糖尿病患者在血糖正常時(shí)，我們?cè)谔撬屑右葝u素對(duì)沖的比例是
Glu：Ins=2~4g：1U，
LADA--latent autoimmune diabetes in adult
成人晚發(fā)（潛伏）性自身免疫性糖尿病
2型糖尿病和LADA在治療上有所不同，后者需要早期應(yīng)用胰島素，因此臨床上二者鑒別診斷非常重要。
有的醫(yī)院不能查IAA、GAD、ICA 可以根據(jù)以下情況鑒別：
1有家族史者
2初發(fā)消瘦者
3初發(fā)酮癥者
4初發(fā)“三多一少”癥狀明顯者
5部分病人發(fā)病時(shí)肥胖但是很快消瘦
以上情況支持 LADA
2型糖尿病胰島素治療的利弊
弊:
1.體重增加(主要是脂肪)，
食欲增加，饑餓感
2. 高胰島素血癥
3. 低血糖
4 .水鈉潴留
5. 皮膚過(guò)敏、胰島素抗性
6. 心血管病變危險(xiǎn)增加？
2型糖尿病胰島素治療的利弊
利:
1. 減少肝葡萄糖的輸出量，減輕肝糖
元異生及肝糖元分解
2. 降低空腹及餐后高血糖
3. 改善葡萄糖的氧化及貯藏
4 .改善進(jìn)餐后或葡萄搪刺刺后胰島素
的分泌
5. 改善外周組織胰島素的敏感性
6. 改善脂代謝及減輕蛋白質(zhì)及脂蛋白的非酶搪化
聯(lián)合應(yīng)用藥物
升高血糖的藥物：糖皮質(zhì)激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類(lèi)利尿劑、苯妥英納
協(xié)同降血糖：口服降糖藥、同化類(lèi)固醇、雄激素、單胺氧化酶抑制劑、非甾體消炎痛藥
游離胰島素增加：抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類(lèi)、抗腫瘤藥(與胰島素競(jìng)爭(zhēng)和球蛋白結(jié)合)
降低血糖：(ACEI、溴隱停、氯貝特、酮康唑、鋰、甲苯咪唑、茶堿、大量酒精、奧曲肽)幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)
幾點(diǎn)該記住的
1 胰島素敏感：1U=2~4g葡萄糖或代謝10g葡萄糖。
2 發(fā)熱病人體溫每升高1度，追加20%胰島素。
3 胰島素半衰期：內(nèi)源5~10min，外源20min。
停止靜滴后2小時(shí)降糖作用消失。
4 血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
5 1mmol/L=18mg/dL
6 嚴(yán)格控制飲食一個(gè)月后，F(xiàn)BG>7和PBG>10 開(kāi)始藥物治療。
7 尿糖三段測(cè)定 。“ ”=4單位胰島素。
8 FBG>7mmol/L,BG1mmol/L=1.4U
PBG>10mmol/L,BG2mmol/L=1U
9.血糖測(cè)定:血清,血漿,全血
10 “三短一中”早上空腹高血糖的應(yīng)對(duì)100000000111-4
(睡前10點(diǎn)和夜間3點(diǎn)血糖測(cè)定)
11 預(yù)混胰島素應(yīng)用和午餐后高血糖
12 個(gè)體化用藥,
按照原則辦事,
不犯教條主義.
哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：
1、一般狀況好，未合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；
2、每日胰島素總量＜24u，血糖控制達(dá)標(biāo)；
3、評(píng)價(jià)B細(xì)胞功能尚好，通過(guò)C肽或有的是水平判定（包括空腹及餐后）
4、B細(xì)胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病
撤停方法參考：
先撤12u-----由口服藥物替代，此時(shí)仍保留12u胰島素
三天后再撤12u胰島素------據(jù)血糖情況加用不同種類(lèi)的口服降糖藥
臨床經(jīng)驗(yàn)：
降糖作用比較-------4-6u胰島素≈1片口服降糖藥物
有關(guān)糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題：
1、對(duì)初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計(jì)
全天總劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2
假如保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3
2、睡前中效胰島素的劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）
一般劑量都≥8u，
3、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件，
首先高血糖病人生命以年計(jì)算，低血糖病人生命則是以分鐘計(jì)算；
其次低血糖會(huì)給病人帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)為在醫(yī)院醫(yī)生的幫助下都會(huì)發(fā)生低血糖，在家里沒(méi)有醫(yī)生幫助的情況下可能更會(huì)發(fā)生低血糖，因此對(duì)嚴(yán)格血糖控制存在一定心理障礙，對(duì)今后的血糖控制不利。
4、對(duì)于新入院的患者主訴的胰島素劑量，假如沒(méi)有書(shū)面的材料，給予該劑量時(shí)一定要注重預(yù)防低血糖事件；
5、予混胰島素使用前一定要混勻
6、自己配短效與長(zhǎng)效胰島素時(shí)，抽法是先短后長(zhǎng)（這個(gè)估計(jì)已經(jīng)很少有人采用了，感謝科技進(jìn)步給人們帶來(lái)的方便吧）
7、胰島素降糖作用觀察（經(jīng)驗(yàn)）：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下，當(dāng)然還要具體問(wèn)題具體分析。
糖尿病疼痛的鑒別：
1、神經(jīng)性：雙側(cè)對(duì)稱，日輕夜重，呈針刺樣或電擊樣，下肢皮溫正常；
2、血管性：非對(duì)稱性，皮溫減低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血管造影陽(yáng)性；
3、骨質(zhì)疏松：腰背部疼痛多見(jiàn)，日輕夜重，不易發(fā)生潰瘍；
4、混合性：具備上述多個(gè)特點(diǎn)。
哪些病人可以考慮將胰島素強(qiáng)化治療四次法改為兩次注射法：
1 胰島素每日用量最好在30u以下，可適當(dāng)放寬至每日40u
2 改為兩次注射法后胰島素日總劑量從原劑量的2/3開(kāi)始用。
3 據(jù)四次法胰島素的分配情況決定用30R或50R胰島素。
4 調(diào)整治療方案二到三天后測(cè)一日的三餐前后及睡前血糖，據(jù)血糖情況適當(dāng)調(diào)整胰島素劑量或加服口服降糖藥，或?qū)嬍沉?xí)慣做適當(dāng)調(diào)整如睡前加餐直至血糖平穩(wěn)。
胰島素泵治療的適應(yīng)癥：
1 采用胰島素多次注射而血糖控制不好者；
2 血糖波動(dòng)大，常有高血糖和低血糖發(fā)作，難以用胰島素多次皮下注射使血糖平穩(wěn)的脆性糖尿?。?br>3 黎明現(xiàn)象明顯者；
4 經(jīng)常發(fā)生低血糖而又無(wú)感知者；
5 生活極不規(guī)律者；
6追求高質(zhì)量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意嚴(yán)格控制飲食者；
7 妊娠期的糖尿病患者及欲懷孕的糖尿病婦女；
8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的創(chuàng)傷血糖持續(xù)升高者可短期用胰島素泵治療；
9 初發(fā)的1 2型糖尿病患者短期用胰島素治療有利于保存更多殘余胰島細(xì)胞，有利于胰島的自身修復(fù)與再生；
10 已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥者非凡是痛性神經(jīng)病變者。
胰島素注射規(guī)則
注射技術(shù)：皮下組織而不是肌肉 短效胰島素選擇腹部，長(zhǎng)效胰島素選擇大腿，預(yù)混選擇腹部較好。
選擇：正確的針頭長(zhǎng)度和方法 選擇8mm長(zhǎng)的針頭。
如何操作：用兩指捏起皮褶 在皮褶中心與皮褶成45度角注射 注射胰島素 退出一半針頭 數(shù)到5秒 將針頭完全退出 松開(kāi)皮褶 若單次注射劑量大于40u,分兩次注射 在同一部位注射最好間隔1月以上。
糖尿病性低血糖癥是可以避免發(fā)生的。要害在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的穩(wěn)定。主要防范措施如下：
（1）合理使用胰島素和口服降糖藥，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量，尤其是并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全者。
（2）善于覺(jué)察不自覺(jué)低血糖反應(yīng)，患者于發(fā)作前如能少量加餐，常可有效地預(yù)防。
（3）體力活動(dòng)增加時(shí)應(yīng)及時(shí)加餐或酌情減少胰島素用量。
（4）隨時(shí)攜帶病歷卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用藥），以備發(fā)生低血糖時(shí)供急救參考。
（5）患者外出時(shí)，隨身攜帶一些食品（如糖果、餅干等），以備急用。
（6）有些患者病情不穩(wěn)定，常發(fā)生夜間低血糖。因此，要非凡注重在晚上睡前加一次餐。若尿糖為陰性，應(yīng)加主食50克；（ ）時(shí)，加33克；（ ）時(shí)，加25克。這樣的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可預(yù)防低血糖的發(fā)生。
（7）教育患者及其家屬，使他們了解并把握低血糖的一些基本知識(shí)，做到定期復(fù)查血糖、尿糖。一旦出現(xiàn)低血糖的先兆，及時(shí)進(jìn)食和飲糖水
HbA1c作為反映血糖控制指標(biāo)(3月內(nèi),其值70%在第三個(gè)月,其余分配在前兩個(gè)月),它是內(nèi)分泌科醫(yī)生最關(guān)注的指標(biāo),而按不同權(quán)威學(xué)會(huì)的不同,理想指標(biāo)也定在6.5%或7%,建議每3月復(fù)查一次
空腹血糖高的原因：（1）夜間胰島素用量不足。（2）、 黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明前一段短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，機(jī)制可能是皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等對(duì)抗胰島素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi現(xiàn)象：亞誒安曾有低血糖，因在睡眠中未發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生低血糖厚的反應(yīng)性高血糖。臨床上，一般監(jiān)測(cè)夜間2：00及4：00血糖，鑒別患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可適當(dāng)?shù)膶⒒颊咄聿颓耙葝u素加量，或者睡前給予中效胰島素皮下注射或二甲雙胍口服。如是（3），則將晚餐前胰島素的劑量相應(yīng)的減少或者患者睡前少吃點(diǎn)食物。
低血糖的原因：
1.糖尿病人用降糖藥過(guò)量。
2.功能性的：以女性多見(jiàn)，以餐后3-4小時(shí)明顯，血糖不會(huì)太低。多以交感神經(jīng)興奮為主，昏迷少見(jiàn)。
3.自身免疫性低血糖：
A.胰島素自身免疫綜合癥，多有遺傳性的自身免疫缺陷。特點(diǎn)：低血糖發(fā)生在空腹及餐后，胰島素、C肽顯著增高，可產(chǎn)生胰島素抗體。
見(jiàn)于甲亢病人使用他巴唑后 ，因?yàn)樗瓦蚺c胰島素可以結(jié)合，導(dǎo)致胰島素構(gòu)型變化，胰島素抗原改變，產(chǎn)生胰島素抗體。也可見(jiàn)于使用青霉胺后或多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后馬上高血糖，餐后3-4小時(shí)低血糖。
B.胰島素受體抗體：見(jiàn)于胰島素反抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰島素反抗性為主，但在某些情況下也可表現(xiàn)為低血糖。胰島素分泌高峰可達(dá)到一萬(wàn)以上。
4.肝臟原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝壞死）、小兒糖原沉著癥。
5.胃大部切除術(shù)后。
6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。
7.急性飲酒過(guò)度：酒精刺激胰島素分泌，3-4小時(shí)后低血糖。酒精刺激肝臟丙酮酸，糖異生受影響，發(fā)生低血糖。
8.胰島素拮抗激素相對(duì)減少如垂體功能減退
9.胰腺外腫瘤：腫瘤細(xì)胞分泌IGF，IGF可有胰島素樣生理作用，產(chǎn)生低血糖。
10.胰島B細(xì)胞瘤。
糖尿病患者出現(xiàn)腎功受損的情況時(shí)可以使用的治療方法:
1、胰島素
2、磺脲類(lèi)當(dāng)中的糖適平（格列喹酮）
3、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑制劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點(diǎn)幾），拜糖平謹(jǐn)慎使用（吸收率7%-8%）；
5、TZD類(lèi)
6、雙胍類(lèi)不能使用
糖尿病酮癥酸中毒診斷要點(diǎn)：
1.有糖尿病非凡是I型糖尿病史。
2.有誘因存在，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應(yīng)激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等。
3.起病急驟，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、多尿（或少尿）、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。
3.以脫水和四周循環(huán)衰竭、酸中毒為明顯特征：①嚴(yán)重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋(píng)果味等；②四周循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、少尿、無(wú)尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷。
救治要點(diǎn)：
1.立即建立靜脈通道，盡早開(kāi)始補(bǔ)液。
2.補(bǔ)液：視脫水和心功能情況決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。如無(wú)心、腎功能不全者應(yīng)按先快后慢原則補(bǔ)給，開(kāi)始第一、二小時(shí)補(bǔ)1000～2000ml，其余則根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)決定補(bǔ)液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水。有條件應(yīng)該加人胰島素，劑量為每小時(shí)4～6U。一般酸中毒不嚴(yán)重者不必補(bǔ)堿。通常在院前不必補(bǔ)鉀，如在治療前有下列指征者：①K＋＜3.5mmol／L；②每小時(shí)尿量＞50ml；③EKG指示有低鉀，則于開(kāi)始補(bǔ)液同時(shí)補(bǔ)鉀。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴。
3.可以鼓勵(lì)患者口服淡鹽水。
葡萄糖液作用：
1、補(bǔ)液（體內(nèi)水分丟失百分之十）；從尿液排除酮體。
2、避免脂肪分解（體內(nèi)優(yōu)先分解葡萄糖），減少酮體（饑餓性酮體）產(chǎn)生。
3、補(bǔ)充能量，因?yàn)镈KA患者有嘔吐，進(jìn)食少，體內(nèi)能量缺乏（血糖雖高，但胰島素缺乏，葡萄糖不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）。
胰島素作用：
削糖而非降糖。
血糖降到13.9mmol/L，已經(jīng)是比較安全的水平。
這時(shí)使用的胰島素主要是用來(lái)削補(bǔ)入的葡萄糖液中的葡萄糖，維持血糖在13.9mmol/L左右即可，而不是進(jìn)一步降低血糖值。
等液體補(bǔ)足，尿酮體消失，即可改為皮下注射胰島素，逐步控制血糖達(dá)標(biāo)。
DKA血糖至13.9要改用葡萄糖液 胰島素
第一是預(yù)防血糖下降過(guò)快出現(xiàn)低血糖；
第二糖水可以提供熱量，有利于消除酮體
第三補(bǔ)充能量，因?yàn)镈KA患者有嘔吐，進(jìn)食少，體內(nèi)能量缺乏
13.9時(shí)生理鹽水已經(jīng)足夠多,為減輕心臟負(fù)擔(dān),避免心功能不全.
觀察血糖波動(dòng)的水平評(píng)價(jià):
短期指標(biāo):1,5-脫水三梨醇
中期指標(biāo):果糖血紅蛋白
長(zhǎng)期指標(biāo):糖化血紅蛋白
瞬時(shí)指標(biāo):空腹血糖
雙胍類(lèi)藥物引起乳酸酸中毒的機(jī)理：
1.增加葡萄糖在組織中的利用，降低血糖 2.抑制肌細(xì)胞中微粒體膜的磷酸化作用，提高糖的無(wú)氧酵解3.阻止肝細(xì)胞胞漿中丙酮進(jìn)入微粒體，抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸，導(dǎo)致乳酸增加4.伴有肝腎功能不全的糖尿病患者更易發(fā)生。
血管內(nèi)造影前后48小時(shí)暫停服用二甲雙胍，只有再次評(píng)估腎功能正常后才可繼續(xù)服用。
臨床鑒別1型和2型糖尿病的幾點(diǎn)：
1型：
1、起病較急，LADA除外
2、病人體型一般較瘦
3、有自發(fā)酮癥傾向
4、起病時(shí)空腹血糖就明顯升高
5、胰島功能較差或無(wú)胰島功能
6、部分病人可以查到胰島自身抗體
7、需胰島素治療，非胰島素治療不能控制或控制不良
8、病人三多一少等糖尿病癥狀明顯
2型
1、起病緩慢
2、病人一般較胖
3、除感染，手術(shù)，應(yīng)急等情況下 一般無(wú)自發(fā)酮癥傾向
4、病人起病時(shí) 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常
5、胰島功能一般尚可，部分病人胰島功能較好
6、沒(méi)有胰島自身抗體
7、發(fā)病初應(yīng)用口服藥物可以控制良好
8、病人三多一少癥狀不明顯，多以病發(fā)證被發(fā)現(xiàn)
胰島素替代治療
首先有一個(gè)重要的原則：個(gè)體化，這個(gè)非常重要，因?yàn)榕R床上碰到的問(wèn)題實(shí)在是千奇百怪。
A、替代的時(shí)機(jī)：在一般情況下，外源性胰島素接近生理劑量時(shí)考慮
B、注重2點(diǎn)：先?？诜?；替代后可以再聯(lián)合口服藥，非凡是增敏劑和糖苷酶抑制劑
C、生理模型：基礎(chǔ)24u，餐前一般6－8u，一天40u左右
D、天天2次注射——最常用
其主要缺點(diǎn)：假如早餐后2小時(shí)控制滿足時(shí)，午餐前往往出現(xiàn)低血糖，一般處理是10左右加餐。午餐前后血糖控制比較難，往往需要聯(lián)合口服藥。假如晚餐前注射N(xiāo)PH，往往出現(xiàn)夜間低血糖，而空腹血糖不好。
E、3、4次注射不提了，這里提一下5次注射，3餐前加2次中效胰島素。（比較符合生理，但是注射次數(shù)太多了
F、強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥：1型、妊娠DM、自覺(jué)性高的2型
G、初始劑量的確定：多是從18－24u開(kāi)始，沒(méi)有確定的劑量。
H、胰島素的使用劑量分配：早餐25－30％，中餐15－20％，晚餐20－25％睡前20％
I、注重睡前的NPH的用量：比較要害是全天血糖控制的靈魂，肥胖的一般10－15u，不肥胖的5－10u，再調(diào)整。
J、有個(gè)規(guī)律：睡前血糖高，一般空腹高。
下面談?wù)労屯饪朴嘘P(guān)的，非凡是胰腺疾病（如胰腺癌等）——可能有不妥之處，請(qǐng)各位外科老兄指點(diǎn)
K、術(shù)后初期，經(jīng)常要禁食至少一周，這個(gè)時(shí)間怎么辦？
我個(gè)人認(rèn)為：用中效胰島素或混合胰島素主要控制基礎(chǔ)血糖，補(bǔ)液中胰島素對(duì)充。對(duì)于監(jiān)測(cè)，原有糖尿病的，天天可以2－3次，沒(méi)有的只是后來(lái)手術(shù)引起的，監(jiān)測(cè)1次足夠了，并且這種病人一般不會(huì)很高，有時(shí)不需要額外補(bǔ)充，有時(shí)把對(duì)充的比例調(diào)小一點(diǎn)就OK了
L、飲食后：
有2種可能：天天2次控制可以，繼續(xù)，但是往往不好，這個(gè)時(shí)間一般就需要短效的了。可以4次或3次注射。監(jiān)測(cè)血糖改為飯前，不要再Q(mào)4－6小時(shí)了。
M、有些外科病人，非凡比較重，不要過(guò)分的要求血糖，只要是不發(fā)生急性并發(fā)癥就可以了，當(dāng)然包括低血糖，所以在15左右有時(shí)是比較好的，不一定要內(nèi)分泌再過(guò)分的強(qiáng)調(diào)血糖。
為什么普通胰島素有條件就淘汰（從胰島素抗體方面來(lái)）
我們的普通胰島素主要是豬的重結(jié)晶胰島素，產(chǎn)生抗體的原因可能有：還是有不純物；動(dòng)物和人的不同，異體蛋白質(zhì)；六聚體注射局部合成大分子；另外可能和加入魚(yú)精蛋白等也有關(guān)；現(xiàn)在看來(lái)唯一的好處是價(jià)格，似乎只有4元左右吧，人的76，差的在我們國(guó)家來(lái)說(shuō)是不小。
糖尿病并發(fā)癥胃輕癱
胃輕癱是糖尿病一種很常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要是由于糖尿病導(dǎo)致植物神經(jīng)病變所致。植物神經(jīng)功能異常累及消化道，導(dǎo)致胃排空延遲，出現(xiàn)食欲不振、早飽、惡心、嘔吐和腹痛。
1945年Rundles首先發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)系，1958年kASSANDER第一次提出胃輕癱這個(gè)概念。占T1DM、T2DM患者中的50%~76%。糖尿病胃輕癱與血糖控制好壞無(wú)關(guān)，也可見(jiàn)于控制良好的糖尿病及初發(fā)的糖尿病。
發(fā)病機(jī)理:可能與植物神經(jīng)病變有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為與胃腸平滑肌變形、高血糖及低鉀、酸中毒、胃腸激素失調(diào)有關(guān)。
臨床常用檢查方法：
1、胃排空試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)餐后吞鋇條，5小時(shí)行腹平片。正常5h排空率90%以上。
2、胃電圖，可顯示胃電節(jié)律紊亂。
糖尿病胃輕癱診斷:
（1）糖尿病病史與診斷依據(jù)。
（2）無(wú)誘因發(fā)作的惡心嘔吐，上腹部灼熱，食欲不振，早飽，飯后飽脹，腹脹，噯氣，反胃，營(yíng)養(yǎng)不良及體重減低等癥狀。
（3）胃部有震水音，聽(tīng)診蠕動(dòng)波減弱或消失。
（4）輔助檢查
1）胃排空測(cè)定 采用胃排空測(cè)定方法是使用核素法，用99mTc
和113mIn分別標(biāo)記固體食物和液體食物，測(cè)定各個(gè)時(shí)間的胃排空率及計(jì)
數(shù)胃半排空時(shí)間（T50）。此法準(zhǔn)確，是目前判定胃排空狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。
2）胃內(nèi)壓測(cè)定
3) 胃電圖(EGG)
4)不透X線的標(biāo)志物透視檢查更廣泛用于糖尿病胃輕癱的早期診斷。
(5)其他: 纖維胃鏡、胃腸鋇餐、胃B超檢查等都輔助診斷胃動(dòng)
力。
治療：
1、少食多餐，低脂飲食。
2、胃動(dòng)力調(diào)節(jié)藥，如，莫沙必利、紅霉素、胃復(fù)安、多潘立酮等。
監(jiān)測(cè)哪個(gè)時(shí)間的血糖，國(guó)內(nèi)確實(shí)差異很大。原因是沒(méi)有明確的指引，各人按照自已的理解去做事。以前，在餐后血糖不夠重視的時(shí)候，當(dāng)然是監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐前血糖。近年，餐后血糖越來(lái)越受到重視，非凡是針對(duì)餐后血糖的藥物出現(xiàn)后，餐后血糖的重視程度超過(guò)了空腹血糖，使得近10年新畢業(yè)的醫(yī)生都以為餐后血糖是最重要的了。因此，認(rèn)為要更好地控制血糖，餐后血糖達(dá)標(biāo)是最重要的。所以測(cè)四次血糖就測(cè)空腹和三餐后。但是，國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)有關(guān)血糖自我監(jiān)測(cè)的，幾乎都是空腹加三餐前血糖。最重要的原因，是國(guó)外對(duì)低血糖更加重視。以餐后血糖作為調(diào)定點(diǎn)，也就是強(qiáng)調(diào)餐后血糖達(dá)標(biāo)，但這時(shí)經(jīng)常會(huì)引起餐前低血糖。現(xiàn)在動(dòng)態(tài)血糖儀在很多醫(yī)院都有用，從動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果給我們的提示，很多病人在餐進(jìn)餐后1-2小時(shí)血糖漂高很很厲害，而餐前血糖會(huì)自動(dòng)降回正常水平。因此，我們認(rèn)為，從安全角度出發(fā)，要防止低血糖，應(yīng)測(cè)空腹和三餐前血糖。假如要理想化，非要把血糖控制得很理想，應(yīng)測(cè)七次血糖。
在臨床工作中，對(duì)于初診糖尿病患者的強(qiáng)化治療方面，大家有沒(méi)有積累的直接或間接經(jīng)驗(yàn)？
1：FBG<8mmol/l，胰島輕度受損，以一種口服降糖藥物治療；
2：FBG在8－12mmol/l，胰島受損加重，以兩種口服降糖藥物小劑量聯(lián)合治療，其中根據(jù)血甘油三酯濃度分兩種情況：
（1）男性腰圍>90cm、女性>80cm，同時(shí)血甘油三酯濃度高于正常值，可以聯(lián)合二甲雙胍和胰島素增敏劑；
（2）血甘油三酯在正常范圍，可聯(lián)合胰島素增敏劑和胰島素促泌劑。
3：FBG在12－15mmol/l，胰島重度受損，口服2種降糖藥物的同時(shí)于睡前加用長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素，血糖控制穩(wěn)定后可停用胰島素。
4：FBG>15mmol/l，胰島嚴(yán)重受損，需要胰島素強(qiáng)化治療，每日4次胰島素注射，2-3個(gè)月后血糖穩(wěn)定后改為2-3種口服降糖藥物。
初診糖尿病患者，選用藥物方面要注重
1.盡量不選用磺脲類(lèi)藥物
2.肥胖者首選胰島素增敏劑TZDS和二甲雙胍，但要注重禁忌征
3.胰島素的早期強(qiáng)化治療雖有爭(zhēng)論，但是現(xiàn)有的資料和臨床上長(zhǎng)期隨訪觀察來(lái)說(shuō)，是及其有效的，可以迅速控制血糖，保護(hù)殘存胰島細(xì)胞功能，使血糖的長(zhǎng)期控制變得更平穩(wěn)，更輕易，延緩胰島功能衰竭得發(fā)生。此外，胰島素除了降血糖外，還有其他作用，如保護(hù)血管內(nèi)皮、減輕胰島炎等方面。故有條件者還是應(yīng)選用胰島素，配合增敏劑使用效果更好。
？？？"初診糖尿病患者的強(qiáng)化治療"這是目前推行的一種胰島素強(qiáng)化治療方案，好處不講了，各種雜志、專業(yè)報(bào)紙都有論述。在這里我想提一點(diǎn)個(gè)人的看法。初發(fā)的糖尿病病人（2型糖尿?。?，一般有三種情況，一是血糖不是太高，形體偏胖或肥胖者；一是血糖很高，形體偏瘦者；還有就是血糖高，形體也胖者。我個(gè)人在臨床上的體會(huì)是，所有的初發(fā)糖尿病者，一味的強(qiáng)調(diào)用胰島素強(qiáng)化治療，不是一個(gè)明智之舉。臨床上，那些肥胖的糖尿病患者，用很大量的胰島素治療，效果也不好。我的體會(huì)是：空腹血糖低于10mmol/L者，偏瘦者，可用磺脲類(lèi)或者瑞格列耐類(lèi)降糖藥，最近揚(yáng)文英教授也再次肯定了磺脲類(lèi)降糖藥的作用和降糖地位；偏胖者首選雙胍類(lèi)及a-葡萄糖苷酶抑制劑?？崭寡谴笥?0mmol/L者，偏瘦者，可用胰島素4次強(qiáng)化治療；偏胖者可采取晚上注射中效胰島素，白天采取雙胍類(lèi)及a-葡萄糖苷酶抑制劑。這幾種方案都可以配合使用胰島素增敏劑。這樣治療的結(jié)果，既可以迅速地降低血糖，減少葡萄糖對(duì)胰腺B細(xì)胞的毒性作用，又可以最大程度地降低各種治療方案的不足。實(shí)際上，有很多作用都是建立在降低血糖的基礎(chǔ)上的。就象治療高血壓，許多有益的作用都是在降壓基礎(chǔ)上的一樣。個(gè)人的淺見(jiàn)，供大家切磋。
糖尿病強(qiáng)化治療是指胰島素強(qiáng)化治療，是近年提出的一種胰島素的使用方法。經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖并且天天注射3-4次胰島素或使用胰島素泵，更輕易把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正?；蚪咏５乃?，并可延遲或防止糖尿病患者心、腦、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，使糖尿病患者的死亡率明顯下降，健康水平有很大的提高，生活質(zhì)量也將有明顯提高和改善。
強(qiáng)化治療有很多優(yōu)點(diǎn)：（1）強(qiáng)化血糖控制，能夠防止或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。（2）在血糖良好控制的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化治療可以產(chǎn)生較為積極的影響，可以使與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降低12%，尤其微血管并發(fā)癥下降25%，心肌梗死下降16%。（3）可以降低發(fā)生糖尿病晚期并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。（4）由于促進(jìn)高血糖癥狀的緩解，改善血脂水平，強(qiáng)化治療可以減少葡萄糖的毒性作用和改善胰島素反抗作用。（5）可使一些糖尿病患者受損的胰島B細(xì)胞功能得到不同程度改善和恢復(fù)。強(qiáng)化治療雖有很多優(yōu)點(diǎn)，但需要糖尿病人付出很大的耐心對(duì)自己的血糖水平進(jìn)行經(jīng)常的監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)，病人才能知道什么時(shí)候血糖較高，什么時(shí)候會(huì)有低血糖反應(yīng)，這樣就能夠?qū)ψ约旱娘嬍辰Y(jié)構(gòu)、飲食量以及運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，并對(duì)胰島素的應(yīng)用時(shí)間、方法等作調(diào)整。
對(duì)于初診糖尿病患者1型自然選擇胰島素治療,2型者目前用胰島素強(qiáng)化治療呼聲很高,但對(duì)2型肥胖病人尚應(yīng)慎重,此種病人本身存在較高胰島素水平,如再予胰島素治療,恐導(dǎo)致更高胰島素血癥,從而加重對(duì)心血管的損害,加速動(dòng)脈硬化.此種病人建議先用雙胍類(lèi),糖苷酶抑制劑,增敏劑及餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑.大部分患者血糖可以得到有效控制.如效果不佳,再考慮胰島素治療較妥。
１．初診糖尿病患者似乎都在提倡強(qiáng)化治療，有沒(méi)有公認(rèn)的強(qiáng)化治療的前提條件？
２．我們的經(jīng)驗(yàn)是：HbA1c>9, FBG>10, 2hPG>13考慮強(qiáng)化治療．
３．要考慮初診糖尿病患者血壓，血脂和胰島功能．對(duì)于肥胖的初診２型糖尿病，有胰島素反抗的，首選雙胍類(lèi)和胰島素增敏劑；無(wú)胰島素反抗的使用胰島素。
４．強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)
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