醫(yī)療損害責(zé)任是指患方向醫(yī)方主張侵權(quán)賠償引發(fā)的訴訟。侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛、醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛實(shí)屬于廣義范圍下的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛?；谝酝乃痉▽?shí)踐，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛涉及的類型一般包括侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛、醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛及狹義范圍下的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。不過，如存在診療過錯行為和缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的復(fù)合型侵權(quán)糾紛，一般以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛為立案案由以全面覆蓋所涉法律主體和關(guān)系。
對于律師而言，代理此類案件，是一個極大的挑戰(zhàn)，即便認(rèn)定律師精通法律，但是他可能對醫(yī)學(xué)專業(yè)一無所知，這對于律師代理此類案件造成很大障礙。當(dāng)然，萬變不離其宗，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛屬于侵權(quán)責(zé)任糾紛，我們還是從醫(yī)療責(zé)任的構(gòu)成要件說起這既是重點(diǎn)，亦是難點(diǎn)。
其一，醫(yī)療損害責(zé)任中多種原因?qū)е聯(lián)p害后果的抗辯認(rèn)定難（即存在多因一果，多因多果的情形）。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中患者損害后果的形成原因復(fù)雜多樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者的原發(fā)疾病、個人體質(zhì)及自身過錯等原因，共同導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生的情形較為普遍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員對其診療行為之外原因引起的損害部分，通常會提出不承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯事由，而此類抗辯事由是否成立需根據(jù)專業(yè)意見綜合具體案情予以認(rèn)定。
其二，醫(yī)療損害責(zé)任中過錯及因果關(guān)系的構(gòu)成認(rèn)定難。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員是否有過錯、該過錯與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系的認(rèn)定是該類案件的代理難點(diǎn)。一方面，對于未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、違反告知義務(wù)等過錯的認(rèn)定，缺乏統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，對于過錯與因果關(guān)系的構(gòu)成認(rèn)定通常需要借助醫(yī)療損害鑒定予以明晰。在無法進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定時，如何合理分配舉證責(zé)任，也是判斷是否構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的難點(diǎn)。
其三，醫(yī)療損害鑒定意見實(shí)質(zhì)審查難。醫(yī)療損害鑒定意見是對鑒定過程及其所依據(jù)專門知識的高度概括總結(jié)，相較于其他傳統(tǒng)證據(jù)專業(yè)知識門檻較高。同時，法官因?yàn)橄鄬θ狈︶t(yī)學(xué)專門知識，對鑒定意見的依賴性較強(qiáng)，以鑒代審的情形可以說在這一類案件中普遍存在。因此，醫(yī)療損害鑒定意見的特性使得法庭質(zhì)證難以深入透徹，對鑒定意見的實(shí)質(zhì)審查容易出現(xiàn)缺位。
在處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，鑒于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的特殊性，在司法實(shí)踐中，一般代理思路如下：首先，針對不同案件類型，確認(rèn)適用何種歸責(zé)原則；其次，分配舉證責(zé)任、借助鑒定程序，對構(gòu)成要件和抗辯事由進(jìn)行審查，判定是否構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任；最后，確定責(zé)任承擔(dān)的主體、方式及賠償范圍。
首先，審查醫(yī)療損害責(zé)任。1.歸責(zé)原則的適用?！睹穹ǖ洹返?218、1222、1223條確立了醫(yī)療損害責(zé)任以過錯責(zé)任為主，兼有過錯推定和無過錯責(zé)任的歸責(zé)體系。不同的醫(yī)療損害形態(tài)應(yīng)適用不同的歸責(zé)原則，只有法律明確規(guī)定的情形下方可適用過錯推定原則和無過錯責(zé)任原則。
2.構(gòu)成要件的認(rèn)定。醫(yī)療損害責(zé)任適用不同的歸責(zé)原則，其責(zé)任構(gòu)成要件也不相同。但是，即便不同，也僅是個別構(gòu)成要件的減損，而不會顛覆侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成四要件。（1）侵權(quán)行為。審查患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是否存在診療關(guān)系，綜合掛號單、交費(fèi)單、病歷、出院證明及其他能證明存在醫(yī)療行為的證據(jù)予以認(rèn)定。（2）損害后果。審查患者受到的人身傷害后果是一般傷害、殘疾還是死亡；審查患者受到的財產(chǎn)損失，如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等；審查患者是否存在精神損害。侵犯隱私權(quán)責(zé)任的損害后果有別于其他醫(yī)療損害責(zé)任，即存在隱私損害事實(shí)。
（3）過錯，包括故意與過失。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過錯，法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定。同時可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過錯主要包括未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、侵害患者知情同意權(quán)、侵犯患者隱私權(quán)、過度醫(yī)療、怠于行使緊急救治義務(wù)等。
在診療損害責(zé)任糾紛中，醫(yī)療過錯的核心即未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。涉及的具體情形有誤診、漏診、檢查化驗(yàn)不全面、手術(shù)措施不到位、用藥不規(guī)范等。診療義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括法定義務(wù)和合理注意義務(wù)。當(dāng)時醫(yī)療水平的判斷標(biāo)準(zhǔn)，要綜合考慮診療當(dāng)時當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。
《民法典》第1222條規(guī)定的三種情形，患者僅需提供證據(jù)證明相關(guān)事實(shí)的存在即可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯。法院在審查時應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，根據(jù)《醫(yī)療損害司法解釋》是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)非因客觀原因未在法院指定期限內(nèi)提交。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改的內(nèi)容是病歷的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，需區(qū)別于病歷書寫不規(guī)范、不及時的瑕疵病歷。形式瑕疵的病歷不構(gòu)成過錯推定。
在侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛中，只要醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)即可認(rèn)定存在過錯。法院應(yīng)具體審查醫(yī)務(wù)人員有無告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等。對于實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患方具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患方明確同意。另外，在侵犯隱私權(quán)責(zé)任糾紛中，過錯表現(xiàn)為泄露患者的隱私和個人信息或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料。
（4）因果關(guān)系。法院應(yīng)審查是否系醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成了患者的損害后果。在作為的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，如沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的診療行為，則患者不會發(fā)生損害后果。此種情形下，該診療行為是造成損害后果的必要條件。在不作為的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員積極履行了作為的義務(wù)，則患者不會發(fā)生損害后果。此種情形下，該不作為的行為是造成損害后果的必要條件。
3.抗辯事由的認(rèn)定。（1）審查是否存在醫(yī)療損害責(zé)任的特定免責(zé)事由?！睹穹ǖ洹返?224條即規(guī)定不承擔(dān)診療過失責(zé)任的情形。（2）審查是否存在法定的一般免責(zé)事由。存在第三人過錯或不可抗力等不可歸責(zé)于醫(yī)方的情形導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的，可以減輕或者免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。（3）審查是否存在多種原因?qū)е聯(lián)p害后果的抗辯事由。當(dāng)患者原發(fā)疾病、個人體質(zhì)與診療行為等共同原因?qū)е聯(lián)p害發(fā)生，法院需借助原因力規(guī)則進(jìn)行責(zé)任劃分。
其次，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的舉證責(zé)任分配?！夺t(yī)療損害司法解釋》第4、5、7條對三類重要的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的舉證責(zé)任作了明確規(guī)定。
第一.診療損害責(zé)任糾紛中的舉證責(zé)任分配?；颊咝杼峤坏结t(yī)療機(jī)構(gòu)就診及受到損害的證據(jù)，還需提供證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與患者損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)對免責(zé)或減責(zé)等抗辯事由承擔(dān)舉證責(zé)任。
第二，侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛中的舉證責(zé)任分配。一般情形下，上述責(zé)任認(rèn)定的四項構(gòu)成要件需由患者承擔(dān)舉證責(zé)任。侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛中的過錯認(rèn)定即判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù)，但因涉及專業(yè)判斷問題，且對患者而言屬于消極事實(shí)，同樣應(yīng)允許患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù)申請醫(yī)療損害鑒定并進(jìn)行舉證。
在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情形下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。除在緊急救治情況下醫(yī)方可以不取得患者或其近親屬的意見以外，其他情況均應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)盡到具體的說明義務(wù)并取得患者或其近親屬明確同意的舉證責(zé)任。
3.醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛中的舉證責(zé)任分配。在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛中，患者需舉證證明其使用醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入血液且受到損害，使用醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入血液與損害后果之間具有因果關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機(jī)構(gòu)應(yīng)就醫(yī)療產(chǎn)品不存在缺陷或輸入血液合格等抗辯事由承擔(dān)舉證責(zé)任。
再次，醫(yī)療損害鑒定與鑒定意見審查
1.醫(yī)療損害鑒定。醫(yī)療損害鑒定的根本目的在于借助專家的專門知識、技能和經(jīng)驗(yàn)，輔助法官對專門性事實(shí)問題作出判斷，以保證案件的公正裁判。
（1）鑒定程序的啟動。醫(yī)療損害鑒定的啟動方式以當(dāng)事人申請為主，法院依職權(quán)啟動為輔。鑒定人的選擇是以當(dāng)事人協(xié)商確定為主，法院指定為輔。啟動鑒定程序時，法院需向當(dāng)事人做好釋明工作，同時根據(jù)案件具體情況對鑒定專家作出必要審查，確保鑒定專家具備中立地位及相應(yīng)鑒定能力。
（2）鑒定材料的質(zhì)證。鑒定材料應(yīng)符合證據(jù)屬性，法院需依法對鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證。經(jīng)過質(zhì)證，當(dāng)事人對鑒定材料沒有異議的，或者法院認(rèn)為異議不成立的，法院應(yīng)將鑒定材料移交給鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。當(dāng)事人不能達(dá)成一致意見的，法院有權(quán)決定是否提交鑒定。異議不影響鑒定的，法院可以提交鑒定。異議對鑒定具有實(shí)質(zhì)性影響，如鑒定材料不足導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行或者難以取得符合法律規(guī)定的鑒定意見的，法院有權(quán)不提交鑒定。異議內(nèi)容需要專門技術(shù)確定是否成立的，法院應(yīng)告知當(dāng)事人先就異議問題進(jìn)行相應(yīng)的鑒定、評估或者檢測。如患者對鑒定材料的真實(shí)性、完整性提出異議，可以進(jìn)行筆跡鑒定或者電子病歷鑒定。
病歷資料是最主要、最重要的鑒定材料之一。當(dāng)事人對病歷資料提出異議的，法院應(yīng)首先審查是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，不符合要求的病歷構(gòu)成瑕疵病歷。在此基礎(chǔ)上，法院應(yīng)再審查病歷資料是存在錯別字、書寫不規(guī)范等形式上的瑕疵，還是內(nèi)容存在明顯矛盾或錯誤且不能做出合理解釋的情形，由此確定不同的法律后果。病歷資料造成鑒定無法客觀進(jìn)行的，則應(yīng)終止鑒定。
（3）醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容。根據(jù)《新醫(yī)療損害糾紛司法解釋》第11條之規(guī)定下列專門性問題可以作為申請醫(yī)療損害鑒定的事項：實(shí)施診療行為有無過錯；診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大?。会t(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說明義務(wù)、取得患者或者患者近親屬明確同意的義務(wù)；醫(yī)療產(chǎn)品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力的大小；患者損傷殘疾程度；患者的護(hù)理期、休息期、營養(yǎng)期；其他專門性問題。
（4）重新鑒定的條件。根據(jù)新修訂的《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第40條對重新鑒定的條件作出明確規(guī)定，對存在鑒定人不具備相應(yīng)資格的、鑒定程序嚴(yán)重違法的、鑒定意見明顯依據(jù)不足的、鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形等上述情形之一的應(yīng)啟動重新鑒定。有缺陷的鑒定結(jié)論可通過補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。
2.鑒定意見審查
（1）形式審查。鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見是法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的重要證據(jù)材料之一。通常經(jīng)法院審查符合證據(jù)真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性要求的，即可作為確定案件相關(guān)事實(shí)的依據(jù)。
（2）實(shí)質(zhì)審查。鑒定意見作為證據(jù)的一種，能否證明待證事實(shí)以及能多大程度證明待證事實(shí)，仍需經(jīng)過法院綜合其他在案證據(jù)后作出判斷，法院對鑒定意見不能不作審核直接作為定案依據(jù)。
最后，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的責(zé)任承擔(dān)
1.確定醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)的主體。《民法典》1218條明確規(guī)定醫(yī)療賠償責(zé)任的主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還包括個體醫(yī)師。需要注意的是，在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛中，《民法典》第1223條對于醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任與輸血責(zé)任有著明確的規(guī)定。
2.確定醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)方式。在多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的情形下，法院應(yīng)根據(jù)不同侵權(quán)行為認(rèn)定責(zé)任承擔(dān)方式：多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同實(shí)施侵權(quán)行為造成患者同一損害的，應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任；多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別實(shí)施侵權(quán)行為應(yīng)承擔(dān)按份責(zé)任，但侵權(quán)行為均足以造成全部損害的，應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任。
3.確定醫(yī)療損害責(zé)任的賠償范圍。（1）財產(chǎn)損害賠償?shù)姆秶?/strong>。財產(chǎn)損害賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支付的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成患者殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成患者死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。
（2）精神損害賠償?shù)囊罁?jù)。侵害他人人身權(quán)益造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，法院通常依據(jù)已采信鑒定意見確定的傷殘等級，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯擔(dān)責(zé)比例對精神損害賠償金額進(jìn)行認(rèn)定。
（3）懲罰性賠償?shù)倪m用。醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者明知醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷仍然生產(chǎn)、銷售，造成患者死亡或者健康嚴(yán)重?fù)p害的，被侵權(quán)人可以請求生產(chǎn)者、銷售者賠償損失及二倍以下懲罰性賠償。
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