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2021最新房顫指南：從診斷到管理，9步帶你讀完！（下）

2021.05.25

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

該指南內(nèi)容涵蓋了成人房顫的診斷和管理，為房顫患者最佳管理提供指導(dǎo)建議，涉及卒中和出血的評估和風(fēng)險管理。

2021年4月，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了房顫的診斷和管理指南，主要內(nèi)容涵蓋了成人房顫的診斷和管理，為房顫患者最佳管理提供指導(dǎo)建議，涉及卒中和出血的評估和風(fēng)險管理。

那么2021 NICE指南都有哪些更新呢？小編將從9個部分進行整理。

06 心室率控制和節(jié)律控制

06.1 心室率控制

1）對于不符合以下情況的房顫患者，應(yīng)將心室率控制作為一線治療策略：可逆原因?qū)е碌姆款?、房顫所致心衰、新發(fā)房顫、可消融的房撲，以及經(jīng)過臨床評估更適合節(jié)律控制。

2）對于大多數(shù)患者，可選擇β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑作為心室率控制的初始治療。

3）對于符合以下條件的非陣發(fā)性房顫患者，可選擇地高辛作為心室率控制的初始治療：不活動或很少活動、因合并疾病或者個人偏好不愿使用其他心室率控制藥物。

4）若單藥治療不能控制癥狀，且持續(xù)癥狀由心室率控制效果不佳引起，可考慮使用以下藥物中的任意兩種進行聯(lián)合治療：β受體阻滯劑、地爾硫卓、地高辛。

5）不建議胺碘酮用于心室率控制的長期治療。

06.2 抗心律失常藥物

1）對于心率控制后仍有癥狀或心率控制策略效果不佳的房顫患者，可考慮藥物節(jié)律控制或電復(fù)律。

2）對于已知的缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，不建議應(yīng)用氟卡尼、普羅帕酮等Ic類抗心律失常藥物。

3）如果需要長期藥物節(jié)律控制，若無禁忌癥應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑（除索他洛爾）作為一線治療。

4）如果β受體阻滯劑禁忌或治療無效，可根據(jù)合并疾病選擇其他合適的抗心律失常藥物。

5）對于房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后患者，可選擇決奈達(dá)隆作為節(jié)律控制的二線治療。

6）對于合并左室功能不全或心衰患者，應(yīng)考慮胺碘酮治療。

7）對于發(fā)作不頻繁且癥狀不明顯，或癥狀是由已知誘因（如酒精、咖啡因）誘發(fā)的，可以不考慮藥物治療或選擇Pill-in-the-pocket策略（即僅在發(fā)作時口服抗心律失常藥物）。

8）對于陣發(fā)性房顫患者，符合以下條件者可選擇pill-in-the-pocket策略：無左室功能不全、瓣膜性或缺血性心臟病，發(fā)作不頻繁，收縮壓大于100mmHg且靜息心率大于70次/分，能夠理解何時和如何應(yīng)用藥物。

06.3 電復(fù)律

1）對于房顫持續(xù)超過48小時的患者，應(yīng)選擇電復(fù)律而不是藥物復(fù)律。

2）在電復(fù)律前應(yīng)使用胺碘酮4周，并持續(xù)到轉(zhuǎn)復(fù)后1年。

06.4 左房消融術(shù)

1）如果藥物治療失敗、不適合或不耐受的癥狀性陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，可考慮射頻消融術(shù)，若射頻消融術(shù)不適合，可選擇冷凍球囊或激光球囊消融術(shù)。

2）對于合并癥狀性房顫患者，如果需要接受其他心胸外科手術(shù)，可同時考慮左房外科消融。

3）在左房消融術(shù)后，建議應(yīng)用抗心律失常藥物3個月來預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，在3個月后重新評估繼續(xù)抗心律失常藥物使用的必要性。

06.5 房室結(jié)消融+永久起搏器植入策略

1）對于懷疑快室率所致心功能不全的永久性房顫患者，可考慮房室結(jié)消融+永久起搏器植入策略。

2）當(dāng)考慮房室結(jié)消融+永久起搏器植入策略時，應(yīng)在起搏治療和進一步優(yōu)化藥物治療后重新評估癥狀和房室結(jié)消融的必要性。

3）對于陣發(fā)性房顫或者非永久性房顫所致心衰患者，左房導(dǎo)管消融術(shù)優(yōu)于房室結(jié)消融+永久起搏器植入策略。

07 急性房顫的管理

07.1 心室率控制和節(jié)律控制

1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者，應(yīng)緊急電復(fù)律。

2）血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，若持續(xù)時間小于48小時，可選擇心室率控制或節(jié)律控制；若持續(xù)時間大于48小時或不確定者，可考慮心室率控制。

3）對于急性房顫合并急性失代償性心衰患者，不適用鈣拮抗劑，而應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用β受體阻滯劑。

4）新發(fā)房顫患者考慮節(jié)律控制策略時，可根據(jù)臨床情況和設(shè)施選擇藥物復(fù)律或電復(fù)律。

5）新發(fā)房顫患者選擇藥物復(fù)律時，如果沒有結(jié)構(gòu)性或缺血性心臟病，可選擇氟卡尼或胺碘酮；如果合并結(jié)構(gòu)性心臟病，應(yīng)選擇胺碘酮。

6）對于房顫持續(xù)時間大于48小時或不確定的患者，應(yīng)抗凝治療至少3周后選擇延遲電復(fù)律，在此期間應(yīng)選擇心室率控制。

7）藥物復(fù)律時不建議給予鎂劑或鈣拮抗劑。

07.2 抗凝治療

1）新發(fā)房顫但未抗凝或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的患者，若無禁忌癥，可先給予肝素抗凝。

2）房顫持續(xù)時間小于48小時的患者，符合以下條件可啟動口服抗凝藥物：預(yù)計房顫持續(xù)時間超過48小時，存在房顫復(fù)發(fā)的高危因素（如既往轉(zhuǎn)復(fù)失敗、結(jié)構(gòu)性心臟病、長期持續(xù)性房顫或有復(fù)發(fā)病史），卒中風(fēng)險高。

3）新發(fā)房顫但持續(xù)時間不確定的患者，應(yīng)按照持續(xù)性房顫給予口服抗凝藥物。

08 術(shù)后房顫的預(yù)防和管理

1）對于心胸外科手術(shù)患者，預(yù)防術(shù)后房顫發(fā)作可選用胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等，不推薦地高辛。

2）對于心胸外科手術(shù)患者，如果術(shù)前已經(jīng)接受β受體阻滯劑治療，術(shù)后應(yīng)該繼續(xù)。

3）對于心胸外科手術(shù)患者，如果術(shù)前已經(jīng)接受他汀治療，術(shù)后應(yīng)該繼續(xù)，但是不推薦術(shù)后專門開始應(yīng)用他汀單純?yōu)榱祟A(yù)防房顫。

4）對于心胸外科手術(shù)后新發(fā)房顫患者，可選用心室率控制或節(jié)律控制策略。

5）對于心胸外科手術(shù)后新發(fā)房顫患者，如果選用節(jié)律控制，建議接受抗心律失常藥物治療一定周期（通常6周）后重新評估抗心律失常藥物應(yīng)用的必要性。

6）對于非心胸外科手術(shù)后房顫患者，按照其他原因所致的新發(fā)房顫來進行管理。

7）在術(shù)后房顫的預(yù)防和管理中，應(yīng)選擇合適的抗凝藥物和糾正可識別的病因。

09 停止抗凝治療

1）對房顫患者，不能因為房顫未檢測到而擅自停用抗凝治療。

2）是否停止抗凝主要基于CHA₂DS₂-VASc評分和ORBIT評分的再評估，并需要與患者充分溝通。