單位：易縣中醫(yī)醫(yī)院 

作者：王海龍

胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是由三個病位兩個病性構(gòu)成的六經(jīng)。單純某一一經(jīng)的病變我們?nèi)菀自\斷容易立法選方。而臨床當(dāng)中我們往往更多面臨的是多經(jīng)的病變并存，這樣對我們的診治就帶來了一些困難。

在傷寒論中將這些多經(jīng)病變并存稱為合病或并病。合病是指若不因病傳，于發(fā)病之始，則表、里、半表半里中的二者、或三者同時發(fā)病，即謂為合病，如太陽陽明合病、三陽合病等均屬之（齊步走）。

而并病是指病當(dāng)表里相傳時，若前證未罷，而后證即作，有似前證并于后證一起而發(fā)病，因名為并病，如太陽陽明并病、少陽陽明并病等均屬之（前后腳）。

合病和并病雖概念不同，但落在治療上，我們都是根據(jù)患者就診時的刻下癥而立法選方。當(dāng)患者病情表現(xiàn)為表里同病時，我們的治療又應(yīng)依據(jù)病情而定，或先表后里、或表里同治、或先里后表。

若患病機體正氣相對不虛，我們就可以先表后里，如【164】傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

我們知道半表半里為表之內(nèi)里之外，那么半表半里相對于里來說就是外。所以如【104】傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。

亦是先表后里治法。當(dāng)患病機體正氣相對不虛時表里同治或為更好，比如太陽陽明合病的大青龍湯證、麻杏石甘湯證都是解表清里同治。再如表與半表半里同治者，如【146】傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

若患病機體里虛寒較甚，而復(fù)外感呈現(xiàn)出表里合病，宜先救里，而后治表。如【372】下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯；攻表宜桂枝湯。如【91】傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。如【92】病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。

同樣半表半里位于里之外，所以如【100】傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。亦是先救里后解外之治。

傷寒論中還提到三陽合病，即：太陽、少陽、陽明三經(jīng)同時發(fā)病。如：【219】三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。如【268】三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。還有條文雖未言及三陽合病之字，而其證確為三陽合病，如【99】傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。如【189】陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。

那么我們來看三陽合病應(yīng)該怎么來應(yīng)對呢。三陽合病雖然是太陽、少陽、陽明三經(jīng)同病，但畢竟也有邪氣偏重于某經(jīng)的不同，選擇方藥可直解病重的一經(jīng)，而使其他兩經(jīng)的癥狀亦隨之而解。如【99】傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

從條文來看，身熱、惡風(fēng)為太陽病證；手足溫而渴則為陽明病證；而脅下滿為少陽病證。仲景直解少陽，取小柴胡湯，可見少陽病重。謂我們常說“三陽合病治從少陽”。

再如【219】三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

條文中腹?jié)M、面垢、譫語、遺尿為陽明病證，身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)為太陽病證，口不仁為少陽病證。

綜合條文，當(dāng)為陽明病證重，故以白虎湯治從陽明。這里雖為陽明病較重，但為無形之熱迫津外瀉，未有與有形糟粕相結(jié)，故其治以清法，不悖于【264】少陽不可吐下。

三陽合病我們可以據(jù)邪氣偏重于某經(jīng)的不同，選擇方藥可直解病重的一經(jīng)，而當(dāng)三陽病均重時，我們是不是可以“三陽同治”呢？在傷寒論中雖未給出三陽同治的方藥，但我們據(jù)仲景柴胡桂枝湯、小柴胡加石膏湯等，可師其法而自擬合方，比如小柴胡合麻杏石甘湯等，就為三陽同治（三陽合治）之方。