文章來源：中華糖尿病雜志2020,12(8):576-584
作者：1型糖尿病合并妊娠多學(xué)科綜合管理專家組
通信作者：翁建平；楊慧霞
Email：wengjp@ustc.edu.cn
摘要
妊娠是加重1型糖尿病（T1DM）病情及并發(fā)癥的危險因素。T1DM患者進(jìn)行覆蓋孕前及孕期全過程的規(guī)范和嚴(yán)格管理，對于母嬰結(jié)局的改善十分重要。T1DM合并妊娠的管理需要內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、兒科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作，因此制訂此共識，旨在為T1DM合并妊娠患者的全孕程管理提供參考。
根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果估計，我國每年數(shù)十萬家庭因?yàn)?型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）妊娠風(fēng)險增高受到影響［1］。目前，我國T1DM患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率低，超過20%的患者病程不足5年已出現(xiàn)微血管并發(fā)癥［2, 3］。T1DM多數(shù)在青少年時期起病，因此大部分患者在到達(dá)生育年齡時，糖尿病病程往往超過5年，并可能伴有不同程度的糖尿病并發(fā)癥。妊娠是加重T1DM病情及并發(fā)癥的危險因素。國內(nèi)外T1DM與妊娠結(jié)局的相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，其母嬰不良妊娠結(jié)局（包括流產(chǎn)、先天畸形、先兆子癇、早產(chǎn)、死胎、產(chǎn)傷、巨大兒和圍生期死亡等）均較普通人群高；糖尿病慢性并發(fā)癥在孕期亦可能快速進(jìn)展［4, 5, 6］。此外，在母體血糖控制不佳的情況下，胎兒宮內(nèi)高血糖暴露，也可能導(dǎo)致其發(fā)生肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、高血壓、脂代謝異常等代謝相關(guān)疾病風(fēng)險增加［7, 8］。國外的研究結(jié)果提示，良好的孕前和孕期管理措施（包括計劃妊娠、葉酸補(bǔ)充、飲食指導(dǎo)、血糖控制、孕期體重管理等）可顯著改善T1DM合并妊娠的多個結(jié)局［4, 5］。因此，對T1DM患者進(jìn)行覆蓋孕前及孕期全過程的規(guī)范和嚴(yán)格管理，對于母嬰結(jié)局的改善十分重要［9］。T1DM合并妊娠的管理需要內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、兒科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作，但是目前我國尚無協(xié)作實(shí)施的具體指引。鑒于此，本專家組會制訂此共識，為T1DM合并妊娠患者的全孕程管理提供參考。
孕前管理
一、孕前咨詢
T1DM并非妊娠的禁忌證，從父母到子女的遺傳率很低，若雙親中1人患T1DM，其子女患病的風(fēng)險率僅為0.3%~6.2%［10］。但T1DM孕婦的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險（自然流產(chǎn)、畸胎、死胎、圍生兒死亡等）卻較正常人群高4~10倍［9, 11］。有效的孕前管理、良好的血糖控制可以顯著降低T1DM患者不良母嬰結(jié)局的風(fēng)險［9］。其孕前咨詢除了常規(guī)的弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒檢查，以及乙型肝炎病毒抗體、梅毒、人類免疫缺陷病毒抗體、血型鑒定、宮頸刷片等檢查項(xiàng)目外，還應(yīng)額外增加以下方面的內(nèi)容。
1.藥物使用咨詢：T1DM的患者可能合并血壓增高、血脂紊亂或者甲狀腺功能異常等其他內(nèi)分泌疾病。因此，孕前即應(yīng)停用或調(diào)整治療合并癥中可能致畸的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）。孕期ACEI和ARB類藥物的使用可致胎兒腎臟發(fā)育異常、羊水過少、肺發(fā)育不全等，須采用其他妊娠期較安全的藥物替代，具體可咨詢內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、產(chǎn)科等相關(guān)科室醫(yī)師［12］。阿替洛爾在妊娠期使用有胎兒生長受限和低出生體重的風(fēng)險，因此也不建議使用［13, 14］。停用他汀類、貝特類、煙酸類等降脂藥物［15］。如需服用抗抑郁藥物，則需聽取精神科醫(yī)師的建議［9］。如合并其他慢性病，建議到其他相關(guān)學(xué)科就診。
2.血糖控制目標(biāo)：孕前及孕期良好的血糖控制，可以降低流產(chǎn)、先天畸形、死產(chǎn)及新生兒的死亡率［5］。若T1DM女性擬近期懷孕，建議每月進(jìn)行1次糖化血紅蛋白A1c（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）水平的測定。一般而言，推薦孕前HbA1c的目標(biāo)值是6.0%~6.5%。如沒有明顯低血糖的發(fā)生，則理想的HbA1c控制目標(biāo)是<6.0%，如果出現(xiàn)低血糖的情況，HbA1c控制目標(biāo)可放寬到<7.0%［16］。當(dāng)HbA1c>10.0%時，暫不建議妊娠［17］。對于T1DM患者，孕前空腹血糖推薦值為5~7 mmol/L，餐前血糖推薦值為4~7 mmol/L［17］。
3.并發(fā)癥及合并癥篩查：應(yīng)對孕前T1DM的女性加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥篩查。（1）視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變可能會在懷孕期間進(jìn)展，甚至威脅患者的視力。因此，T1DM的女性須在孕前或孕早期進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的篩查［16］。若孕前已有增殖性視網(wǎng)膜病變或黃斑性水腫等嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變，則需先進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定6個月后再行妊娠［9］；若為非增殖性視網(wǎng)膜病變，則孕期每3個月及產(chǎn)后1年，均需進(jìn)行1次眼科檢查［16］。（2）糖尿病腎病：T1DM的女性孕前須測定尿白蛋白/肌酐比率（urinary albumin/creatinine ratio，ACR），篩查糖尿病腎病。若孕前已患有腎病，患者發(fā)生子癇前期、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩等的風(fēng)險均會增加［18, 19］。若血清肌酐值>120 μmol/L，ACR>30 mg/g，或預(yù)估腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1，24 h尿蛋白>1 g/24 h，妊娠前需至腎內(nèi)科就診［19］。對于患有終末期腎病，包括正在接受透析的女性，建議經(jīng)腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科等多學(xué)科會診后，再開始懷孕計劃［20］。妊娠合并腎病的女性孕期需要密切監(jiān)測血壓。（3）心血管并發(fā)癥：對于合并高血壓的T1DM女性，孕前應(yīng)停用可能致畸的藥物，改用妊娠期相對安全的降壓藥，如拉貝洛爾、硝苯地平等［12, 21］。T1DM會增加子癇前期的風(fēng)險，因此建議在妊娠12~28周（在16周之前最佳），開始服用低劑量阿司匹林（60~150 mg/d，通常為81 mg），以降低子癇前期的風(fēng)險［16］。冠狀動脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）在T1DM合并妊娠的患者中并不常見，但合并CAD的孕產(chǎn)婦死亡率顯著增加［22］。其危險因素包括高齡、慢性腎病、高血壓、吸煙、家族史等，因此對于合并CAD高危因素的T1DM患者，孕前需進(jìn)行心電圖和（或）超聲心動圖的檢查，并聽取心內(nèi)科醫(yī)師建議。（4）甲狀腺疾?。篢1DM女性自身免疫性甲狀腺疾患發(fā)病率可高達(dá)40%［16］，對于計劃懷孕的T1DM女性，至少應(yīng)進(jìn)行甲狀腺素、促甲狀腺激素水平和甲狀腺過氧化物酶抗體篩查，最好同時進(jìn)行三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺球蛋白抗體檢查，如有異常，需要及時到內(nèi)分泌科就診再開始懷孕計劃。
4.孕前維生素補(bǔ)充及碘營養(yǎng)：所有計劃妊娠的女性，孕前均需每日口服葉酸至少400 μg直至孕3個月，以減少胎兒神經(jīng)管畸形的風(fēng)險［23, 24］。推薦每日攝入1 000 mg鈣劑及至少600 U維生素D以保障母嬰骨骼的健康［25］。孕前3個月開始注意碘營養(yǎng)狀態(tài)，建議整個孕期食用加碘鹽。但需注意不能過度補(bǔ)充碘，特別注意提醒孕婦在加碘鹽的基礎(chǔ)上不宜同時口服含碘的復(fù)合維生素。
5.避孕措施：對于近期無妊娠計劃的T1DM患者，推薦采用長期可逆的避孕方式，避孕方法的選擇與非糖尿病女性相同［26, 27］。雌-孕激素避孕法適用于絕大部分T1DM患者，但若合并腎病、視網(wǎng)膜病變等微血管疾病，或糖尿病病程>20年，則采用單純孕激素避孕法（片劑、植入劑、宮內(nèi)節(jié)育器）和含銅宮內(nèi)節(jié)育器更優(yōu)，因?yàn)槠鋵?dǎo)致血栓栓塞事件的發(fā)生率低于雌-孕激素避孕法［28］。
二、孕前體重管理
母親肥胖是導(dǎo)致胎兒先天性畸形，特別是心臟缺陷的獨(dú)立危險因素［29］，因此，對于肥胖的T1DM患者，孕前還應(yīng)進(jìn)行體重的優(yōu)化［30］。此外，肥胖的孕婦患高脂血癥、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風(fēng)險更高［31, 32, 33］，而這些疾病同樣可能影響母嬰的妊娠結(jié)局。尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征不僅與妊娠期高血壓、早產(chǎn)、嬰兒低Apgar評分以及對新生兒入院率的風(fēng)險增加有關(guān)［33, 34］，還可影響孕母的血糖控制及胰島素抵抗［35］。因此，需要對T1DM患者的孕前體重進(jìn)行控制，根據(jù)現(xiàn)有國外研究數(shù)據(jù)，建議孕前BMI控制在18.8~24.9 kg/m2［17］。對于孕前BMI>27.0 kg/m2的患者，有條件的情況下，應(yīng)在專業(yè)營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)減重［17］。
孕期管理
一、血糖控制目標(biāo)
T1DM合并妊娠的孕期血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖3.3~5.3 mmol/L，餐后1 h血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L［4, 16-17］。因孕期須每日進(jìn)行末梢血血糖監(jiān)測，故末梢血血糖值應(yīng)作為衡量血糖控制良好程度的第一指標(biāo)。對于T1DM合并妊娠患者，血糖達(dá)標(biāo)時間（妊娠期控制標(biāo)準(zhǔn)為3.5~7.8 mmol/L）每增加5%對改善母嬰結(jié)局有顯著臨床意義。因此，建議妊娠期間血糖控制目標(biāo)盡快安全達(dá)到同時減少高于目標(biāo)范圍時間和血糖變異。除了指尖血糖和動態(tài)血糖監(jiān)測的血糖控制目標(biāo)外，HbA1c也是妊娠期重要的血糖達(dá)標(biāo)評判指標(biāo)之一。由于妊娠期間HbA1c會出現(xiàn)生理性的下降，建議每1~2個月評估1次HbA1c水平，目標(biāo)與孕前一致（為6.0%~6.5%），妊娠中、晚期控制HbA1c<6.0%更優(yōu)［9, 16］。如患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險較高，醫(yī)師可根據(jù)具體情況，制定個體化血糖目標(biāo)。糖化白蛋白（glycated Albumin，GA）可以反映測定前2~3周血糖的平均水平，但其影響因素較多，包括肥胖、腎病綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖皮質(zhì)激素的使用等，且其檢測方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，因此，GA在妊娠期的應(yīng)用還有待更充分的研究數(shù)據(jù)。
二、血糖監(jiān)測
血糖監(jiān)測是實(shí)現(xiàn)妊娠期良好血糖控制的重要基石，包括自我血糖監(jiān)測（self-monitored blood glucose，SMBG）及連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM）［36, 37］。建議妊娠期SMBG頻率4~7次/d，包括空腹、三餐前30 min及三餐后1 h或2 h的指尖末梢血血糖，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)胰島素劑量的調(diào)整。除了在餐前和餐后對血糖自我監(jiān)測外，CGM有助于T1DM患者達(dá)到孕期HbA1c的控制目標(biāo)，同時降低巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險［4］，因此，有條件者建議可使用CGM，作為SMBG的補(bǔ)充。
三、孕期胰島素調(diào)整建議
1.胰島素治療方案：目前，胰島素治療是實(shí)現(xiàn)孕期理想血糖控制的最安全、有效的方式。如T1DM患者孕前有與胰島素合并使用的口服降糖藥物，建議孕期停用口服降糖藥物，并根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素方案及用量。建議使用每日多次胰島素注射（multiple daily injections，MDI）或胰島素泵（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）治療。需要依據(jù)指尖血糖監(jiān)測、CGM和HbA1c的值不斷調(diào)整胰島素劑量。
2. 胰島素類型選擇：妊娠期間建議使用每日MDI，也可使用胰島素泵控制血糖。妊娠期間推薦使用的短效或速效胰島素為人胰島素、門冬胰島素、賴脯胰島素以及中效的人胰島素，這些胰島素的胎盤通過量極低，且無致畸作用，在妊娠期應(yīng)用安全［9, 38］。長效胰島素類似物（地特胰島素和甘精胰島素），如經(jīng)醫(yī)師判斷臨床獲益大于潛在風(fēng)險時，也可使用［39, 40, 41, 42］。妊娠期應(yīng)盡量避免使用預(yù)混胰島素。
3. 胰島素劑量的調(diào)整：隨著妊娠的進(jìn)展，胰島素的用量也在不斷變化。國外觀察性研究結(jié)果顯示，妊娠0~9周，胰島素的用量增加；妊娠9~16周，需注意可能因孕吐導(dǎo)致的胰島素用量減少；妊娠16~35周，胰島素用量明顯增加；部分患者妊娠35周后，胰島素用量可能出現(xiàn)小幅減少［4, 43-44］。而我國的研究中發(fā)現(xiàn)，使用胰島素泵治療的患者，孕早期、孕中期及孕晚期每日胰島素總量分別較孕前增加0.2%、45.4%和72.7%，大劑量分別較孕前增加8.0%、72.2%和106.8%，而基礎(chǔ)率則在孕早期較孕前下降9.0%，孕中和晚期分別較孕前增加14.1%和32.9%［45］。
值得注意的是，孕期胰島素使用劑量的變化亦可能與妊娠結(jié)局相關(guān)。孕晚期當(dāng)胰島素劑量下降超過5%~10%時，應(yīng)立即評估胎兒的健康狀況，并尋找可能導(dǎo)致下降的醫(yī)源性因素或其他因素。當(dāng)T1DM合并妊娠患者孕30周后每日所需胰島素劑量下降超過最大需要劑量的15%，提示可能與胎盤功能不全、母親攝入量減少或嘔吐相關(guān)［46, 47］。如確定胎兒的健康狀態(tài)良好，則胰島素用量下降不會伴發(fā)胎兒不良結(jié)局，也不是引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的指征［48］。此外，如患者需使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺部成熟，在使用糖皮質(zhì)激素治療期間，胰島素用量可增加40%~50%［49］。
四、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及妊娠合并癥的管理
1.糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）：T1DM的孕婦更容易發(fā)生DKA［50］，即使在血糖接近正常的情況下，仍有可能發(fā)生DKA［51, 52］。DKA可導(dǎo)致不同程度的低氧血癥、血容量不足和酸中毒，可使T1DM孕母流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險升高，嚴(yán)重者可危及母嬰健康［50］。妊娠期DKA的治療方式與非孕期相似［50］，包括靜脈給予胰島素、適當(dāng)補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)異常、監(jiān)測酸中毒以及尋找并去除誘因。在糾正DKA時，應(yīng)加強(qiáng)胎心率的監(jiān)護(hù)。母體酸中毒所致的胎心率異常，可隨著DKA的糾正和母體狀態(tài)的好轉(zhuǎn)而改善［53］。僅有DKA并非終止妊娠的指征。在母體穩(wěn)定前，緊急剖宮產(chǎn)可增加母體并發(fā)癥及死亡風(fēng)險，也可能導(dǎo)致分娩的早產(chǎn)嬰兒出現(xiàn)缺氧和酸中毒，一般通過宮內(nèi)復(fù)蘇可獲得更好的妊娠結(jié)局［53］。
由于妊娠可增加DKA風(fēng)險，內(nèi)分泌科醫(yī)師應(yīng)教育T1DM患者，使其了解這一風(fēng)險及DKA的癥狀和后果。應(yīng)在家備好尿酮體試紙，當(dāng)血糖>11.1 mmol/L時，或出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀時，使用酮體試紙測定［17］，若檢測結(jié)果為陽性，則應(yīng)及時到醫(yī)院就診。社區(qū)保健及婦產(chǎn)科醫(yī)師亦應(yīng)充分了解DKA風(fēng)險及相關(guān)癥狀體征，在接診可能存在DKA的T1DM合并妊娠的患者時，建議及時轉(zhuǎn)診或請內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師會診。另外，暴發(fā)性T1DM是T1DM的亞型，起病急驟，常以DKA起病，可發(fā)生在妊娠期，胎兒死亡率達(dá)80%左右，并伴有上腹痛、血淀粉酶高等癥狀，易誤診為急性胰腺炎［54］，臨床上應(yīng)注意鑒別。
2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，建議孕期每3個月及產(chǎn)后1年均行視網(wǎng)膜病變的評估。妊娠期女性視網(wǎng)膜病變的治療與非妊娠期患者大體相同。如果需要，激光治療和玻璃體手術(shù)均可在妊娠期安全進(jìn)行，具體需咨詢眼科醫(yī)師。
3.糖尿病腎?。喝粼星耙殉霈F(xiàn)糖尿病腎病，尤其是合并未控制的高血壓時［55］，妊娠期間可出現(xiàn)腎功能的惡化。因此，妊娠期應(yīng)注重血壓的監(jiān)測，若血壓持續(xù)高于135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）則應(yīng)給予治療，以期改善孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期健康狀況。由于過低血壓控制目標(biāo)會對胎兒生長造成不良影響，因此，孕期血壓控制目標(biāo)也不應(yīng)低于120/80 mmHg［16］，且應(yīng)與妊娠合并子癇前期相鑒別。用于非妊娠期保護(hù)腎功能的ACEI或ARB類藥物在妊娠期禁用。
4. 周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變：妊娠通常并不會影響周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。但妊娠期應(yīng)注意胃輕癱與妊娠劇吐的鑒別。重度胃輕癱是T1DM女性妊娠的相對禁忌證，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖或高血糖、DKA、體重減輕和營養(yǎng)不良［55］。嚴(yán)重胃輕癱的女性妊娠后，常需頻繁住院，且可能需要腸外營養(yǎng)支持［56］。胃輕癱的初始治療包括飲食調(diào)整、優(yōu)化血糖和補(bǔ)液。若癥狀持續(xù)，可能需要使用胎兒安全性良好的促胃動力藥和止吐藥治療，并請消化科會診。
5.妊娠合并癥：與非糖尿病孕婦相比，T1DM合并妊娠的女性出現(xiàn)治療性和自發(fā)性早產(chǎn)的幾率更高［57］。當(dāng)孕婦血糖控制不佳時，早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫及其他多種早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險更高。預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)的治療方案與非糖尿病孕婦大體相同。對于血糖控制不佳的T1DM患者，應(yīng)禁用β-腎上腺素能受體激動劑（如利托君）；血糖控制良好者，亦應(yīng)謹(jǐn)慎使用［58］。如必須使用β-腎上腺素能受體激動劑，則須嚴(yán)密監(jiān)測血糖，必要時采用靜脈滴注胰島素以維持血糖在正常范圍，請內(nèi)分泌科協(xié)助診治。
巨大兒或大于胎齡兒也是常見的妊娠合并T1DM不良妊娠結(jié)局［59, 60］。大于胎齡兒會增加肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、母體和新生兒產(chǎn)傷等風(fēng)險。整個孕期持續(xù)良好的血糖控制和體重控制可以預(yù)防巨大兒和大于胎齡兒的發(fā)生。
胎兒生長受限在T1DM的孕婦中發(fā)生風(fēng)險也較高，尤其是T1DM伴微血管病變或高血壓的患者，其胎兒生長受限的風(fēng)險是無血管病變孕婦的6~10倍［61］。胎兒生長受限與胎兒和新生兒的死亡率增加有關(guān)。因此，如若出現(xiàn)胎兒生長受限，則應(yīng)在排除胎兒畸形后開始治療，其治療方式與非糖尿病孕婦相同。
T1DM孕婦子癇前期的風(fēng)險要高于非糖尿病的孕婦［18］。建議合并慢性高血壓的T1DM患者，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓120~160 mmHg，舒張壓80~110 mmHg［12, 16］。對于孕前已存在腎臟疾病出現(xiàn)蛋白尿和（或）已存在高血壓的患者，并發(fā)子癇前期很難診斷。但如果妊娠后半期高血壓顯著惡化，或出現(xiàn)與重度子癇前期相關(guān)的癥狀及體征，應(yīng)當(dāng)懷疑并發(fā)子癇前期［62］。建議有高危因素的T1DM患者在妊娠期間12周開始，即服用低劑量阿司匹林（60~150 mg/d）預(yù)防先兆子癇。
母體糖尿病是羊水過多的一種常見病因，常常與血糖控制不佳或胎兒為大于胎齡兒有關(guān)［63］。T1DM合并羊水過多的處理方式，與非糖尿病孕婦相同。
五、體重及營養(yǎng)
結(jié)合我國國情及現(xiàn)有指南，建議T1DM女性孕期增重范圍如下：對于單胎妊娠體質(zhì)指數(shù)（boby mass index,BMI）<18.5 kg/m2的女性，建議增重12.5~18.0 kg；BMI在18.5~24.9 kg/m2的女性，建議增重11.5~16.0 kg；BMI在25.0~29.9 kg/m2的女性，建議增重7.0~11.5 kg；BMI≥30.0 kg/m2的女性，建議增重5.0~9.0 kg［39, 64］。雙胎及多胎妊娠建議參考同期相關(guān)指南［64］。
因此，孕期需要密切關(guān)注食物攝入，以確保血糖控制，同時避免體重過度增加。另外，碳水化合物的攝入也要有一定的保障，以減少妊娠期間的饑餓性酮癥［50］，建議孕婦每日至少攝入175 g碳水化合物［4］。
六、胎兒監(jiān)測及分娩
1.孕期胎兒監(jiān)測：圍受孕期的高血糖與胎兒先天性畸形有關(guān)，包括先天性心臟缺陷、神經(jīng)管缺陷、肢體缺陷等，其中以先天性心臟病最常見［65, 66］。T1DM孕婦（尤其是HbA1c>6.5%時）建議在妊娠18~20周時進(jìn)行胎兒心臟排畸篩查，20~24周行Ⅲ級超聲篩查［4, 67］。孕32周后，應(yīng)增加監(jiān)護(hù)頻率，每周進(jìn)行1~2次胎心監(jiān)護(hù)檢查。
2.胎肺成熟度：糖尿病妊娠女性的胎肺成熟較晚。在早期足月分娩中（妊娠37~38+6周），與非糖尿病孕婦相比，糖尿病孕婦發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險仍較高［68］。即便是羊水穿刺，也不能排除此類并發(fā)癥［69］。因此，對于糖尿病合并妊娠的女性，目前不再推薦進(jìn)行胎肺成熟度檢測。
3.分娩時機(jī)與方式：目前還沒有最佳分娩時機(jī)的確切證據(jù)。推薦沒有血管并發(fā)癥且血糖控制良好的T1DM女性，在妊娠39~39+6周分娩。但對有血管并發(fā)癥或血糖控制不佳的孕婦，建議提早至36~38+6周分娩［16］。
T1DM并非剖宮產(chǎn)指征，無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。
4.產(chǎn)時處理：對于T1DM合并妊娠的患者，建議分娩期的血糖監(jiān)測頻率要高于2型糖尿病或妊娠期糖尿病患者。分娩潛伏期，可每2~4小時進(jìn)行1次血糖監(jiān)測，在活躍期可增加到每1~2小時1次。目前，尚不清楚降低新生兒不良結(jié)局風(fēng)險需要達(dá)到的理想產(chǎn)時血糖目標(biāo)水平，且該水平很難確定，因?yàn)楫a(chǎn)時母體血糖水平并不是影響新生兒結(jié)局的唯一因素。目前推薦的產(chǎn)時血糖目標(biāo)是3.9~7.0 mmol/L［17, 70-71］。
臨產(chǎn)后建議使用靜脈輸注葡萄糖+胰島素代替皮下注射胰島素來維持血糖水平。當(dāng)血糖≤6.7 mmol/L時，應(yīng)停用胰島素［69, 70］。在靜脈輸注胰島素時，建議每小時檢測1次指尖血糖。
產(chǎn)前接受胰島素泵治療的T1DM女性，可在產(chǎn)程潛伏期繼續(xù)使用該方法，但在產(chǎn)程活躍期，由于胰島素需求的迅速減少且胰島素泵的導(dǎo)管此時難以維持在原位，可能需轉(zhuǎn)換為靜脈輸注胰島素［72］。T1DM不是自然分娩、硬膜外麻醉和全身麻醉的禁忌證。
產(chǎn)后管理
隨著胎盤的娩出，患者對于胰島素的敏感性會增加，胰島素的需求量可降至妊娠期的50%或恢復(fù)至孕前用量。因此，從產(chǎn)后即刻起，胰島素的用量可根據(jù)孕前用量逐減，可降至妊娠期的50%。
一、哺乳
推薦母乳喂養(yǎng)。進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦低血糖的風(fēng)險可能會增加，因此，哺乳期應(yīng)適當(dāng)降低胰島素的用量［73, 74］，哺乳前加餐，注意增加血糖監(jiān)測頻率，預(yù)防低血糖的發(fā)生［75］。進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的T1DM患者，在孕前糖尿病飲食推薦能量攝入的基礎(chǔ)上，每日可額外增加500 kcal的能量。
二、避孕
產(chǎn)后即時即應(yīng)采取避孕措施。對于今后無生育打算或有終末器官并發(fā)癥的不適于再妊娠者，經(jīng)患者及家屬同意后，可施行輸卵管結(jié)扎術(shù)［76, 77］。
T1DM合并妊娠患者孕前教育、產(chǎn)科檢查及分娩后管理流程見表1。
參加本共識討論的專家組成員：翁建平（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、房輝（唐山市工人醫(yī)院）、朱宇（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、孫磊（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、潘潔敏（上海市第六人民醫(yī)院）、陸婧（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、孫崴（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、趙文惠（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院）、陳政（哈爾濱工業(yè)大學(xué)）、李霞（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、曹艷麗（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、韓曉（南京醫(yī)科大學(xué)）、李秀珍（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、嚴(yán)晉華（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、趙衛(wèi)東（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳玲（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳素玉（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李玲（中國醫(yī)科大學(xué)盛）、吳紅花（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、牛建民（深圳市婦幼保健院）、沈山梅（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院）
其他參與編寫的專家組成員：楊黛稚（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、駱?biāo)够郏ㄖ袊茖W(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉昱婕（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、丁宇（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、鄭雪瑛（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）
參考文獻(xiàn)略
作者投稿及專家審稿請登錄中華糖尿病雜志官方網(wǎng)站：zhtnbzz.yiigle.com
