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急性心衰處理流程

急性心衰藥物治療

· 增加心肌收縮力，增加心肌收縮強(qiáng)度和頻率的藥物

· 按照作用于興奮-收縮耦聯(lián)的機(jī)制劃分

Ⅰ類：增加細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度

Ⅱ類：影響離子泵和離子通道

Ⅲ類：增加收縮蛋白對鈣離子的敏感性，或增加鈣離子的釋放

Ⅳ類：通過以上多種機(jī)制作用 

• Ⅰ類：?-受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑

• 機(jī)理：增加細(xì)胞內(nèi)cAMP→激活PKA→調(diào)節(jié)蛋白磷酸化→增加Ca2 的攝取和利用→增加心肌收縮力

1. 不同?-受體激動(dòng)劑對α、?受體的選擇性不同，而且有不同的劑量依賴性藥理學(xué)反應(yīng) 

2.  衰竭心臟對?-受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑的反應(yīng)，都要弱于正常的心臟

心臟作用：抑制心肌細(xì)胞膜的Na -K -ATP酶

• 正性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)

神經(jīng)內(nèi)分泌作用：

• 抑制神經(jīng)系統(tǒng)的Na -K -ATP酶，交感活性降低·抑制腎臟的Na -K -ATP酶，腎素分泌下降

傳統(tǒng)正性肌力藥物存在缺陷

FIRST研究：持續(xù)應(yīng)用多巴酚丁胺增加死亡危險(xiǎn)

• Continuousintravenous dobutamine is associated with an increased riskof death in patients with advanced heart failure: insights from the Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST).

• FIRST研究結(jié)果：在重癥心衰患者持續(xù)靜脈應(yīng)用多巴酚丁胺增加死亡危險(xiǎn)

OPTIME-CHF:米力農(nóng)增加不良反應(yīng)和死亡率

心肌收縮機(jī)制

Ca2 與TN-C結(jié)合時(shí)，TN-I的活性被抑制，原肌凝蛋白構(gòu)型改變，開放肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白的活性部位而發(fā)生收縮

左西孟旦的Ca2 增敏作用

左西孟旦的綜合藥理作用

左西孟旦VS傳統(tǒng)正性肌力藥物

• 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度

• 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加

• 不易導(dǎo)致惡性心律失常

• 不影響心室舒張功能

• 不增加患者遠(yuǎn)期死亡率

2014中國心衰指南推薦

左西孟旦的臨床研究

左西孟旦在歐美國家應(yīng)用近十六年，能改善急性失代償性心衰癥狀及血流動(dòng)力學(xué)，不增加死亡率，作為第一個(gè)被指南推薦的鈣增敏劑，將成為心衰藥物治療中的一個(gè)重要選擇。

左西孟旦國內(nèi)Ⅱ期臨床試驗(yàn)

2016ESC心衰指南推薦

左西孟旦可以與升壓藥聯(lián)用治療心源性休克。對于AMI并發(fā)心源性休克的患者，在多巴酚丁胺和去甲腎上腺素基礎(chǔ)上使用左西孟旦，能改善血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)不引發(fā)低血壓。

強(qiáng)心：多巴胺(DA)、多巴酚丁胺(DB)、腎上腺素、米力農(nóng)、左西孟旦、利尿、新活素。

DB

作用部位

• 強(qiáng)烈地選擇性激動(dòng)β1受體，對β1受體的作用強(qiáng)于多巴胺

• 對β2和α1受體的作用較弱

• 不激動(dòng)多巴胺受體

主要特點(diǎn)

• 增加心肌收縮力作用較強(qiáng)

• 增加心率作用較弱

• 很少引起心律失常

注意事項(xiàng)

• 連續(xù)輸注72小時(shí)可致β1受體下調(diào)，療效降低

“打馬”階段

◆ 利

• 增強(qiáng)心肌收縮力，維持生理狀態(tài)機(jī)體的最低需求

◆ 弊

• 增加心臟氧耗

• 被迫而為之

◆ 最終目的是通過“打馬”過檻，有好處也需付出代價(jià)

左西孟旦

• Levosimendan–Clinical data has confirmed 

• Improved  haemodynamics . 

• Contrary to other inotropes, O2 consumption is not increased 

• Symptoms of acute HF have been shown to be diminished–Rat model

• Decrease  infarctsize and improve recovery of cardiac function following global ischaemia.

• Improves  survivalrate with healed myocardial infarction. 

• Levosimendan has an active metabolite–OR-1896,which ensures sustained efficacy for at least 7 days . 

• Incontrast to dobutamine–Effectsare not attenuated by concomitant administration of β-blockers. 

速尿的副作用

• 電解質(zhì)紊亂

• 高尿酸高血糖

• 惡心嘔吐，甚至消化道出血

• 耳毒性：耳鳴、聽力減退及暫時(shí)性耳聾；劑量依賴性；發(fā)生機(jī)制可能與藥物引起的內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變有關(guān)–大劑量靜注過快時(shí)；可出現(xiàn)聽力減退或暫時(shí)性耳聾

• 利尿劑的使用劑量與死亡率增加有關(guān)，但與心衰液體潴留風(fēng)險(xiǎn)相比，利大于弊

托伐普坦

• 速尿：排鈉利尿劑

• 托伐普坦：管加壓素受體拮抗劑，排水利尿劑。心衰患者體內(nèi)血管加壓素水平升高，且隨著疾病進(jìn)展而增高

人體體液分布

新活素的生物學(xué)效應(yīng)

治療后胸片