參保人無需繳納額外費(fèi)用；報(bào)銷比例高達(dá)50%至60%
“大病保險(xiǎn)”可實(shí)現(xiàn)“二次報(bào)銷”
建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，是即將實(shí)施的《暫行辦法》中最大亮點(diǎn)。
根據(jù)規(guī)定，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員因特殊病種門診和住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷后，其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過2.5萬元的部分，以通過大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行“二次報(bào)銷”。
具體的支付比例為，個(gè)人負(fù)擔(dān)2.5萬元以上至5萬元（含）部分，大病醫(yī)保基金將為參保人支付費(fèi)用的50%；5萬元以上部分，大病醫(yī)?；饘⒅Ц?0%。
大病保險(xiǎn)制度建立后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用后，將可以再次享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷，進(jìn)一步減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
舉個(gè)例子來說，某參保人因?yàn)橐粓?chǎng)大病，產(chǎn)生了20萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。假設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以幫該參保人減輕12萬元的負(fù)擔(dān)，那么大病醫(yī)?？梢葬槍?duì)剩下的8萬元進(jìn)行“二次報(bào)銷”，這筆8萬元的費(fèi)用將被進(jìn)行分段計(jì)算。其中2.5萬元以內(nèi)部分，因未到起付線，不納入報(bào)銷范圍；2.5萬元至5萬元的部分按照50%的比例報(bào)銷，可報(bào)1.25萬元；5萬至8萬元的部分則按60%的比例進(jìn)行報(bào)銷，可報(bào)1.8萬元。
也就是說，該名參保人剩下的8萬元醫(yī)療費(fèi)，通過大病保險(xiǎn)，還可以報(bào)銷3.05萬元。
無需額外繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民可享受大病保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民要想享受大病保險(xiǎn)，需要辦理什么申請(qǐng)手續(xù)？
醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)處的工作人員表示，只要是原先已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，都可以享受大病保險(xiǎn)，不需要辦理任何手續(xù)。
根據(jù)規(guī)定，居民醫(yī)保基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金共同組成。政府將從原先的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，全市統(tǒng)一按照每人25元的標(biāo)準(zhǔn)，劃入大病保險(xiǎn)基金。
“參保人的大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用統(tǒng)一由大病保險(xiǎn)基金支付。參保人不需要額外繳納任何費(fèi)用?！?相關(guān)人員說，“當(dāng)參保人所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，社保系統(tǒng)就會(huì)在后臺(tái)與醫(yī)院進(jìn)行銜接，對(duì)參保人個(gè)人所需支付的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助?！?/p>
外地學(xué)子也可參保
《暫行辦法》中的另外一個(gè)亮點(diǎn)，就是外地學(xué)子也可以參加臺(tái)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
根據(jù)規(guī)定，非臺(tái)州市戶籍，但在參保地行政區(qū)域內(nèi)各類中小學(xué)、全日制普通高等學(xué)校就讀的學(xué)生（未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)），均可參保。
《臺(tái)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》修訂稿，7月20日由市政府第42次常務(wù)會(huì)議審議通過，8月1日正式實(shí)施。
修訂重點(diǎn)1
適度降低部分參保人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
一是退休人員不再繳納原重大疾病保險(xiǎn)每人每年66元；
二是大病保險(xiǎn)每人每年40元由統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)建立，所有參保人員不繳費(fèi)。
修訂重點(diǎn)2
綜合提高所有參保人員的待遇水平：
一是門診待遇：取消400元起付線；市內(nèi)一級(jí)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高10個(gè)點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高5個(gè)點(diǎn)，定點(diǎn)藥店及轉(zhuǎn)外基本保持原水平；提高封頂線，在職和退休人員分別從5000、7000提高到10000、12000。
二是住院待遇：市內(nèi)一級(jí)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高2-4個(gè)點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)基本保持原水平。
三是原重大疾病部分：原最高報(bào)銷90%，費(fèi)用越高，比例越低，現(xiàn)統(tǒng)一定為90%。
四是建立大病制度：住院及特殊病種門診個(gè)人自負(fù)1萬元以上部分，報(bào)銷60%。
五是鼓勵(lì)實(shí)施全科醫(yī)生簽約制度，參保人員與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生簽約，并通過全科醫(yī)生工作站轉(zhuǎn)診至參保地縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者，基金承擔(dān)比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。
門診新老待遇對(duì)照
住院新老待遇參考
重大疾病新老待遇參考
制度完善點(diǎn)：
1、中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上享受待遇需恢復(fù)繳費(fèi)時(shí)間要求縮短
現(xiàn)需恢復(fù)繳費(fèi)后3個(gè)月享受待遇，原需6個(gè)月
2、特殊病種繳費(fèi)時(shí)限要求取消
特殊病種取消原需連續(xù)繳費(fèi)滿一年以上才可享受的限制。
3、轉(zhuǎn)外就醫(yī)，省內(nèi)二級(jí)公立醫(yī)院或民辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可
原轉(zhuǎn)省內(nèi)二級(jí)限公立醫(yī)院，現(xiàn)放開省內(nèi)二級(jí)民辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)外，原不予報(bào)銷，現(xiàn)調(diào)整為自理10%。
4、異地安置人員，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍擴(kuò)大
原限選擇3家，現(xiàn)擴(kuò)大當(dāng)?shù)厮卸?jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再加3家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
基金收支
評(píng)估
1、基金收入減少0.13億元，為退休人員原重大疾病每人每月5.5元不再征收。
2、基金支出增加合計(jì)2.25億元
一是按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)建立大病保險(xiǎn)基金，約5440萬元。
二是門診起付線取消、報(bào)銷比例提高、封頂線提高三因素增加約16000萬元。
三是住院報(bào)銷比例調(diào)整增加約800萬元。
四是重大疾病比例調(diào)整增加約300萬元。
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