解放軍第306醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 張磊
近幾十年來(lái)脂肪肝的發(fā)生率在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，這與飲食結(jié)構(gòu)的改變有很大關(guān)系，另外定期體檢及醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的普及也使脂肪肝的檢出大為增加。
脂肪肝是一種常見的臨床現(xiàn)象，而非一種獨(dú)立疾病。是由于肝臟代謝功能異常、肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油聚集過(guò)多所致，與肥胖和高脂血癥、2型糖尿病和胰島素抵抗、藥物或毒物、代謝綜合征或遺傳病、酗酒等有關(guān)，其產(chǎn)生機(jī)制尚不清楚。雖然脂肪肝(或脂肪浸潤(rùn)、肝脂肪變性)是一種逐漸進(jìn)展的良性病理改變，但部分病例可進(jìn)展為脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化，少數(shù)病例還可發(fā)生肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌，嚴(yán)重危害生命健康。根據(jù)是否有過(guò)量乙醇攝入，可將脂肪肝分為非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fattv liver disease, NAFLD)和酒精性肝病(alcoholic liverdisease, ALD)。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時(shí)治療?？苫謴?fù)正常。
脂肪肝是指肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積超過(guò)肝濕質(zhì)量的5%，或組織學(xué)上每單位面積1/3以上肝細(xì)胞發(fā)生了脂肪變性。脂肪肝病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：輕度—肝臟含脂肪5%~10%或光鏡下每單位面積l/3~2/3的肝細(xì)胞脂肪變，細(xì)胞內(nèi)空泡少而小，或在中央靜脈周圍出現(xiàn)大空泡；中度—肝臟含脂肪10%~25%或光鏡下每單位面積見2/3以上肝細(xì)胞脂肪變，呈彌漫性，空泡大而多；重度—肝臟含脂肪25%～50%或光鏡下幾乎所有肝細(xì)胞均發(fā)生脂肪變。在正常人群中，脂肪肝的發(fā)生率高達(dá)33%，而在糖尿病病人中，其發(fā)病率高達(dá)75%。
臨床診斷脂肪肝除了病史、體征、血化驗(yàn)值外，必須要有肝臟影像學(xué)檢查符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)或肝穿刺活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)依據(jù)才能確定診斷。因肝穿活檢術(shù)對(duì)人體具有侵及性，因此影像學(xué)檢查便成為了常規(guī)中首選項(xiàng)目。那么，面對(duì)紛繁交雜的不同影像檢查手段，哪一種更適合呢？
1、超聲檢查：
彌漫性脂肪肝聲像圖特點(diǎn)是肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，脂肪堆積越多，回聲越強(qiáng)，后方回聲衰減越明顯。以病理分級(jí)為基礎(chǔ)，依據(jù)超聲表現(xiàn)分為3級(jí)，即輕度脂肪肝—肝回聲輕度散射增加，可見隔肌和肝內(nèi)血管邊界；中度脂肪肝—肝回聲中度散射增加，隱約可見膈肌和肝內(nèi)血管邊界，伴后方回聲輕度衰減；重度脂肪肝—肝回聲明顯增加，肝右葉后段顯示不清及隔肌和肝內(nèi)血管不清無(wú)法辨認(rèn)，伴后方回聲明顯衰減。B超對(duì)脂肪肝的分級(jí)診斷僅限于聲像圖識(shí)別判斷，并非量化指標(biāo)，但是簡(jiǎn)便易行并可以滿足常規(guī)醫(yī)療診斷需求，現(xiàn)已作為脂肪肝的首選診斷方法廣泛用于脂肪肝發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查。
局灶性脂肪肝的超聲改變僅限于小片的肝實(shí)質(zhì)，成非均勻性分布，聲像表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性強(qiáng)回聲光團(tuán)，也可呈現(xiàn)腫塊樣回聲，典型者無(wú)占位效應(yīng)。在進(jìn)展性多發(fā)性局灶性脂肪肝患者，整個(gè)肝臟僅在肝包膜下殘留小片正?；蛳鄬?duì)正常的肝實(shí)質(zhì)。局灶性脂肪浸潤(rùn)和局灶性脂肪非浸潤(rùn)在臨床上可無(wú)任何癥狀，但在影像學(xué)上易將局灶性脂肪浸潤(rùn)或局灶性脂肪非浸潤(rùn)誤診為惡性肝腫瘤，或誤將惡性肝腫瘤認(rèn)為是局灶性脂肪非浸潤(rùn)，在此情況下則需要結(jié)合其它影像檢查或進(jìn)行病理活檢。
2、CT：
CT診斷肝臟脂肪變性的基礎(chǔ)是由于肝臟脂肪變性可引起肝臟密度減低。研究表明肝臟密度減低的程度與肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪含量呈負(fù)相關(guān)，通過(guò)測(cè)量肝臟CT值降低程度可對(duì)肝臟脂肪變性程度進(jìn)行定量分析。
有學(xué)者提出以CT值54.2HU做為脂肪肝的診斷閾值，用此標(biāo)準(zhǔn)診斷脂肪肝的正確率為74%。一組脂肪肝CT研究認(rèn)為輕、中、重度脂肪肝的平均CT值分別為52HU(39~60HU)、27HU(4~46 HU)、10 HU(-6~19HU)。也有研究者應(yīng)用肝脾比值法來(lái)判斷有無(wú)脂肪肝及其程度，即以肝/脾CT比值<1為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)。肝/脾CT比值為0.7~1.0屬輕度；比值為0.5~0.7，肝內(nèi)血管顯示不清屬中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，比值<0.5，肝內(nèi)血管清晰可見屬重度。
還有研究者提出應(yīng)用肝臟與肝內(nèi)血管相對(duì)密度這一指標(biāo)來(lái)判斷脂肪變性程度。在正常肝臟，肝血管密度低于肝實(shí)質(zhì)密度。脂肪肝時(shí)，由于肝臟密度降低，肝血管的相對(duì)密度發(fā)生變化。輕度脂肪肝時(shí)，肝組織與肝內(nèi)血管相比呈等密度(肝血管湮沒)；中度脂肪肝，肝組織密度低于肝血管(肝血管反轉(zhuǎn)顯示)；重度時(shí)，肝組織密度明顯低于肝血管密度。綜合比較不同的分級(jí)方法，肝臟血管相對(duì)密度和肝/脾CT值比值法結(jié)合應(yīng)用在脂肪肝的定量中具有較高的價(jià)值。
另?yè)?jù)研究門靜脈期增強(qiáng)CT較平掃在診斷脂肪肝中有相似甚至更高的準(zhǔn)確性。然而CT檢查具有電離輻射性，不適宜作為脂肪肝普查及多次隨訪的檢查方法，僅從CT平掃可以對(duì)彌漫性脂肪肝作出與B超相似的分級(jí)診斷，亦即超聲與CT診斷脂肪肝能力難分伯仲。
3、MRI診斷：
一般情況下自旋回波脈沖序列對(duì)脂肪肝的敏感性較低，在T1和T2加權(quán)像僅有少數(shù)病例可見肝臟的信號(hào)強(qiáng)度輕度增加?；瘜W(xué)位移成像(chemical shift imaging)對(duì)脂肪肝的敏感性較高，由于脂肪中的氫質(zhì)子與水中的氫質(zhì)子共振頻率不同，化學(xué)位移可將它們區(qū)分。MRI信號(hào)主要來(lái)源于水中的質(zhì)子，在體內(nèi)來(lái)源于脂肪酸和自由磷酸脂的脂類質(zhì)子也可產(chǎn)生MR信號(hào)，由于水和脂類的共振頻率不同而激發(fā)產(chǎn)生了正/反相位成像。但在遺傳性或繼發(fā)性血色素沉著病，由于肝內(nèi)鐵離子過(guò)載，化學(xué)移位成像不能檢測(cè)出脂肪肝，這是因?yàn)楦蝺?nèi)局灶性的鐵離子干擾了周圍磁場(chǎng)引起了信號(hào)損失。
梯度回波T1WI正/反相位成像利用雙回波技術(shù)，能提高脂肪肝與正常肝臟的信號(hào)對(duì)比，明顯提高脂肪肝的檢出率。在同相位序列，水和脂質(zhì)中的質(zhì)子信號(hào)共同構(gòu)成組織的信號(hào)，即通常的T1WI影像；而反相位序列，組織的信號(hào)強(qiáng)度由水和脂肪的質(zhì)子信號(hào)相減產(chǎn)生。肝臟脂肪沉積時(shí)，在同相位像上信號(hào)增高，而在反相位像信號(hào)減低，兩者差異增大，正/反相位像對(duì)比觀察對(duì)脂肪肝的檢出比常規(guī)T1WI、T2WI敏感得多。MRI梯度回波T1WI正/反相位掃描方便快捷，且只需一次屏氣就能完成。
通過(guò)對(duì)比正/反相位像兩者信號(hào)強(qiáng)度差別程度進(jìn)行判斷，因此肉眼觀察要求信號(hào)差異必須達(dá)到一定程度，當(dāng)各級(jí)脂肪肝之間、脂肪肝與正常肝臟之間信號(hào)強(qiáng)度差別不大時(shí)即存在鑒別困難。定量測(cè)量正/反相位上的信號(hào)差異能提高診斷率，可用于中度和重度脂肪肝的診斷，但仍不能區(qū)分正常與輕度、輕度與中度肝脂肪變性。這提示MRI可以定性地診斷脂肪肝，但是對(duì)于脂肪變性的絕對(duì)定量及級(jí)別的精細(xì)區(qū)分尚有待進(jìn)一步研究。
4、1H-MRS氫質(zhì)子磁共振波譜
磁共振波譜MRS是一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)活體組織內(nèi)化學(xué)成分的技術(shù)。不同化合物中的同一種原子核或同一化合物中不同的分子基團(tuán)進(jìn)動(dòng)頻率不同，產(chǎn)生和釋放的共振頻率也不同。在MRS頻率軸上的不同位置形成不同波峰，構(gòu)成MR波譜圖像。目前臨床常用的波譜包括1H和31P譜，活體1H-MRS檢測(cè)，信號(hào)最強(qiáng)的是水和脂肪，因此可用于脂肪肝的診斷和定量分析。
肝臟1H波譜檢測(cè)肝內(nèi)脂肪含量，與肝脂肪變性的組織學(xué)分期高度一致。脂肪(三酰甘油)波譜由多種峰組成。在肝臟，主要的脂峰由-CH3 (0.9~1.1ppm)和-CH2 (1.3~1.0ppm)組成。總的脂峰含量包括了各種峰值的總和。正常肝臟內(nèi)總脂含量一般不超過(guò)5%，脂肪肝的病理變化主要以三酰甘油堆積為主，波峰顯示三酰甘油的-CH2-。在1H-MRS波譜1.25ppm位置波峰下面積隨病變程度加重而明顯增加，這一方面說(shuō)明脂肪肝發(fā)生的主要原因是三酰甘油的積聚增加，另一方面也表明測(cè)定該處脂肪峰面積可以反映脂肪變性程度。隨著脂肪肝級(jí)別的增加，脂峰相對(duì)于水峰的大小逐漸增加。1H-MRS無(wú)創(chuàng)無(wú)電離輻射，可用于病程不同階段的重復(fù)檢查，可以縱向觀察肝內(nèi)脂肪含量變化。研究表明，1H-MRS脂肪評(píng)分與組織學(xué)分級(jí)和肝內(nèi)脂肪含量均具有顯著相關(guān)性，1H-MRS能夠直接反映肝內(nèi)脂肪含量．從而對(duì)脂肪肝進(jìn)行定量診斷。
MRS所顯示的化學(xué)物質(zhì)的含量極其微小，為了能顯示這些化學(xué)物質(zhì)的含量差異。MRS成像需要MRI系統(tǒng)的磁場(chǎng)強(qiáng)度必須足夠大，磁場(chǎng)均勻度要高。因?yàn)榇艌?chǎng)強(qiáng)度越高，MR信號(hào)強(qiáng)度也高，不同化學(xué)物質(zhì)的進(jìn)動(dòng)頻率差別也越大，但由于1H-MRS獲得數(shù)據(jù)及處理數(shù)據(jù)比較復(fù)雜，而且一次掃描獲得的波譜數(shù)據(jù)并不代表肝臟整體情況。此外MRS操作人員操作方式、掃描參數(shù)、后處理軟件不能夠統(tǒng)一，因此1H-MRS對(duì)肝臟脂肪含量的定量還不能廣泛用于臨床，依舊是應(yīng)用于流行病學(xué)研究和縱向的臨床研究。
綜上所述，脂肪肝的定性診斷無(wú)論超聲、CT、MRI、MRS均可以做到，但是定量診斷迄今為止仍沒有較滿意的方法能夠在臨床工作中推廣應(yīng)用。CT與超聲在定性及等級(jí)定量上具有相似的診斷能力，但是由于CT的電離輻射危害性也使一部分檢查人群避而遠(yuǎn)之。因此，就目前而言超聲檢查依舊是臨床診斷脂肪肝的首選方法，僅是在需要鑒別診斷時(shí)需針對(duì)性地使用CT或MRI。
聯(lián)系客服
