我感到很尷尬。
在我fellowship的第一年，主要是照顧白血病和淋巴瘤患者，根據(jù)肝和腎功能不全調(diào)整化療藥物劑量我相對比較老練。我感到很驕傲能夠在沒有藥劑師坐在旁邊的情況下完成化療方案。在我fellowship第一年結(jié)束時，對我來說，能夠很容易安排化療藥物治療順序，并自行調(diào)整用藥（例如，額外的液體、額外的止吐藥、根據(jù)腎臟功能降低劑量等）。
Fellow第二年，藥劑師打電話給我，詢問我為一位小細胞肺癌患者制定依托泊苷治療方案，這讓我感到很尷尬。
“你確定要給他全劑量嗎？”藥劑師提出疑問，”他的肌酐清除率有點低……”
我忘記了一些關(guān)于化療的事情。
當然，我應該減少他的依托泊苷的劑量。如果不加以檢查，我的失誤可能會增加副作用的風險：細胞減少，惡心/嘔吐，或更糟。
很快地確定了劑量后，我意識到，回顧哪些化療是通過肝臟和腎臟清除的，并不像我第一年學習時那樣容易。在過去的幾周里，我需要查閱一些我已經(jīng)有一段時間沒有使用過的化療方案的給藥時間表。當與患者討論某些化療時，很難記住副作用特征。
總之，我忘記了一些關(guān)于化療的事情。當治療癌癥時，免疫療法和其他新的藥物正在成為一種日益增長的，有時是主要的治療方案，也許原因是我沒有經(jīng)常使用化療。
在肺癌、黑色素瘤、前列腺癌和腎細胞癌等癌癥中，化療在某些情況下成為一種例外，而非一種常態(tài)。2018年發(fā)表的一項真實世界研究表明，在FDA批準各種轉(zhuǎn)移性實體瘤免疫治療后4個月內(nèi)，超過60%適合患者接受了免疫治療。我們小組最近在ASCO泌尿生殖腫瘤研討會上提交的數(shù)據(jù)顯示到2018年初，新診斷的晚期尿路上皮癌患者中，大約一半的患者接受了免疫治療。
即使是在一年的fellowship中，免疫治療使用的速度也是驚人的。正如我在黑色素瘤診所學到的，基于CTLA-4和PD-L1治療方案對疾病的神奇療效，意味著我們甚至不應將化療作為初始治療。
這種轉(zhuǎn)變需要理解大量新的副作用。事實上，免疫療法和化療相關(guān)的不良事件譜是完全不同的。這通常意味著要從醫(yī)學院免疫學課程中去挖掘知識，而10年前，許多腫瘤學家就不必知道這些知識。許多免疫治療的副作用是很微妙的，例如頭痛信號性垂體炎，或新的疲勞信號性腎上腺皮質(zhì)功能障礙。在免疫治療時代，這些副作用可能會在隨患者化療而消失，因此需要更為重視。
雖然花費了大量的時間，但我已經(jīng)變得更容易識別和管理檢查點抑制劑的內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌作用。免疫療法的出現(xiàn)需要在神經(jīng)學、皮膚學、風濕病學和內(nèi)分泌學等領域的專業(yè)知識。
然而，在大多數(shù)情況下，免疫治療比化療耐受性好得多，嚴重不良反應的發(fā)生率是真實的，但與細胞毒性化療相比相對較少。對于非血液療法也有類似的類比，比如前列腺癌中的新型激素制劑。當然，許多腫瘤學家和病人希望在有其他選擇時不惜一切代價避免化療，我知道我經(jīng)常這樣。
但這種熟悉可能帶來負面影響。
在我學習的早些時候，和主治醫(yī)生在醫(yī)院里遇到了一位患轉(zhuǎn)移性前列腺癌的老人。幾年前他做過前列腺切除術(shù)，但在過去的一年里他的前列腺特異性抗原(PSA)迅速升高。住院前的檢查顯示他的腰椎有兩處骨轉(zhuǎn)移，其中一處導致他隱隱作痛。但最令人擔憂的可能是一個3厘米的肝臟病變，雖然沒有活檢，但很可能是轉(zhuǎn)移性前列腺癌。他住院是因為他的背痛惡化。
化療仍然發(fā)揮著重要作用，即使是在免疫療法革命的疾病中。
我們從未發(fā)現(xiàn)他為什么沒有早點接受化療。但是，現(xiàn)在我主要在泌尿生殖或肺癌診所輪班，我經(jīng)?？吹轿艺J為很難忍受化療的病人，即使他們沒有嚴格的化療禁忌癥。有時我們會合理地給予毒性較小的治療，即使不嚴格在臨床指導方針之內(nèi)。
這是賓夕法尼亞大學我們小組的一個研究重點。在前面提到的研究中，我們發(fā)現(xiàn)免疫治療的使用非常普遍，即使是在符合順鉑治療標準的患者人群中。相關(guān)研究表明，過去幾周免疫療法在晚期膀胱癌中的應用比例非常高，可能是因為副作用較少。
簡言之，免疫療法和許多其他低毒的新療法，已經(jīng)成為許多實體腫瘤的福音。但我們需要認識到，在沒有明確證據(jù)的情況下，我們使用這種療法的情況，化療可能是更好的選擇。
最近膀胱癌出現(xiàn)了這種情況：2018年5月，F(xiàn)DA發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，與一線化療相比，許多采用一線免疫療法的患者的生存率較差，這導致FDA首次在腫瘤檢查點抑制劑上貼上限定標簽，這一點提醒人們，化療仍然具有重大意義。甚至在免疫療法革命的疾病中也能發(fā)揮作用。
誠然，許多關(guān)于肺癌、前列腺癌和腎癌等疾病的試驗表明，新療法優(yōu)于傳統(tǒng)化療。雖然在這些疾病中放棄化療是很有誘惑力的，但通常是由于患者的偏好，當我們在證據(jù)范圍之外使用免疫療法時，向患者描述是很重要的。一個很好的例子是一個PD-L1低表達的非小細胞肺癌患者：我經(jīng)常試圖向患者解釋為什么在這種情況下他們需要化療。在證明免疫療法的合理性時，我很少遇到這種情況。
許多受訓者都是從類似的經(jīng)驗領域開始的。
也許免疫革命最令人擔憂的影響之一是今天的受訓者可能越來越不習慣傳統(tǒng)化療的Dosing、給藥方法和副作用。
當化療不起作用時沒關(guān)系，但當我們因為不太習慣使用而回避化療時，是不好的。
誠然，有許多疾病，如血液惡性腫瘤，化療可能總是在治療中起著核心作用。事實上，我從在血液腫瘤輪轉(zhuǎn)中了解到了大部分關(guān)于化療副作用的知識。知道我們在白血病和淋巴瘤中使用的治療方案有幾十年的證據(jù)，我們感到有些安心。另外，我的師長前輩們對化療非常滿意，因為它們通常和他們在曾經(jīng)學習中使用的一樣。
正如一位導師告訴我的，通過免疫療法和其他新療法，許多醫(yī)學生開始在一個類似的體驗領域中展開。這通常對我的學習很有幫助，但也深有顧慮。
在這種情況下，我有時會想，如果我們采用化療會發(fā)生什么？希望，在未來，我們使用新的療法，因為它們是最好的藥物，而不是因為我們希望避免化療。
‘Immuno-Revolution’ Has Oncologists 'Forgetting About Chemo' - Medscape -Apr 10, 2019
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