bǔ)它，而應(yīng)該填塞壓迫止血（圖8，見圖6)。
圖8 頸后三角的肌肉由頭后小直肌和頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌組成。注意：椎動(dòng)脈在C1上緣的位置，它位于中線外側(cè)。在C1遠(yuǎn)端，椎動(dòng)脈位于橫突孔中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方。
頭后大直肌 起點(diǎn)：腱性，起自樞椎的棘突。止點(diǎn)：枕骨下項(xiàng)線的外側(cè)部分和緊靠著該線的下方。作用：仰頭和使其向同側(cè)旋轉(zhuǎn)。神經(jīng)支配：枕下神經(jīng)后主支的分支支配。
頭后小直肌 起點(diǎn)：腱性，起自寰椎后弓的結(jié)節(jié)。止點(diǎn)：枕骨項(xiàng)線的內(nèi)側(cè)部分和線的下方表面，還有枕骨大孔(唯一起自C后弓的肌肉)。作用：仰頭。神經(jīng)支配：枕下神經(jīng)后主支的分支支配。
頭下斜肌 起點(diǎn)：起自樞椎棘突的尖。止點(diǎn)：寰椎橫突的后下部分。作用：旋轉(zhuǎn)寰椎、使頭轉(zhuǎn)向同側(cè)。神經(jīng)支配：枕大神經(jīng)后主支的分支支配。
頭上斜肌 起點(diǎn)：起自寰椎橫突的上面的腱性纖維。止點(diǎn)：上下項(xiàng)線間的枕骨、頭半棘肌的外側(cè)。作用：仰頭和將頭側(cè)屈。神經(jīng)支配：枕大神經(jīng)(第1頸神經(jīng)）后主支的分支支配。
本文整理自：《骨科手術(shù)圖譜——入路與解剖》
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