劉保和教授臨證辨治新思路驗案2則
□ 林燕 河北省中醫(yī)院
□ 曹麗靜 河北中醫(yī)學(xué)院
□ 張琳琳 張昊地 河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院
劉保和教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆研究生，國家第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承老師。劉保和熟讀經(jīng)典，博采眾長，臨證50余年，擅用經(jīng)方，尤其是疑難雜癥及腫瘤疾患，常力起沉疴。筆者跟診年余，常感慨劉老才思敏捷，思路廣泛，辨證不囿于常規(guī)，付諸臨床，每有奇效。跟診期間，幸得劉保和耳提面命，略有心得，不敢私藏，整理辨治新思路，典型驗案2則，供同道鑒賞。
“清上溫下”治痤瘡
張某，女，21歲。2007年4月19日就診。訴：面部痤瘡半年?；颊呙娌繚M布痤瘡，此落彼起，始終不斷，已有半年，既癢又痛。怕冷，手涼。納可。自幼即尿頻，白天上午可尿4次，夜尿2次；大便干，有便后不凈感，每日1次。月經(jīng)15歲初潮，經(jīng)行小腹發(fā)涼，略有疼痛，喜熱熨。舌淡紅胖潤，苔白。脈沉弦細，右尺偏沉緊。
診斷：（腎陽不足，上熱下寒）痤瘡。
治則：調(diào)補腎陽，清上溫下。
方藥：瓜蔞瞿麥丸：天花粉15g，茯苓15g，生山藥20g，制附片6g（先煎），瞿麥10g。7劑，水煎服。
二診：上方服至4劑，痤瘡漸消，并未長新瘡。仍大便干，排不凈感。按其臍左有壓痛。上方加柴胡10g，枳實10g，白芍10g，炙甘草6g。7劑，水煎服。
三診：痤瘡?fù)耆В蟊阏Ｇ冶阆乱褍?。原方囑繼服14劑。后知其病未復(fù)發(fā)。
瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略》?！督饏T要略》記載：“小便不利，有水氣，其人若渴，瓜樓瞿麥丸主之。”又《內(nèi)經(jīng)》云：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！被颊呱衔缧”泐l數(shù)，實屬腎陽不足，膀胱氣化不行之小便不利；腎陽不足，水液不能蒸騰于上，則頭面因熱象而出痤瘡。本方以附子、茯苓、瞿麥，蒸騰水液并宣發(fā)水液于上；天花粉甘寒育陰，并引天陽下降；生山藥斡旋于中，助陰陽相交，則上熱下寒之癥自除。后以其便干不凈，臍左壓痛，故用四逆散加入方中，疏肝氣以利三焦暢通，故諸癥皆愈。
“溫肺化飲”治鼻鼽
龐某，男，21歲，學(xué)生。2011年7月13日就診。訴打噴嚏、流清涕5年?；颊哌^敏性鼻炎已五年，每晨起必頻繁打噴嚏、流清水鼻涕。同時覺胃內(nèi)有氣，按之即噯氣，咽部亦有膈噎之感，但西醫(yī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。不知饑飽已有半年，多食則胃部脹滿，飲水后尤其不舒，必待1小時后胃中始舒。大便稀、黏、不凈，日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡紅潤，苔薄白水滑。脈寸浮關(guān)弦，尺部有根。
診斷：鼻鼽（過敏性鼻炎）。
辨證：水飲內(nèi)盛，上逆犯肺。
治則：溫肺蠲飲，化氣行水。
處方：小青龍湯：炙麻黃5g，桂枝10g，干姜6g，細辛3g，白芍10g，半夏10g，五味子6g，炙甘草6g。4劑。水煎服。
二診：晨起已不打噴嚏，流涕減少。大便同前，訴如泥狀，曾服補脾益腸丸有效。上方加茯苓20g，白術(shù)10g。7劑，水煎服。
三診：噴嚏未發(fā)，晨起雖仍有鼻涕，但較前變稠。胃感舒適，已知饑飽。大便較前成形，多數(shù)呈條狀，日2次。原方繼服14劑。
四診：晨起已不流鼻涕了，大便已成形，日1次。拍擊其胃脘部，已無振水音。囑其繼服14劑。電話隨訪，后知其諸癥未再復(fù)發(fā)。
《金匱·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，結(jié)合“傷寒表不解，心下有水氣……”之小青龍湯證，可知“支飲”即“心下有水氣”，是水氣上逆而迫于胸、肺之證。
本案雖然未發(fā)咳逆，但鼻流清涕、噴嚏達五年以上，并伴胃脘部拍擊有水聲，胃內(nèi)有氣，按之噯氣，咽部并有膈噎感，大便不成形，日行3~4次，此與小青龍湯證所述“心下有水氣”“干嘔”“或利”“或噎”等癥極為相符。蓋此乃水停中焦，水氣上逆則噯氣，并咽部有膈噎感；甚則水邪上逆，從鼻而出流清水涕；水邪下流于腸間則大便稀，次數(shù)多。
首診以小青龍湯溫化水飲，水邪上逆之勢明顯減輕，故噴嚏消失，流涕減少。但便稀如前，繼加茯苓、白術(shù)，實為與苓桂術(shù)甘湯合方，溫化與健脾同用，諸癥始愈。《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，于此案可見其正確性。本病病位在中焦與肺，腎不虛，尺脈有根，故可用小青龍湯。如腎陽虛衰，尺脈微者，則應(yīng)慎用麻黃、細辛。可仿《金匱要略》腎氣丸化裁治療。
劉保和辨證不囿于常規(guī)，確有佳效。看似“新思路”，實為辨證求因，抓病機，是祖國醫(yī)學(xué)“辨證論治”的充分體現(xiàn)，更是對中醫(yī)經(jīng)典的熟練掌握與靈活應(yīng)用。劉保和“讀經(jīng)典，做明醫(yī)”的教導(dǎo)，確是中醫(yī)人努力的方向與前進的指引。
