(1)偶去年值班當(dāng)住院總時，一晚2：00多時急診科醫(yī)生呼我。說一個病人正在搶救，請我去幫忙。我去了一看，急診醫(yī)生正在搶救，胸外按壓。我一看，心電監(jiān)護(hù)直線，問這種情況多長時間了，答二十分鐘。我哪個暈啊，心臟都直線20分鐘了，一個波都壓不出來。叫我來做什么。原來家屬意見很大，多一個醫(yī)生搶救可以讓家里稍微好過點。我后來問家屬，家屬說晚上1：00左右發(fā)病，突發(fā)心前區(qū)疼痛，既往高血壓史多年。打120過來的。來之前含服硝酸甘油后沒有緩解。一直到醫(yī)院之前人都還好，清醒。下車時，由于接診的醫(yī)生沒有經(jīng)驗，讓病人自己起身走下來。病人一起身立即暈倒在地，再也沒有醒過來。 教訓(xùn)：對這種急性胸痛，高度懷疑ACI的病人，急性期盡量減少其自己用力。這可是大忌，由于我也深刻記住了這個教訓(xùn)。ACI的病人早期任何用力的事情都不讓他干。
(2) 常犯錯誤1、過分相信腹痛未婚女性的自述。 女性，24歲，未婚，突然右下腹痛3小時，貧血貌，問病史月經(jīng)期正常，且現(xiàn)在正在月經(jīng)期，堅決否認(rèn)性生活史，查體右下腹壓痛反跳痛明顯。血象高。隨按急性闌尾炎收入普外科，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為宮外孕破裂。 常犯錯誤2、急躁?？赡芤彩羌庇诔鍪治Ｖ夭∪?。 一男性患者，26歲，車禍傷，X光片示：盆骨粉碎性骨折，右脛腓骨骨折，休克癥狀，遂急診抗休克并收入骨科，后來抗休克效果差，漸出現(xiàn)呼吸衰竭，血壓進(jìn)行性下降，腹穿抽得不凝血，為腹腔實質(zhì)臟器破裂，來不及上手術(shù)臺死亡。其實這種病人在急診科應(yīng)該常規(guī)做腹穿的。
(3)我剛上班不久，有個病人，男，45歲，上腹部疼痛一天來就診，生命體征平穩(wěn)，但疼痛劇烈，無呼吸困難，腹部也無明顯體征。既往無任何病史。查心電圖示ST段抬高，心肌酶譜偏高，心內(nèi)科會診不排外急性心梗，行急診PTCA，結(jié)果在介入手術(shù)臺上發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸，手術(shù)沒做即轉(zhuǎn)入呼吸科治療。 LESSON：全面而細(xì)致的體格檢查極為重要，尤其是在急診科，需要全方位的考慮問題。有時，病人的主訴和輔助檢查會給人先入為主的印象，但千萬不能憑主觀臆斷。當(dāng)時經(jīng)驗尚淺，又未仔細(xì)的行肺部體檢，會診醫(yī)生也有先入為主的概念。幸好沒有造成不良后果。這個病例給我上了很好的一課。 (4)本人在剛剛單獨值班后約２個月的時候曾接診一名５６歲女性，因長時間患有抑郁癥,就診時患者口腔內(nèi)有劇烈的農(nóng)藥氣味，且很多癥狀符合有機(jī)磷中毒的表現(xiàn)，本人就按照有機(jī)磷中毒進(jìn)行搶救而忽視了對毒物的具體分析，當(dāng)家屬拿來殘剩物后才知道其具體成分紅白螨絕（菊氰脂類）．．雖然一些搶救程序正確（洗胃，通氣，液路等）但根本性的治療發(fā)生了錯誤．雖最后經(jīng)過全力救治保存了患者生命，本人現(xiàn)在回想仍心有余悸．通過這次教訓(xùn)總結(jié)了一條急診的大忌：先入為主．尤其是在不明原因的中毒患者和不明病因及診斷的患者更是如此．
(5) 1：不要過分相信老病人的過去史。我曾碰到一個70多歲的老年病人，多年的冠心病史，心衰史，經(jīng)常服藥，好幾家醫(yī)院的醫(yī)生都比較熟悉這個病人。那一次患者是因為胸悶氣急，不能平臥而就診。開始是在一家部隊醫(yī)院，直奔心內(nèi)科，而且看的專家門診。病人拒絕住院，于是門診給予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，但病人看了將近三天仍然無一點好轉(zhuǎn)。第四天病人換了醫(yī)院，到了我的手上，由于我對這個病人不熟悉。所以除了詳細(xì)詢問病史外，查體也比較仔細(xì)，不查不知道，一查嚇一跳。病人右肺的呼吸音基本上聽不到。于是胸片B超一起上，結(jié)果很簡單，右側(cè)大量胸腔積液。立即住院，問題很快就的到解決。 2：帶環(huán)懷孕。本人一親戚，前幾天來找我，說近幾天惡心，嘔吐，乏力，厭油。仔細(xì)詢問了病史，然后給做了電解質(zhì)，正常。查了肝功能，正常。月經(jīng)剛過了一兩天。我知道她是上過環(huán)的。所以沒有查小便妊娠試驗。然后給她不液，對癥治療。稍有好轉(zhuǎn)。三天后她告訴我。是懷孕了。我頭哪個大呀。
(6)我遇到過一個學(xué)生,來的時候主訴是感冒發(fā)燒頭疼三四天的樣子,因為是學(xué)生,經(jīng)濟(jì)有限,再加上他說第二天還要考試,想輸點水控制一下.就在科里留觀,也沒做什么檢查,對證處理.沒有特別在意,結(jié)果病情進(jìn)行性加重,很快病人頭痛惡心嘔吐明顯,找總值班后住進(jìn)神內(nèi)科,后來診斷為病腦,沒過兩天就不在了 我想如果我早點考慮到這些,早些重視治療的話可能會挽救一個年輕的生命
(7)最近才遇到的一個患者,老年男性70歲,過去有腦出血病史,30歲時,因為干活用力而出現(xiàn)腦出血,40年來一直血壓高(具體數(shù)值說不清),這一次是早晨突然出現(xiàn)大汗,胸悶,門診測血壓高190/100mmhg,以高血壓收入科,入科時,患者訴癥狀已好轉(zhuǎn),測血壓150/90,查體時發(fā)現(xiàn)右腹股溝斜疝,無疼痛,腸鳴音正常,未理會,白天不放心請普外科會診,建議擇期手術(shù),下午患者再次出現(xiàn)大汗,胸悶,腹痛(右側(cè)),測血壓220/120,急用心痛定含服,吸氧等措施,準(zhǔn)備用酚妥拉明,但是患者很快血壓就下來了,只是仍有腹痛,1小時后出現(xiàn)嘔吐,認(rèn)為是腦水腫,給予甘露醇,考慮是嗜鉻細(xì)胞瘤,與家人談了病情的嚴(yán)重性,一直到22:00我才回家,夜里總是隱隱感到不放心,第二天一早去看病人,病人訴比昨天好,只是仍有腹痛,上廁所解不下來大便,早上又嘔吐一次,又問病人,說3天沒解大便,更重要的是想解解不下來,聽著怎么好象是腸梗阻,又一想外科已經(jīng)看過了,擇期手術(shù)應(yīng)該沒事,就讓實習(xí)生帶病人做腹部彩超,希望能找到嗜鉻細(xì)胞瘤的證據(jù),1小時后,實習(xí)生回來說,沒找到嗜鉻細(xì)胞瘤,腹腔有積液,回來路上又吐了.我想是不是考慮做腹部CT,但是還是有種會不會誤診的感覺,所以帶實習(xí)生去看病人,查體,量血壓聽心臟等(心內(nèi)科),查到腹部時,想想還是讓患者脫下褲子,這一看,我的冷汗直冒,右側(cè)陰囊硬腫壓痛,斜疝嵌頓了!!!,趕緊請外科會診,中午拉到手術(shù)臺上去了,我以此例為教訓(xùn)實習(xí)同學(xué),查體一定要仔細(xì),即使外科會診過了,該查的一定要查,因為病情總是再不斷的變化
(8)我在貢獻(xiàn)一個：關(guān)于顱腦外傷后神志的觀察． 曾經(jīng)碰到病人，車禍后入急診科．當(dāng)時病人全身并沒有看到很多的傷處，且可以回答切題，查體合作，也為發(fā)現(xiàn)特別的陽性體征，但當(dāng)時當(dāng)事人訴車禍情形似乎比較嚴(yán)重．故多留心了，并常規(guī)建立靜脈通道．． 結(jié)果１５nin后再次查體發(fā)現(xiàn)病人嗜睡，反應(yīng)差．急行頭顱ＣＴ檢查：腦出血，顱骨骨折，硬膜下血腫．待再次回到搶救室時，已有腦疝形成的前期癥狀（血壓不穩(wěn)，呼吸不規(guī)則），遂急請神經(jīng)外科手術(shù)了??！ 由此可知，我們應(yīng)密切觀察患者顱腦外傷后神志的變化，特別是人多時，更要注意，不能查一次就放手不管，同時要注意患者的無意識言語及譫妄與患者清醒時的言語功能相區(qū)別，必要時向家屬咨詢患者的平常言語情況，以資鑒別．
(9)我在急診的經(jīng)歷，一個中年男性，因上腹部隱痛來看急診，即往有膽囊結(jié)石病史，我做了腹部查體，腹部沒有什么固定壓痛，疼痛也不是很嚴(yán)重，患者自我感覺還可以，我給他開了血、尿常規(guī)，血生化＋淀粉酶，還有腹部超聲。因為膽囊結(jié)石，老病人了，所以很牛，認(rèn)為就是膽囊炎發(fā)作，說你們醫(yī)生沒什么本事，就會開檢查，很多是沒有必要的，浪費他的錢，堅決不做血淀粉酶。我說你現(xiàn)在疼痛部位和以往不太一樣，雖然不是很痛，也可能病情和以往的比有變化，不做就簽字巴，他不簽。很不情愿的出去做檢查了。過了一會拿著血液化驗單回來了，我看了，血淀粉酶1500u，胰腺炎，病人沒話說了，我說幸好我沒有妥協(xié)，否則你的病情延誤，我要吃官司了。
(10)急診內(nèi)科接診病人，患者（男性，65歲）到急診科已經(jīng)不醒人事，病史訴在家中半小時前有明確頭暈、頭痛史，既往高血壓病史多年，送往醫(yī)院途中出現(xiàn)不醒人事。 查體：深昏迷，BP高，兩側(cè)瞳孔不等，心肺未見特殊。四肢張力低。考慮急性腦血管意外，腦出血可能大，并腦疝形成，給甘露醇等治療，半天后無任何效果，與家屬講清楚，送CT檢查是必要的，但估計預(yù)后不佳，做CT的作用只能明確診斷，家屬以經(jīng)濟(jì)困難為由，不同意。詢問當(dāng)班醫(yī)生，該醫(yī)生說：“病人沒有希望了，繼續(xù)治療也是死。”（此為原話）家屬隨后自動出院。兩天后，病人又送來我院，神志已經(jīng)清楚，CT提示為腦梗塞，一月后好轉(zhuǎn)出院。 病人家屬上告：醫(yī)院不應(yīng)該把沒有經(jīng)驗的醫(yī)生放在急診科上班，而且談病情信口開河。該醫(yī)生承認(rèn)講過此話，扣獎金3月，全院通報批評。 教訓(xùn)：任何病人，不管病情如何，談病情不要把話說死，一定留有余地。更何況是診斷沒有客觀依據(jù)的情況下，任何病人的病情都可能是例外，任何嚴(yán)重的病變都可能發(fā)生所謂的奇跡。
(11)我有一同事告訴我，本院一同事，男性，30歲。來院自述胸痛，但較輕，平時也有過，但這次時間較長，雖可忍受，因不放心來院看看。于是作心電圖，未見異常，休息一小時后再查，仍未見異常表現(xiàn)。要離院回家，因離家較遠(yuǎn)，都是熟人，就留他在醫(yī)院值班室睡覺，口服些藥物后胸痛緩解。半夜，患者胸痛突然加重，再查心電圖，是廣泛前壁心梗。即入心內(nèi)科，病情急劇惡化，曾一度昏迷，后經(jīng)搶救住院3月后好轉(zhuǎn)離院。好險！
(12)我在心內(nèi)科的時候。有一回，夜里收了一個主動脈夾層的患者，比較年輕，42歲，男性?；颊咛弁磩×?，慘不忍睹。于是我立刻給病人主動脈夾層的常規(guī)治療，降壓到耐受的血壓，嗎啡靜脈止痛等。凌晨兩點中，護(hù)士叫我看望病人，說病人煩躁不安。我檢查后，血壓100／80毫米汞主，心律62次／分，雙肺清。當(dāng)時太困了，沒往深里想，囑護(hù)士 安定10毫克，靜推，快。護(hù)士也年輕，不到半分鐘就推進(jìn)去了，這下病人不煩躁了，我可傻了。在家屬面前還得狀鎮(zhèn)定，觀察了1個小時，發(fā)現(xiàn)病人的呼吸頻率沒問題，才敢休息。 教訓(xùn)：越是疲倦的時候，就越應(yīng)多想想；安定和嗎啡同時應(yīng)用時，應(yīng)謹(jǐn)慎，單獨靜推安定，一定要慢，達(dá)到病人睡眠即可，不一定全部用完。 (13) 很容易讓人想起腸梗阻?？墒?，腹痛腹脹的性質(zhì)不對勁，“摸肚子“感覺很脹，尤其是上腹部非常飽滿。 二班處理看過，覺得就是腸梗阻，按照相應(yīng)原則處理了。我覺得不放心，查了血氣（低氧血癥，嚴(yán)重代酸+呼堿）和血淀粉酶（2000多）。 結(jié)果證實了我的猜測：2天后，其死于爆發(fā)性胰腺炎（腎衰+呼衰）。當(dāng)然這種情況死亡率很高，但是接診應(yīng)該想得多一些。肚子摸得多了，覺得很有感覺，一句話，多動手。
(14)我剛值急診班時，有一天接診過一位過敏性哮喘的患者，該患，女， 49歲.既往有嚴(yán)重的過敏性哮喘病史。 平素青霉素，雙黃連等多種藥物均過敏。 發(fā)病前因“上感、發(fā)熱”于診所靜點“克林霉素（量不詳）及地塞米松5mg”并肌注來比林一支，約10分鐘后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，顏面及四肢青紫，速來我院。 入院查體為意識清，煩躁。大汗淋漓，顏面青灰，口唇及四肢末稍發(fā)紺。左肺呼吸音微弱，右肺可聞及少量哮鳴音，心音純，律齊，心率120次／分。 由于在這之前，我接觸的過敏性哮喘的患者雙肺都可聞及廣泛的哮鳴音，而該患只聽到了少量的哮鳴音，所以以為病情不很重，只常規(guī)的吸氧，靜點茶堿和地塞米松。沒想到該患病情卻一點也不見好轉(zhuǎn)，很快就出現(xiàn)了意識喪失，呼吸，心跳驟停。這下我才嚇壞了，連忙心肺復(fù)蘇、請麻醉科氣管插管，最后終于將該患搶救過來。其實，這個患者入院時就是一個重癥哮喘的患者，雙肺呼吸音減低，少量哮鳴音說明氣道的痙攣很嚴(yán)重了，當(dāng)時就應(yīng)當(dāng)機(jī)械通氣，現(xiàn)在想想，真是后怕呀！
(15)患者因腦梗死住院，晚上值班時患者突發(fā)雙上肢抖動，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，考慮是癲癇發(fā)作，囑予安定10mg im st，告訴護(hù)士要慢，（按規(guī)定應(yīng)至少2分鐘），新護(hù)士不到15秒推完，就在旁邊看著，病人很快呼吸頻率明顯減慢，監(jiān)護(hù)顯示氧飽和度下降，當(dāng)時哪個汗呀，旁邊沒有氣管插管，一邊打電話讓麻醉科來插管，一邊囑予可拉明、洛貝林各2支靜推，（癲癇患者本不應(yīng)該用中樞興奮劑，當(dāng)時為救命只好用了），推完后氧飽和度不再往下降，呼吸漸平穩(wěn)，幸好癲癇沒再發(fā)作。 教訓(xùn)：有些藥物需要控制速度，若不是用微泵，一定要告訴護(hù)士需要多少時間用完，雖然大多數(shù)都懂，但萬一有疏忽便出大錯。如氨茶堿、洋地黃、安定等要慢，再如脫水劑甘露醇要快才有效果，（250ml需要30分鐘滴完），而甘油果糖要慢，（250ml需要2小時，太快容易引起溶血，F(xiàn)DA至今沒批準(zhǔn)甘油用于臨床脫水）。 (16) 舉個例子，這種情況遇到好幾次了：接班的時候，上一班的說晚上來了個老年患者，好多天沒有大便，腹脹。家屬拒絕各種檢查，晚上輸液，灌腸也沒解決問題。我看病人，問病史，好幾天沒有大便，確實有尿。查體發(fā)現(xiàn)下腹部飽滿脹大，包塊都到了臍上了，那不是膀胱嗎？結(jié)果，導(dǎo)尿。問題就這么解決了。如果當(dāng)初，上一班的人不是只聽家屬“一面之詞”，而是仔細(xì)的問問，摸摸。不至于讓病人受一晚上的罪。 簡單的問題，但是并不是少見啊。
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